自制鎖頭型腔鏡切割縫合器手術(shù)治療非小細胞肺癌的臨床效果

周鵠翔，俞秋華，王 強

(1.江蘇大學醫(yī)學院,江蘇 鎮(zhèn)江 212000;2.江蘇大學附屬武進醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學武進臨床學院心胸外科，江蘇 常州 213017)

肺癌是全球發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，并且其發(fā)病率在我國呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[1]。非小細胞肺癌是肺癌中最常見的一種類型，約占80%，目前尚缺乏有效的早期診斷依據(jù)，5年生存率極低。多數(shù)患者以胸悶、胸痛、咯血等為首發(fā)癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。針對Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲa期非小細胞肺癌患者，通常首選微創(chuàng)手術(shù)治療，即胸腔鏡下肺部分切除術(shù)[3-4]。對比進口直線型腔鏡切割縫合器的高精準度、高靈敏度、高操作性，采用國產(chǎn)腔鏡切割縫合器進行手術(shù)存在術(shù)中縫釘易脫落、槍頭轉(zhuǎn)向不順滑、扳機靈敏度不高等問題，患者術(shù)后恢復(fù)情況明顯較差。本課題組自主研發(fā)了一種鎖頭型腔鏡切割縫合器，經(jīng)臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，其效果與進口直線型腔鏡切割縫合器比較無明顯差距，甚至某些指標更具優(yōu)勢。本研究回顧性分析了118例非小細胞肺癌患者的臨床資料，以對比分析自制鎖頭型腔鏡切割縫合器和直線型腔鏡切割縫合器手術(shù)治療非小細胞肺癌的臨床效果差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取江蘇大學附屬武進醫(yī)院2019年1月至2020年12月收治的118例非小細胞肺癌患者為研究對象，將采用進口直線型腔鏡切割縫合器進行肺癌根治術(shù)的患者納入直線型組(59例)，采用自制鎖頭型腔鏡切割縫合器進行肺癌根治術(shù)的患者納入鎖頭型組(59例)。直線型組男35例，女24例，年齡47～82歲，平均(64.32±8.64)歲：鎖頭型組男33例，女26例，年齡44～84歲，平均(66.53±9.28)歲。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)武進醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2015-01)。

納入標準：①術(shù)后病理學檢查確診為原發(fā)性非小細胞肺癌；②符合手術(shù)指征，可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無遠處轉(zhuǎn)移；③患者手術(shù)順應(yīng)性好，并且配合相關(guān)輔助檢查。排除標準：①合并胸腔重度粘連；②合并嚴重凝血功能不全；③合并嚴重心、肝、腎功能異常；④有感染性疾病史。

1.2 手術(shù)方法

2組均常規(guī)運用三孔胸腔鏡手術(shù)方法在腋中線第7、8肋間和腋后線后外緣第6、7肋間作1.0～1.5 cm的切口，分別置入Trocar或小保護套，輪流交替作為觀察孔和副操作孔，腋前線常規(guī)第4肋間作3.0～5.0 cm的切口作為主操作孔，并放置切口保護套。若患者術(shù)前病理診斷為非小細胞肺癌，則直接行肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃；若肺癌病灶較小，則行肺段切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃；若術(shù)前無明確病理診斷，則先行肺癌楔形切除，對難以楔形切除的采取肺葉切除，快速送術(shù)中冰凍病理檢查，常規(guī)完成手術(shù)。術(shù)后均給予靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛。

1.3 腔鏡操作方法

術(shù)中充分游離需要切除的葉間裂、肺血管、支氣管等組織，暴露足夠的切割安全通道。自制鎖頭型腔鏡切割縫合器(圖1a)經(jīng)副操作孔進入胸腔，確定適宜角度后將縫合器末端引導帽對準安全通道緩緩進入，在引導帽的引導下，釘倉到達切割位置(圖1b)，咬合對應(yīng)組織，擊發(fā)釘倉進行切割。直線型腔鏡切割縫合器(圖1c)因缺少末端引導帽，需在主操作孔置入縫合線提拉對應(yīng)切閉組織(圖1d)，擴大安全通道，其余步驟不變。

a:自制鎖頭型腔鏡切割縫合器;b:引導帽直接穿越血管后方;c:進口直線型腔鏡切割縫合器；d:縫合線牽拉血管以便器械通過

1.4 觀察指標

比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后3 d引流量、術(shù)后漏氣時間、首次下床活動時間、術(shù)后住院時間、滿意度評分等圍術(shù)期相關(guān)指標。其中滿意度評分為患者術(shù)后恢復(fù)的自評，分值范圍為0～10分，分數(shù)越高表示患者越滿意。比較2組術(shù)后皮下氣腫、切口感染、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評估2組術(shù)后1 d、3 d、6 d、12 d疼痛情況，VAS評分滿分10分，0分為無痛，分數(shù)越高表示疼痛越劇烈。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標比較

鎖頭型組術(shù)中出血量、術(shù)后3 d引流量較直線型組少，手術(shù)時間較直線型組長，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后漏氣時間、首次下床活動時間、術(shù)后住院時間及滿意度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者圍術(shù)期相關(guān)指標比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及處理措施

