關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)治療巨大肩袖撕裂傷的臨床研究

李 瑋，竇連榮，麻文謙，李占鏖，王逸群，顧紅星，熊凱旋

(1.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 201600；2.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科，上海 201600)

巨大肩袖撕裂傷(massive rotator cuff tears，mRCT)是指至少累及2個(gè)肌腱的肩袖撕裂，因肌腱嚴(yán)重退變、肌腱回縮，部分患者還可出現(xiàn)周圍組織廣泛粘連，即使順利完成手術(shù)治療，術(shù)后仍可能因橋接、減張、上關(guān)節(jié)囊重建及脂肪浸潤等因素達(dá)不到理想效果而再撕裂，且術(shù)后再撕裂率較高，修復(fù)難度更大[1]。以往mRCT的治療通常采用開放式手術(shù)及替代療法，手術(shù)難度大，且會(huì)加重機(jī)體的創(chuàng)傷。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，針對可修復(fù)的mRCT可采用關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)，包括部分修復(fù)術(shù)及完全修復(fù)術(shù)[2-3]。有研究顯示，采取部分修復(fù)術(shù)的短期療效與完全修復(fù)術(shù)的療效基本一致，均能改善患者主動(dòng)前屈和外展功能，但關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù)無法恢復(fù)肩袖力偶平衡，就長遠(yuǎn)角度而言，完全修復(fù)術(shù)的優(yōu)勢更為明顯，患者整體運(yùn)動(dòng)和力量恢復(fù)更好[4-6]。本研究通過回顧性分析mRCT患者的臨床資料，驗(yàn)證mRCT患者采用關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)的臨床療效，同時(shí)探討影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年7月至2018年9月于本院進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)治療的57例mRCT患者(59肩)的臨床資料，其中男36例，女21例，年齡22～67歲，平均(55.36±8.74)歲；糖尿病7例，高血壓11例，甲狀腺疾病10例，骨關(guān)節(jié)炎13例；脂肪浸潤程度Goutallier分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級23例；撕裂口長5～8 cm，平均(6.34±0.41)cm。診斷標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)鏡下可見肌腱斷裂位置及撕裂類型，部分撕裂可見肩袖滑膜側(cè)撕裂，完全撕裂不僅可見橫行破裂及縱行破裂，且有岡上肌腱回縮及肩袖廣泛撕裂等情況，肩峰—肱骨頭距離<6 cm，靜態(tài)固定的肱骨頭上方半脫位；MRI可見嚴(yán)重肌肉萎縮及進(jìn)行性脂肪浸潤。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡、MRI評估確診為巨大肩袖撕裂，根據(jù)Gerber分型定為3型，損傷部位涉及2條或2條以上的肌腱；②術(shù)前影像學(xué)檢查未見局部骨質(zhì)病變，可進(jìn)行相關(guān)手術(shù)治療；③全身狀況良好，可耐受麻醉、手術(shù)等有創(chuàng)操作；④查體有Neer征、Hawkins征陽性，Jobe試驗(yàn)陽性等；⑤順利完成手術(shù)治療且完成隨訪；⑥基礎(chǔ)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①mRCT引發(fā)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，手術(shù)獲益可能較?。虎诩韧喜㈩愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨代謝疾病、內(nèi)分泌代謝疾病等，可能影響治療效果；③三角肌萎縮；④圍絕經(jīng)期女性；⑤依從性較差，未遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)鍛煉；⑥Goutallier分級為Ⅲ～Ⅳ級，且肩峰下間隙<5.8 mm。

1.2 手術(shù)方法

患者采用側(cè)臥體位，患側(cè)上肢牽引。先進(jìn)行診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查，用記號標(biāo)出肩峰、喙突、鎖骨遠(yuǎn)端，關(guān)節(jié)鏡下對肩袖殘端進(jìn)行松解、評估?；颊呔捎猛耆迯?fù)術(shù)，經(jīng)后路入路進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)腔隙探查(圖1a)。術(shù)中需維持血壓，保持收縮壓在100 mmHg左右。注意在鋪巾時(shí)將手臂用無菌牽引裝置固定(牽引重量為6 kg)，上肢外展30°、屈曲0°，維持牽引以擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)間隙(圖1b)，保持視野清晰。若患者存在肩關(guān)節(jié)粘連，可進(jìn)行手法松解；若患者合并肱二頭肌長頭腱炎性充血或破損明顯，根據(jù)手術(shù)需求決定是否實(shí)施肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝固定切斷術(shù)；若患者合并滑膜炎癥充血或痛風(fēng)結(jié)晶沉積，則盡可能清除病變滑膜；若患者存在“鉤型”肩峰并出現(xiàn)肩峰撞擊，可切除肩峰下表面軟組織；若患者合并肩袖鈣化性肌腱炎，可清除鈣鹽沉積，并進(jìn)行充分清洗。充分評估并處理患者合并癥后行完全修復(fù)術(shù)，具體操作如下：常規(guī)評估患者盂唇、肱二頭肌長頭腱、肩袖損傷形狀及大小等，根據(jù)撕裂位置選取2～3個(gè)工作入路，先修復(fù)肩胛下肌腱撕裂，利用等離子射頻充分松解肩胛下肌腱、岡下肌肌腱上下表面粘連，松解完成后修復(fù)肩胛下肌，使用磨頭打磨小結(jié)節(jié)上面的骨床，使之新鮮化后植入錨釘，縫合肌腱。完成肩胛下肌修復(fù)后再進(jìn)行岡上肌肌腱和岡下肌肌腱的修復(fù)。使用磨頭打磨大結(jié)節(jié)和肩峰的骨贅，減輕肩峰下撞擊，使肩袖肌腱足印區(qū)新鮮化后植入錨釘，使用縫合鉤過線縫合岡上肌肌腱、岡下肌肌腱。部分患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩袖肌腱縫合到足印區(qū)時(shí)張力過高，則適當(dāng)內(nèi)移止點(diǎn)。若患者條件允許且主刀醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，可對岡上肌與岡下肌肌間隙進(jìn)行松解，注意避免損傷肩胛上神經(jīng)。若術(shù)中探查見撕裂的肩袖修復(fù)難度大，在進(jìn)行肩袖損傷修復(fù)的同時(shí)，可進(jìn)行肱二頭肌長頭腱固定術(shù)，或僅行關(guān)節(jié)清理術(shù)。最后予以無菌敷料覆蓋包扎，術(shù)畢轉(zhuǎn)蘇醒室。

