李 瑋,竇連榮,麻文謙,李占鏖,王逸群,顧紅星,熊凱旋
(1.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院骨科,上海 201600;2.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科,上海 201600)
巨大肩袖撕裂傷(massive rotator cuff tears,mRCT)是指至少累及2個肌腱的肩袖撕裂,因肌腱嚴(yán)重退變、肌腱回縮,部分患者還可出現(xiàn)周圍組織廣泛粘連,即使順利完成手術(shù)治療,術(shù)后仍可能因橋接、減張、上關(guān)節(jié)囊重建及脂肪浸潤等因素達(dá)不到理想效果而再撕裂,且術(shù)后再撕裂率較高,修復(fù)難度更大[1]。以往mRCT的治療通常采用開放式手術(shù)及替代療法,手術(shù)難度大,且會加重機體的創(chuàng)傷。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展,針對可修復(fù)的mRCT可采用關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù),包括部分修復(fù)術(shù)及完全修復(fù)術(shù)[2-3]。有研究顯示,采取部分修復(fù)術(shù)的短期療效與完全修復(fù)術(shù)的療效基本一致,均能改善患者主動前屈和外展功能,但關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù)無法恢復(fù)肩袖力偶平衡,就長遠(yuǎn)角度而言,完全修復(fù)術(shù)的優(yōu)勢更為明顯,患者整體運動和力量恢復(fù)更好[4-6]。本研究通過回顧性分析mRCT患者的臨床資料,驗證mRCT患者采用關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)的臨床療效,同時探討影響患者預(yù)后的危險因素,現(xiàn)報告如下。
回顧性分析2014年7月至2018年9月于本院進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)治療的57例mRCT患者(59肩)的臨床資料,其中男36例,女21例,年齡22~67歲,平均(55.36±8.74)歲;糖尿病7例,高血壓11例,甲狀腺疾病10例,骨關(guān)節(jié)炎13例;脂肪浸潤程度Goutallier分級:Ⅰ級34例,Ⅱ級23例;撕裂口長5~8 cm,平均(6.34±0.41)cm。診斷標(biāo)準(zhǔn):肩關(guān)節(jié)鏡下可見肌腱斷裂位置及撕裂類型,部分撕裂可見肩袖滑膜側(cè)撕裂,完全撕裂不僅可見橫行破裂及縱行破裂,且有岡上肌腱回縮及肩袖廣泛撕裂等情況,肩峰—肱骨頭距離<6 cm,靜態(tài)固定的肱骨頭上方半脫位;MRI可見嚴(yán)重肌肉萎縮及進(jìn)行性脂肪浸潤。
納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡、MRI評估確診為巨大肩袖撕裂,根據(jù)Gerber分型定為3型,損傷部位涉及2條或2條以上的肌腱;②術(shù)前影像學(xué)檢查未見局部骨質(zhì)病變,可進(jìn)行相關(guān)手術(shù)治療;③全身狀況良好,可耐受麻醉、手術(shù)等有創(chuàng)操作;④查體有Neer征、Hawkins征陽性,Jobe試驗陽性等;⑤順利完成手術(shù)治療且完成隨訪;⑥基礎(chǔ)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①mRCT引發(fā)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,手術(shù)獲益可能較小;②既往合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨代謝疾病、內(nèi)分泌代謝疾病等,可能影響治療效果;③三角肌萎縮;④圍絕經(jīng)期女性;⑤依從性較差,未遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)鍛煉;⑥Goutallier分級為Ⅲ~Ⅳ級,且肩峰下間隙<5.8 mm。
患者采用側(cè)臥體位,患側(cè)上肢牽引。先進(jìn)行診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查,用記號標(biāo)出肩峰、喙突、鎖骨遠(yuǎn)端,關(guān)節(jié)鏡下對肩袖殘端進(jìn)行松解、評估?;颊呔捎猛耆迯?fù)術(shù),經(jīng)后路入路進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)腔隙探查(圖1a)。術(shù)中需維持血壓,保持收縮壓在100 mmHg左右。注意在鋪巾時將手臂用無菌牽引裝置固定(牽引重量為6 kg),上肢外展30°、屈曲0°,維持牽引以擴大肩關(guān)節(jié)間隙(圖1b),保持視野清晰。