竇紅梅,王 妍,劉瑞紅,繆月琴,劉貴遠,尤小蘭
(泰州市人民醫(yī)院手術(shù)室,江蘇 泰州 225300)
早期胃癌(early gastric cancer,EGC)的概念是日本內(nèi)鏡學會于1962年首次提出,主要指僅限于黏膜層或黏膜下層的癌組織,早期無明顯癥狀或僅有腹部不適感[1]。早期胃癌經(jīng)過規(guī)范化的手術(shù)治療后,一般具有較好的預后,5年生存率在90%以上[2-3]。在保證腫瘤根治的同時最大程度地保留胃的解剖和生理功能,對提高患者術(shù)后生活質(zhì)量具有非常重要的意義,由此,功能保留性胃切除術(shù)應運而生。其中,胃節(jié)段切除術(shù)是一種保留賁門、幽門的胃全周性切除手術(shù)方法,不僅適當縮小了胃的切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍,而且還可減輕術(shù)后食管反流癥狀,進而提高患者的生活質(zhì)量[4-6]。由于胃節(jié)段切除術(shù)切除范圍的局限性,目前日本第5版《胃癌治療指南》僅將胃節(jié)段切除術(shù)列為研究性的術(shù)式[3],其安全性和有效性尚需進一步證實。因此,本研究通過對比行遠端胃切除術(shù)與胃節(jié)段切除術(shù)患者的圍術(shù)期指標、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后生活質(zhì)量及隨訪情況,旨在探討胃節(jié)段切除術(shù)治療早期胃癌的安全性和有效性。
納入2018年1月至2019年12月我院收治的68例早期胃癌患者進行前瞻性研究,采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組,每組34例。對照組患者行遠端胃切除術(shù),研究組患者行胃節(jié)段切除術(shù)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準(2018-07-0635-08),患者及家屬均知情并簽署同意書。2組患者年齡、性別、BMI、病灶大小、病灶形態(tài)、浸潤深度、分化程度相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。納入標準:①經(jīng)胃鏡檢查及組織病理學確診為胃中部cT1N0早期胃癌;②腫瘤上緣距賁門≥4 cm;③腫瘤直徑為1~2 cm的隆起型或混合型黏膜內(nèi)癌;④腫瘤僅侵及黏膜下層,未侵及肌層;⑤無嚴重腹腔粘連及腹部手術(shù)史。排除標準:①有腹膜轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移;②有凝血功能障礙;③有嚴重的心、肝、腎及肺功能障礙,無法耐受手術(shù)及麻醉;④術(shù)前接受過放化療或服用過抗腫瘤藥物;⑤合并其他部位惡性腫瘤。
表1 患者臨床資料
研究組患者行腹腔鏡下胃節(jié)段切除術(shù),并采用D1或D1+淋巴結(jié)清掃術(shù)進行淋巴結(jié)清掃。患者麻醉后取仰臥位,腹腔鏡下采用5孔法進行手術(shù)。首先探查腹腔內(nèi)有無轉(zhuǎn)移腫瘤,經(jīng)胃鏡對病灶定位;然后將胃結(jié)腸韌帶緊貼結(jié)腸剪斷,切除大網(wǎng)膜,游離胃大彎,并剔除No.4sb、No.4d、部分No.6淋巴結(jié)和胰腺被膜;提起胃體,從胰腺被膜開始沿頭側(cè)方向進行解剖,并剔除No.7和No.8淋巴結(jié);將胃左血管主干切斷,剔除No.9和No.11p淋巴結(jié);從胰腺被膜開始沿胰體尾方向進行解剖,以顯露脾血管在脾門區(qū)域的3個分支,并將其表面淋巴脂肪組織剔除;剪開肝胃韌帶,并從賁門右向小彎側(cè)開始剔除No.1、No.3及部分No.5淋巴結(jié),不保留迷走神經(jīng);最后在病灶標記近遠端各5 cm處使用切割閉合器切斷胃體,采用雜交法吻合,完成消化道重建。
對照組患者行腹腔鏡下遠端胃切除術(shù),即按照日本第5版《胃癌治療指南》[3]行遠端胃切除術(shù),并對相關(guān)區(qū)域的淋巴結(jié)進行清掃,術(shù)中切除迷走神經(jīng)前干、后干以及各分支。
2組患者圍術(shù)期管理均在ERAS理念指導下進行,即參照《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018)》[7]中胃手術(shù)部分進行管理。
記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腸鳴音恢復時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間、術(shù)后住院時間等圍術(shù)期指標。采用放射免疫法測定2組患者術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d血漿胃動素(motilin,MOT)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)、生長抑素(somatostatin,SS)等胃腸激素水平。記錄比較2組患者切口感染、吻合口瘺、胃排空障礙、傾倒綜合征、食管反流等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用漢化SF-36量表[8]評價患者術(shù)后3個月生活質(zhì)量,對患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會功能和情感職能6個維度進行評價,各維度滿分均為100分,得分越高,表示患者術(shù)后健康狀況越好。隨訪時間為1年,于術(shù)后1個月開始進行隨訪,隨后每3個月進行1次隨訪,觀察2組患者術(shù)后復發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。
2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);研究組患者腸鳴音恢復時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間及術(shù)后住院時間較對照組均縮短,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 患者圍術(shù)期指標比較
時間與方法在MOT、VIP、SS水平上不存在交互作用(P>0.05),時間與方法在MOT、VIP、SS水平上主效應顯著(P<0.05),見表3。
表3 患者胃腸激素水平比較
術(shù)后1例切口感染患者經(jīng)換藥和抗感染治療后,癥狀消失;3例術(shù)后吻合口瘺患者經(jīng)過保守治療后均痊愈;3例胃排空障礙患者經(jīng)禁食水、持續(xù)胃腸減壓、維持水及電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等保守治療后,癥狀得到緩解;2例傾倒綜合征患者經(jīng)一段時期的胃腸道適應和飲食調(diào)節(jié)后,癥狀消失;4例食管反流患者經(jīng)抗酸藥物治療后癥狀得到緩解。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。