2組患者均有并發(fā)癥發(fā)生，少量皮下氣腫患者可自行吸收，無需處理，局部氣腫較多者則行針頭穿刺排氣；切口輕微感染的患者予以碘伏消毒、每日換藥，感染較重、傷口部位出現(xiàn)化膿潰爛的患者，則及時行清創(chuàng)處理；對于肺部感染的患者，予以術(shù)后拍背及抗炎治療，輔以支氣管鏡吸痰；胸腔積液較少的患者，給予靜脈輸液抗感染治療，積液較多引起胸悶、氣喘等臨床癥狀的患者，則及時行胸腔閉式引流術(shù)，必要時手術(shù)探查。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n=59，例(%)]

2.3 術(shù)后不同時間點VAS評分比較

2組術(shù)后1 d、3 d、6 d、12 d的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同時間點VAS評分比較分)

3 討論

我國肺癌發(fā)生率較高，這與環(huán)境污染、吸煙人口眾多及人口老齡化密切相關(guān)[5-7]。早期肺癌患者的術(shù)后生存率明顯高于晚期肺癌患者，因此對于TNM分期為Ⅰ、Ⅱa期的患者，手術(shù)是其治療的第一選擇[8]。與開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)因其手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛感輕等優(yōu)點受到了廣大患者的青睞[9-10]。從技術(shù)層面上看，胸腔鏡手術(shù)通過2～3個“鑰匙孔”，在高清電視影像設(shè)備輔助下，手術(shù)視野被放大，可以獲得更加清晰的影像，有利于精準操作，使手術(shù)更微創(chuàng)化、精準化[11-12]。相對于開胸手術(shù)，該術(shù)式不僅改變了傳統(tǒng)的手術(shù)入路，更改進了結(jié)扎、切割及縫合的方式[13]。而這種新穎的切割閉合方式歸功于腔鏡切割縫合器的發(fā)明，可以說胸腔鏡手術(shù)能夠廣泛開展在一定程度上也歸功于腔鏡切割縫合器的發(fā)明。

目前，隨著組織工程學和材料學的不斷進步，以胸腔鏡切割縫合器為代表的微創(chuàng)切割縫合方法得到了快速發(fā)展和完善[14]。胸腔鏡切割縫合器主要由器身、擊發(fā)手柄、保險機構(gòu)、釘倉、釘組成，能夠經(jīng)微創(chuàng)切口擊發(fā)植入6排互相交錯的縫釘對相應(yīng)組織進行交叉釘縫并切開，從而實現(xiàn)一次性切割并閉合相應(yīng)組織，適用于臨床大多數(shù)外科微創(chuàng)手術(shù)[15-16]。但使用縫合器切割閉合肺部血管時，由于血管壁薄弱，操作不慎或用力過大都會增加肺血管意外損傷、出血的風險，易導致患者術(shù)中出血量增多、手術(shù)時間延長、術(shù)后并發(fā)癥增多等，甚至可致患者術(shù)中大量出血需緊急進行開胸止血，使腔鏡微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)[17]。

本課題組設(shè)計并制作了一種鎖頭型腔鏡切割縫合器，主要由帶多個鎖扣的釘砧、鎖頭型釘倉、切割縫合器身、手柄及6排雙環(huán)形鈦合金釘組成。與直線型釘倉比較，鎖頭型釘倉在末端設(shè)計有引導帽，更容易通過狹窄的組織間隙準確置入切除目標位置，可更好地夾閉、切割并縫合軟組織，從而避免壓迫、撕裂組織及血管，而且切割前易于判斷是否完全夾閉目標組織，具有操作簡便、迅速、牢固可靠等優(yōu)點。此外，鎖頭型釘倉在釘倉體的1/3、2/3及末端均設(shè)計有固定齒結(jié)構(gòu)，在切割縫合器擊發(fā)時可以與對應(yīng)抵釘座面的凹槽結(jié)合，達到鎖定切割組織的目的，從而可將目標切除范圍內(nèi)的軟組織限制在切割閉合器的有效切割范圍內(nèi)，不會隨著切割動作而滑脫，特別是切除較厚的軟組織時更顯示出優(yōu)勢，尤其適用于肺癌相關(guān)手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，鎖頭型組術(shù)中出血量、術(shù)后3 d引流量較直線型組少，2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后漏氣時間比較無統(tǒng)計學差異，說明鎖頭型腔鏡切割縫合器對肺組織的損傷更小，可以減少術(shù)中出血，并且縫合組織末端更為牢靠，從而也降低了患者的術(shù)后引流量。但鎖頭型組手術(shù)時間較直線型組長，可能是因為相比于傳統(tǒng)釘倉，鎖頭型釘倉在末端設(shè)計有引導帽，雖更容易通過狹窄間隙，但槍頭在胸腔內(nèi)延展的距離變長，因此主刀醫(yī)生在術(shù)中需要更精準地尋找進槍角度以防反復(fù)進槍，導致手術(shù)時間延長。此外，2組患者首次下床活動時間、術(shù)后住院時間、滿意度評分、術(shù)后并發(fā)癥及VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明自制鎖頭型腔鏡切割縫合器并未對以上指標造成影響，可達到與直線型腔鏡切割縫合器相同的效果。

綜上所述，鎖頭型腔鏡切割縫合器操作便捷，可降低肺血管損傷的風險，減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。雖然因設(shè)計引導帽而產(chǎn)生手術(shù)時間延長的缺點，但手術(shù)經(jīng)驗豐富的主刀醫(yī)生可以依靠個人技術(shù)彌補。