胃節(jié)段切除術(shù)治療早期胃癌的安全性和有效性

竇紅梅，王 妍，劉瑞紅，繆月琴，劉貴遠(yuǎn)，尤小蘭

(泰州市人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 泰州 225300)

早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的概念是日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)于1962年首次提出，主要指僅限于黏膜層或黏膜下層的癌組織，早期無(wú)明顯癥狀或僅有腹部不適感[1]。早期胃癌經(jīng)過(guò)規(guī)范化的手術(shù)治療后，一般具有較好的預(yù)后，5年生存率在90%以上[2-3]。在保證腫瘤根治的同時(shí)最大程度地保留胃的解剖和生理功能，對(duì)提高患者術(shù)后生活質(zhì)量具有非常重要的意義，由此，功能保留性胃切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。其中，胃節(jié)段切除術(shù)是一種保留賁門(mén)、幽門(mén)的胃全周性切除手術(shù)方法，不僅適當(dāng)縮小了胃的切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍，而且還可減輕術(shù)后食管反流癥狀，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[4-6]。由于胃節(jié)段切除術(shù)切除范圍的局限性，目前日本第5版《胃癌治療指南》僅將胃節(jié)段切除術(shù)列為研究性的術(shù)式[3]，其安全性和有效性尚需進(jìn)一步證實(shí)。因此，本研究通過(guò)對(duì)比行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)與胃節(jié)段切除術(shù)患者的圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后生活質(zhì)量及隨訪情況，旨在探討胃節(jié)段切除術(shù)治療早期胃癌的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2018年1月至2019年12月我院收治的68例早期胃癌患者進(jìn)行前瞻性研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組34例。對(duì)照組患者行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，研究組患者行胃節(jié)段切除術(shù)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018-07-0635-08)，患者及家屬均知情并簽署同意書(shū)。2組患者年齡、性別、BMI、病灶大小、病灶形態(tài)、浸潤(rùn)深度、分化程度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡檢查及組織病理學(xué)確診為胃中部cT1N0早期胃癌；②腫瘤上緣距賁門(mén)≥4 cm；③腫瘤直徑為1～2 cm的隆起型或混合型黏膜內(nèi)癌；④腫瘤僅侵及黏膜下層，未侵及肌層；⑤無(wú)嚴(yán)重腹腔粘連及腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹膜轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②有凝血功能障礙；③有嚴(yán)重的心、肝、腎及肺功能障礙，無(wú)法耐受手術(shù)及麻醉；④術(shù)前接受過(guò)放化療或服用過(guò)抗腫瘤藥物；⑤合并其他部位惡性腫瘤。

表1 患者臨床資料

1.2 方法

研究組患者行腹腔鏡下胃節(jié)段切除術(shù)，并采用D1或D1+淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃?；颊呗樽砗笕⊙雠P位，腹腔鏡下采用5孔法進(jìn)行手術(shù)。首先探查腹腔內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移腫瘤，經(jīng)胃鏡對(duì)病灶定位；然后將胃結(jié)腸韌帶緊貼結(jié)腸剪斷，切除大網(wǎng)膜，游離胃大彎，并剔除No.4sb、No.4d、部分No.6淋巴結(jié)和胰腺被膜；提起胃體，從胰腺被膜開(kāi)始沿頭側(cè)方向進(jìn)行解剖，并剔除No.7和No.8淋巴結(jié)；將胃左血管主干切斷，剔除No.9和No.11p淋巴結(jié)；從胰腺被膜開(kāi)始沿胰體尾方向進(jìn)行解剖，以顯露脾血管在脾門(mén)區(qū)域的3個(gè)分支，并將其表面淋巴脂肪組織剔除；剪開(kāi)肝胃韌帶，并從賁門(mén)右向小彎側(cè)開(kāi)始剔除No.1、No.3及部分No.5淋巴結(jié)，不保留迷走神經(jīng)；最后在病灶標(biāo)記近遠(yuǎn)端各5 cm處使用切割閉合器切斷胃體，采用雜交法吻合，完成消化道重建。

對(duì)照組患者行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，即按照日本第5版《胃癌治療指南》[3]行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，并對(duì)相關(guān)區(qū)域的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，術(shù)中切除迷走神經(jīng)前干、后干以及各分支。

2組患者圍術(shù)期管理均在ERAS理念指導(dǎo)下進(jìn)行，即參照《加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)暨路徑管理指南(2018)》[7]中胃手術(shù)部分進(jìn)行管理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。采用放射免疫法測(cè)定2組患者術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d血漿胃動(dòng)素(motilin，MOT)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)、生長(zhǎng)抑素(somatostatin，SS)等胃腸激素水平。記錄比較2組患者切口感染、吻合口瘺、胃排空障礙、傾倒綜合征、食管反流等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用漢化SF-36量表[8]評(píng)價(jià)患者術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量，對(duì)患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會(huì)功能和情感職能6個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，各維度滿分均為100分，得分越高，表示患者術(shù)后健康狀況越好。隨訪時(shí)間為1年，于術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行隨訪，隨后每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，觀察2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 胃腸激素水平

時(shí)間與方法在MOT、VIP、SS水平上不存在交互作用(P>0.05)，時(shí)間與方法在MOT、VIP、SS水平上主效應(yīng)顯著(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患者胃腸激素水平比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

術(shù)后1例切口感染患者經(jīng)換藥和抗感染治療后，癥狀消失；3例術(shù)后吻合口瘺患者經(jīng)過(guò)保守治療后均痊愈；3例胃排空障礙患者經(jīng)禁食水、持續(xù)胃腸減壓、維持水及電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療后，癥狀得到緩解；2例傾倒綜合征患者經(jīng)一段時(shí)期的胃腸道適應(yīng)和飲食調(diào)節(jié)后，癥狀消失；4例食管反流患者經(jīng)抗酸藥物治療后癥狀得到緩解。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n=34,例(%)]