表4 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n=34,例(%)]
研究組患者術(shù)后3個月的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會功能及情感職能評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。所有患者均完成隨訪,未出現(xiàn)復發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。
表5 患者術(shù)后生活質(zhì)量分)
胃癌是消化內(nèi)科常見疾病,在我國常見癌癥中,胃癌的發(fā)病率居第2位,病死率居第3位,而80%的早期胃癌患者無明顯癥狀[9]。近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟以及人們健康意識的提高,早期胃癌的檢出率逐年提高。功能保留性胃切除術(shù)是在確保腫瘤完整切除和根治性淋巴結(jié)清掃的前提下,減少胃切除范圍,同時保留賁門或幽門功能,以改善患者術(shù)后生活質(zhì)量,目前已成為治療早期胃癌的主要研究方向[10-12]。其中胃節(jié)段切除術(shù)又被視為最終的功能保留性胃切除術(shù),可最大限度地保留幽門、賁門和胃的大部分正常解剖結(jié)構(gòu)[13]。
手術(shù)的安全性主要體現(xiàn)在術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、病死率等方面。本研究發(fā)現(xiàn),研究組患者腸鳴音恢復時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間及術(shù)后住院時間均顯著短于對照組,說明胃節(jié)段切除術(shù)可有效促進患者術(shù)后早日康復并縮短住院時間,不僅滿足了患者術(shù)后快速康復及盡早出院的需求,節(jié)省了醫(yī)療資源,也在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟負擔。分析其原因為胃節(jié)段切除術(shù)最大限度地保留了患者的胃腸功能,有助于恢復胃腸功能,促進胃腸蠕動,從而使患者盡早排氣、盡早進食,加快術(shù)后康復。胃腸激素水平是反應胃腸功能的重要指標,其綜合平衡可以保證正常的胃排空和胃腸運動。MOT的主要功能是誘導消化間期移行性運動復合波,促進胃腸運動;VIP是最主要的抑制性胃腸肽,對消化道平滑肌具有松弛作用,也可以抑制性調(diào)節(jié)胃腸運動;SS主要是抑制胃酸的分泌,與胃排空延遲密切相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示,時間與方法在MOT、VIP、SS水平上不存在交互作用,時間與方法在MOT、VIP、SS水平上主效應顯著,表明胃節(jié)段切除術(shù)可有效改善患者胃腸激素的分泌,有助于胃腸功能的恢復。胃節(jié)段切除術(shù)保留了更多的胃腸功能,因此有利于胃腸激素的分泌和調(diào)節(jié)。
本研究中術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、吻合口瘺、胃排空障礙、傾倒綜合征及食管反流,研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組顯著降低,表明胃節(jié)段切除術(shù)可有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。其原因可能為:①胃節(jié)段性切除保留了幽門,且在對幽門上下淋巴結(jié)進行清掃時,最大限度地保留了胃網(wǎng)膜右血管主干及胃右動脈的完整性,從而保障了遠近端殘余胃的血供,防止了胃排空障礙的發(fā)生;②胃節(jié)段切除術(shù)在保留幽門的同時也保留了賁門,在一定程度上保障了小腸的正常消化和吸收,避免了食物進入十二指腸引起傾倒綜合征和食管反流的發(fā)生。此外,術(shù)后吻合口瘺與吻合技術(shù)、手術(shù)操作密切相關(guān),雜交吻合是手工吻合與機械吻合相結(jié)合,可達到端—端吻合,縫合時應避免胃腸壁過多翻入吻合口。雜交吻合手術(shù)成本相對較低,但對術(shù)者的要求較高,故建議由經(jīng)驗豐富的微創(chuàng)外科醫(yī)師開展。有文獻報道,胃節(jié)段切除術(shù)中不保留迷走神經(jīng)的患者,術(shù)后均存在不同程度胃排空障礙[15-16]。而本研究中研究組未出現(xiàn)胃排空障礙,考慮可能與手術(shù)操作有關(guān),胃節(jié)段切除術(shù)手術(shù)操作更為精細,術(shù)中需謹慎操作,減少術(shù)中出血和不必要的創(chuàng)傷,保留殘胃的血供;同時,胃節(jié)段切除術(shù)完整保留了患者的幽門、賁門等正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,縮小了切除面積,從而更有助于保障正常的胃排空過程,維持食物在胃內(nèi)的貯存。
由于胃部分切除術(shù)后胃容量變小,易出現(xiàn)飽脹感,使得患者攝入量不足,從而引起缺鐵性貧血、營養(yǎng)不良、消瘦等遠期并發(fā)癥,嚴重影響患者的生存質(zhì)量[17]。本研究中,研究組患者術(shù)后3個月SF-36各項評分均高于對照組,表明胃節(jié)段切除術(shù)可有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。其原因為胃節(jié)段切除術(shù)最大限度地保持了胃的完整性,進而有效提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究2組患者隨訪期間均未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移情況,表明胃節(jié)段切除術(shù)有利于改善患者預后。但鑒于本研究隨訪時間相對較短,尚需長時間的隨訪研究明確其遠期療效。
綜上所述,胃節(jié)段切除術(shù)治療早期胃癌安全、有效,不僅能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促進快速康復,還可改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量,取得滿意的預后效果。但胃節(jié)段切除術(shù)仍需在臨床實踐中不斷深入探索和改進,相信隨著醫(yī)療水平的不斷進步和發(fā)展,可使其得到更廣泛地認可和應用。