若患者存在肩關(guān)節(jié)粘連,可進(jìn)行手法松解;若患者合并肱二頭肌長頭腱炎性充血或破損明顯,根據(jù)手術(shù)需求決定是否實施肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝固定切斷術(shù);若患者合并滑膜炎癥充血或痛風(fēng)結(jié)晶沉積,則盡可能清除病變滑膜;若患者存在“鉤型”肩峰并出現(xiàn)肩峰撞擊,可切除肩峰下表面軟組織;若患者合并肩袖鈣化性肌腱炎,可清除鈣鹽沉積,并進(jìn)行充分清洗。充分評估并處理患者合并癥后行完全修復(fù)術(shù),具體操作如下:常規(guī)評估患者盂唇、肱二頭肌長頭腱、肩袖損傷形狀及大小等,根據(jù)撕裂位置選取2~3個工作入路,先修復(fù)肩胛下肌腱撕裂,利用等離子射頻充分松解肩胛下肌腱、岡下肌肌腱上下表面粘連,松解完成后修復(fù)肩胛下肌,使用磨頭打磨小結(jié)節(jié)上面的骨床,使之新鮮化后植入錨釘,縫合肌腱。完成肩胛下肌修復(fù)后再進(jìn)行岡上肌肌腱和岡下肌肌腱的修復(fù)。使用磨頭打磨大結(jié)節(jié)和肩峰的骨贅,減輕肩峰下撞擊,使肩袖肌腱足印區(qū)新鮮化后植入錨釘,使用縫合鉤過線縫合岡上肌肌腱、岡下肌肌腱。部分患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩袖肌腱縫合到足印區(qū)時張力過高,則適當(dāng)內(nèi)移止點。若患者條件允許且主刀醫(yī)師經(jīng)驗豐富,可對岡上肌與岡下肌肌間隙進(jìn)行松解,注意避免損傷肩胛上神經(jīng)。若術(shù)中探查見撕裂的肩袖修復(fù)難度大,在進(jìn)行肩袖損傷修復(fù)的同時,可進(jìn)行肱二頭肌長頭腱固定術(shù),或僅行關(guān)節(jié)清理術(shù)。最后予以無菌敷料覆蓋包扎,術(shù)畢轉(zhuǎn)蘇醒室。
術(shù)后均采用肩肘固定墊使肩關(guān)節(jié)保持30°外展中立位,進(jìn)行肘、腕關(guān)節(jié)屈伸等鍛煉,以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度為主,再進(jìn)行力量訓(xùn)練。結(jié)合患者肩袖撕裂尺寸、肩胛下是否有肌腱炎等制定訓(xùn)練計劃。術(shù)后首選佩戴肩關(guān)節(jié)外展支架6周,佩戴期間每天去掉外展支架3次并進(jìn)行手部及腕關(guān)節(jié)主動活動、肩關(guān)節(jié)被動前屈運動。術(shù)后7~12周,可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)牽伸康復(fù)訓(xùn)練,囑患者切勿進(jìn)行力量訓(xùn)練;術(shù)后3~6個月,加強肩關(guān)節(jié)牽伸康復(fù)訓(xùn)練,可利用彈力帶進(jìn)行力量訓(xùn)練,避免過肩舉重及其他重力量訓(xùn)練;術(shù)后6~12個月可適當(dāng)進(jìn)行輕力量訓(xùn)練。
a:手術(shù)入路示意圖;b:上肢牽引
統(tǒng)計患者術(shù)前及術(shù)后6周、3個月、6個月、1年、2年的肩關(guān)節(jié)活動度,采用量角器測量手臂在身側(cè)時的被動屈曲及外旋角度。采用美國加州大學(xué)(University of California Los Angeles,UCLA)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評估肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,包括疼痛評估(10分)、功能評估(10分)、向前側(cè)屈曲活動(5分)、前屈曲力量(5分)以及患者滿意度(5分),總分為35分,34~35分為優(yōu),29~33分為良,29分以下為差。術(shù)后隨訪2年,統(tǒng)計并發(fā)癥情況,包括肩袖再撕裂、岡下肌自發(fā)電位異常、術(shù)后粘連、肱骨上移等,發(fā)生并發(fā)癥的患者均判定為發(fā)生不良結(jié)局。根據(jù)是否發(fā)生不良結(jié)局,將患者分為預(yù)后不良組、預(yù)后良好組,收集2組患者年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)情況、疾病特征等一般資料。
所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理,不同時間段患者的肩關(guān)節(jié)活動度情況、肩關(guān)節(jié)活動度評分等資料均為重復(fù)測量計量資料,采用單因素重復(fù)測量方差分析,在分析時間主效應(yīng)時,采用Bonferroni檢驗,因時間因素分別有6個、5個水平,顯著性水平α需進(jìn)行校正,名義水準(zhǔn)α′分別為0.01(不同時間點患者的肩關(guān)節(jié)活動度情況比較)、0.012 5(不同時間點患者的UCLA肩關(guān)節(jié)評分比較);并發(fā)癥發(fā)生率為計數(shù)資料,采用χ2檢驗,針對多個樣本率的兩兩比較時,檢驗水準(zhǔn)α′為0.007。在影響因素分析中,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,檢驗水準(zhǔn)α為0.05。將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)納入二元回歸方程,分析影響預(yù)后的危險因素。