2.4 術(shù)后生活質(zhì)量及隨訪情況

研究組患者術(shù)后3個(gè)月的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會(huì)功能及情感職能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。所有患者均完成隨訪，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

表5 患者術(shù)后生活質(zhì)量分)

3 討論

胃癌是消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病，在我國(guó)常見(jiàn)癌癥中，胃癌的發(fā)病率居第2位，病死率居第3位，而80%的早期胃癌患者無(wú)明顯癥狀[9]。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟以及人們健康意識(shí)的提高，早期胃癌的檢出率逐年提高。功能保留性胃切除術(shù)是在確保腫瘤完整切除和根治性淋巴結(jié)清掃的前提下，減少胃切除范圍，同時(shí)保留賁門(mén)或幽門(mén)功能，以改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，目前已成為治療早期胃癌的主要研究方向[10-12]。其中胃節(jié)段切除術(shù)又被視為最終的功能保留性胃切除術(shù)，可最大限度地保留幽門(mén)、賁門(mén)和胃的大部分正常解剖結(jié)構(gòu)[13]。

手術(shù)的安全性主要體現(xiàn)在術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、病死率等方面。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，說(shuō)明胃節(jié)段切除術(shù)可有效促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)并縮短住院時(shí)間，不僅滿足了患者術(shù)后快速康復(fù)及盡早出院的需求，節(jié)省了醫(yī)療資源，也在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。分析其原因?yàn)槲腹?jié)段切除術(shù)最大限度地保留了患者的胃腸功能，有助于恢復(fù)胃腸功能，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，從而使患者盡早排氣、盡早進(jìn)食，加快術(shù)后康復(fù)。胃腸激素水平是反應(yīng)胃腸功能的重要指標(biāo)，其綜合平衡可以保證正常的胃排空和胃腸運(yùn)動(dòng)。MOT的主要功能是誘導(dǎo)消化間期移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)；VIP是最主要的抑制性胃腸肽，對(duì)消化道平滑肌具有松弛作用，也可以抑制性調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)；SS主要是抑制胃酸的分泌，與胃排空延遲密切相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，時(shí)間與方法在MOT、VIP、SS水平上不存在交互作用，時(shí)間與方法在MOT、VIP、SS水平上主效應(yīng)顯著，表明胃節(jié)段切除術(shù)可有效改善患者胃腸激素的分泌，有助于胃腸功能的恢復(fù)。胃節(jié)段切除術(shù)保留了更多的胃腸功能，因此有利于胃腸激素的分泌和調(diào)節(jié)。

本研究中術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、吻合口瘺、胃排空障礙、傾倒綜合征及食管反流，研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低，表明胃節(jié)段切除術(shù)可有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。其原因可能為：①胃節(jié)段性切除保留了幽門(mén)，且在對(duì)幽門(mén)上下淋巴結(jié)進(jìn)行清掃時(shí)，最大限度地保留了胃網(wǎng)膜右血管主干及胃右動(dòng)脈的完整性，從而保障了遠(yuǎn)近端殘余胃的血供，防止了胃排空障礙的發(fā)生；②胃節(jié)段切除術(shù)在保留幽門(mén)的同時(shí)也保留了賁門(mén)，在一定程度上保障了小腸的正常消化和吸收，避免了食物進(jìn)入十二指腸引起傾倒綜合征和食管反流的發(fā)生。此外，術(shù)后吻合口瘺與吻合技術(shù)、手術(shù)操作密切相關(guān)，雜交吻合是手工吻合與機(jī)械吻合相結(jié)合，可達(dá)到端—端吻合，縫合時(shí)應(yīng)避免胃腸壁過(guò)多翻入吻合口。雜交吻合手術(shù)成本相對(duì)較低，但對(duì)術(shù)者的要求較高，故建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的微創(chuàng)外科醫(yī)師開(kāi)展。有文獻(xiàn)報(bào)道，胃節(jié)段切除術(shù)中不保留迷走神經(jīng)的患者，術(shù)后均存在不同程度胃排空障礙[15-16]。而本研究中研究組未出現(xiàn)胃排空障礙，考慮可能與手術(shù)操作有關(guān)，胃節(jié)段切除術(shù)手術(shù)操作更為精細(xì)，術(shù)中需謹(jǐn)慎操作，減少術(shù)中出血和不必要的創(chuàng)傷，保留殘胃的血供；同時(shí)，胃節(jié)段切除術(shù)完整保留了患者的幽門(mén)、賁門(mén)等正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，縮小了切除面積，從而更有助于保障正常的胃排空過(guò)程，維持食物在胃內(nèi)的貯存。

由于胃部分切除術(shù)后胃容量變小，易出現(xiàn)飽脹感，使得患者攝入量不足，從而引起缺鐵性貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[17]。本研究中，研究組患者術(shù)后3個(gè)月SF-36各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，表明胃節(jié)段切除術(shù)可有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。其原因?yàn)槲腹?jié)段切除術(shù)最大限度地保持了胃的完整性，進(jìn)而有效提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究2組患者隨訪期間均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況，表明胃節(jié)段切除術(shù)有利于改善患者預(yù)后。但鑒于本研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短，尚需長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究明確其遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，胃節(jié)段切除術(shù)治療早期胃癌安全、有效，不僅能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)快速康復(fù)，還可改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量，取得滿意的預(yù)后效果。但胃節(jié)段切除術(shù)仍需在臨床實(shí)踐中不斷深入探索和改進(jìn)，相信隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步和發(fā)展，可使其得到更廣泛地認(rèn)可和應(yīng)用。