患者術(shù)后6周、3個月、6個月、1年及2年的前屈上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)外展活動度均大于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表1。
表1 不同時間點患者的肩關(guān)節(jié)活動度情況比較(n=57,°)
術(shù)后3個月、6個月、1年、2年的UCLA肩關(guān)節(jié)評分均高于術(shù)后6周,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.012 5),見表2。
表2 不同時間點患者的UCLA肩關(guān)節(jié)評分比較(n=57,分)
不同隨訪時間點,患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后6個月、2年與術(shù)后3個月患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.007);術(shù)后1年患者的并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后3個月比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.007),見表3。
表3 術(shù)后并發(fā)癥情況(n=57)
2組患者的年齡、肱二頭肌長頭腱切斷術(shù)、基礎(chǔ)疾病比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);但預(yù)后不良組未使用無結(jié)錨釘、Ⅱ級脂肪浸潤、Ⅱ級肩峰肱骨距的比例均高于預(yù)后良好組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 患者預(yù)后不良的單因素分析結(jié)果
多因素回歸分析結(jié)果顯示,未使用無結(jié)錨釘、Ⅱ級脂肪浸潤、Ⅱ級肩峰肱骨距均是影響患者預(yù)后的危險因素(P<0.05),見表5。
表5 預(yù)后不良的多因素回歸分析結(jié)果
肩袖的主要功能是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和保證肩關(guān)節(jié)運動,肩袖損傷可能導(dǎo)致肩袖肌腱炎,而肩袖本身可發(fā)生急性撕裂,引起多種功能受損,尤其是mRCT,其治療仍存在一定挑戰(zhàn)。本研究通過回顧性分析57例mRCT患者的臨床資料,對比了不同時間點患者的肩關(guān)節(jié)活動度及功能恢復(fù)情況,結(jié)果顯示,經(jīng)完全修復(fù)術(shù)治療后,患者的前屈上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)外展活動度均大于術(shù)前,肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)良好。此外,本研究多因素分析結(jié)果顯示,術(shù)中未使用無結(jié)錨釘、Ⅱ級脂肪浸潤、Ⅱ級肩峰肱骨距均可影響患者術(shù)后康復(fù),這對mRCT的手術(shù)治療及康復(fù)訓(xùn)練方案的制定具有重要作用。
肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌及相應(yīng)的肌腱組成,正常情況下,肩胛下肌附著在肱骨小結(jié)節(jié),其余均附著在肱骨大結(jié)節(jié),共同形成肱骨頭的止點,將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂內(nèi)[7]。不同肌肉的生理作用并不相同,岡上肌以肩外展為主,岡下肌和小圓肌以肩外旋為主,肩胛下肌則是以內(nèi)旋為主[8],若肩袖肌腱發(fā)生老化、變性、撕裂等,均可影響肩關(guān)節(jié)活動[9]。但引起肩袖損傷的具體病因尚未明確,可能與肩袖肌力量薄弱、組織退變、血液供應(yīng)不足等內(nèi)因及肩鎖關(guān)節(jié)形狀改變、肩鎖關(guān)節(jié)外傷或炎癥、肩峰下撞擊等外因綜合作用有關(guān),病變原因較為復(fù)雜[10-11]。根據(jù)肩袖撕裂長度可分為小型撕裂、中度撕裂、較大撕裂及巨大撕裂(>5 cm),而根據(jù)撕裂形狀還可分為C型撕裂、U型撕裂、L型撕裂和巨大攣縮的固定撕裂[12]。本研究中的1例患者為U型撕裂,因此在選擇關(guān)節(jié)鏡術(shù)式時,需進(jìn)行松解,再將大的U型撕裂傷變?yōu)樾〉?、中等的C型撕裂進(jìn)行修復(fù)?;趍RCT的病情復(fù)雜且不穩(wěn)定因素較多[13-14],醫(yī)師需綜合評估患者的性別、活動量、醫(yī)療需求等決定是否采用外科手術(shù)治療,而隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展,采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)成為了眾多醫(yī)師的主要選擇[15-16]。
關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)有部分修復(fù)術(shù)、完全修復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)等,但并未考慮力偶修復(fù)。目前尚未有充足的證據(jù)顯示力偶重建對關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)患者的肩關(guān)節(jié)活動度有明顯影響。理論上來說,力偶重建對關(guān)節(jié)鏡部分修復(fù)術(shù)患者的肩關(guān)節(jié)平衡性非常重要,但在章斌等[16]的對比研究中,肩關(guān)節(jié)鏡部分修復(fù)術(shù)患者無論是否進(jìn)行了力偶修復(fù),與關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)患者的功能參數(shù)比較均無顯著差異,并沒有使關(guān)節(jié)內(nèi)收力增加,僅表現(xiàn)為主動前屈和外展有所改善,且并非所有的肌腱都可以縫合到附麗區(qū),關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)仍存在一定的難點和缺陷。故本研究未從力偶重建角度觀察肩關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)的優(yōu)缺點,而是分析該術(shù)式對患者術(shù)后功能的改善情況,結(jié)果顯示,與術(shù)前比較,患者的肩關(guān)節(jié)活動度及UCLA肩關(guān)節(jié)活動度評分均顯著改善,說明采用關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)能幫助患者盡快恢復(fù)較好的整體運動功能和力量。
然而在術(shù)式選擇中,尤其是在如何增加肌腱張力以緩解術(shù)后疼痛、提高術(shù)后康復(fù)和預(yù)后效果方面仍存在一定爭議。目前將mRCT患者的肌腱直接修復(fù)到肱骨足印區(qū)促使患者獲得最佳手術(shù)效益的技術(shù)難度較大。部分研究者認(rèn)為可采用改良版的“Chinese Way”技術(shù),由于該技術(shù)不進(jìn)行肱二頭肌長頭腱切斷術(shù),肌腱連續(xù)性保持穩(wěn)定,錨點撕脫風(fēng)險降低[17-18]。但如何在不切斷肱二頭肌長頭腱的情況下增加肌腱張力以緩解手術(shù)疼痛及患者伸肘限制,仍是臨床關(guān)注的熱點之一。本研究根據(jù)手術(shù)需求選擇是否進(jìn)行肱二頭肌長頭腱切斷術(shù),結(jié)果顯示,57例患者中有28例進(jìn)行了肱二頭肌長頭腱切斷術(shù)(預(yù)后不良組18例,預(yù)后良好組10例),但這對患者術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生并無明顯影響,說明手術(shù)結(jié)局與是否行肱二頭肌長頭腱切斷術(shù)無關(guān);術(shù)后不同時期的隨訪結(jié)果提示,臨床采用完全修復(fù)術(shù)并不會導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,但術(shù)后1年患者的并發(fā)癥總發(fā)生率高于術(shù)后3個月,其他時間點的并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后3個月比較無統(tǒng)計學(xué)差異,提示mRCT患者術(shù)后短期內(nèi)可能因某些因素導(dǎo)致恢復(fù)不佳。
本研究結(jié)果顯示,未使用無結(jié)錨釘、Ⅱ級脂肪浸潤、Ⅱ級肩峰肱骨距是影響患者預(yù)后的危險因素,分析認(rèn)為,無結(jié)錨釘使用方便,不需要在關(guān)節(jié)鏡的輔助下進(jìn)行打結(jié)操作,可保證固定效果,節(jié)省相應(yīng)時間,減少肩袖表面線結(jié)撞擊問題,若術(shù)中未使用無結(jié)錨釘,則韌帶的止點處應(yīng)力較為集中,可能發(fā)生再撕脫,會一定程度上影響修復(fù)的完整性和固定的強度,不利于術(shù)后康復(fù);而脂肪浸潤與再撕裂是治療mRCT的兩大挑戰(zhàn),脂肪浸潤具有漸進(jìn)性和不可逆性,可表現(xiàn)為肌肉萎縮和肌力量下降,導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)不佳;肩峰肱骨距較長可能引起肌腱的炎癥水腫,同時肩袖損傷也更為嚴(yán)重,回縮嚴(yán)重的肩袖容易發(fā)生再撕裂,預(yù)后可能不佳。
綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)可有效改善mRCT患者的肩關(guān)節(jié)活動障礙,近中期療效較好;Ⅱ級脂肪浸潤、Ⅱ級肩峰肱骨距、術(shù)中未使用無結(jié)錨釘是影響患者預(yù)后的危險因素,臨床應(yīng)結(jié)合患者的具體特征制定合理的治療方案。但本研究隨訪時間最長為2年,且樣本量有限,尚未與其他術(shù)式進(jìn)行對比分析,后續(xù)的研究中將采用多中心、前瞻性研究,以深入探討肩關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)的療效。