術(shù)后均采用肩肘固定墊使肩關(guān)節(jié)保持30°外展中立位，進(jìn)行肘、腕關(guān)節(jié)屈伸等鍛煉，以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主，再進(jìn)行力量訓(xùn)練。結(jié)合患者肩袖撕裂尺寸、肩胛下是否有肌腱炎等制定訓(xùn)練計(jì)劃。術(shù)后首選佩戴肩關(guān)節(jié)外展支架6周，佩戴期間每天去掉外展支架3次并進(jìn)行手部及腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后7～12周，可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)牽伸康復(fù)訓(xùn)練，囑患者切勿進(jìn)行力量訓(xùn)練；術(shù)后3～6個(gè)月，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)牽伸康復(fù)訓(xùn)練，可利用彈力帶進(jìn)行力量訓(xùn)練，避免過肩舉重及其他重力量訓(xùn)練；術(shù)后6～12個(gè)月可適當(dāng)進(jìn)行輕力量訓(xùn)練。

a:手術(shù)入路示意圖；b：上肢牽引

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前及術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，采用量角器測量手臂在身側(cè)時(shí)的被動(dòng)屈曲及外旋角度。采用美國加州大學(xué)(University of California Los Angeles，UCLA)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評估肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括疼痛評估(10分)、功能評估(10分)、向前側(cè)屈曲活動(dòng)(5分)、前屈曲力量(5分)以及患者滿意度(5分)，總分為35分，34～35分為優(yōu)，29～33分為良，29分以下為差。術(shù)后隨訪2年，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥情況，包括肩袖再撕裂、岡下肌自發(fā)電位異常、術(shù)后粘連、肱骨上移等，發(fā)生并發(fā)癥的患者均判定為發(fā)生不良結(jié)局。根據(jù)是否發(fā)生不良結(jié)局，將患者分為預(yù)后不良組、預(yù)后良好組，收集2組患者年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)情況、疾病特征等一般資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，不同時(shí)間段患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分等資料均為重復(fù)測量計(jì)量資料，采用單因素重復(fù)測量方差分析，在分析時(shí)間主效應(yīng)時(shí)，采用Bonferroni檢驗(yàn)，因時(shí)間因素分別有6個(gè)、5個(gè)水平，顯著性水平α需進(jìn)行校正，名義水準(zhǔn)α′分別為0.01(不同時(shí)間點(diǎn)患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較)、0.012 5(不同時(shí)間點(diǎn)患者的UCLA肩關(guān)節(jié)評分比較)；并發(fā)癥發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，針對多個(gè)樣本率的兩兩比較時(shí)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′為0.007。在影響因素分析中，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入二元回歸方程，分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較

患者術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及2年的前屈上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)外展活動(dòng)度均大于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較(n=57，°)

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)患者的肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年的UCLA肩關(guān)節(jié)評分均高于術(shù)后6周，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.012 5)，見表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)患者的UCLA肩關(guān)節(jié)評分比較(n=57，分)

2.3 隨訪結(jié)果

不同隨訪時(shí)間點(diǎn)，患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月、2年與術(shù)后3個(gè)月患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.007)；術(shù)后1年患者的并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后3個(gè)月比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.007)，見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥情況(n=57)

2.4 患者預(yù)后不良的單因素分析

2組患者的年齡、肱二頭肌長頭腱切斷術(shù)、基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但預(yù)后不良組未使用無結(jié)錨釘、Ⅱ級脂肪浸潤、Ⅱ級肩峰肱骨距的比例均高于預(yù)后良好組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 患者預(yù)后不良的單因素分析結(jié)果

2.5 患者預(yù)后不良的多因素回歸分析

多因素回歸分析結(jié)果顯示，未使用無結(jié)錨釘、Ⅱ級脂肪浸潤、Ⅱ級肩峰肱骨距均是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表5。

表5 預(yù)后不良的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

肩袖的主要功能是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和保證肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，肩袖損傷可能導(dǎo)致肩袖肌腱炎，而肩袖本身可發(fā)生急性撕裂，引起多種功能受損，尤其是mRCT，其治療仍存在一定挑戰(zhàn)。本研究通過回顧性分析57例mRCT患者的臨床資料，對比了不同時(shí)間點(diǎn)患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能恢復(fù)情況，結(jié)果顯示，經(jīng)完全修復(fù)術(shù)治療后，患者的前屈上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)外展活動(dòng)度均大于術(shù)前，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)良好。此外，本研究多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)中未使用無結(jié)錨釘、Ⅱ級脂肪浸潤、Ⅱ級肩峰肱骨距均可影響患者術(shù)后康復(fù)，這對mRCT的手術(shù)治療及康復(fù)訓(xùn)練方案的制定具有重要作用。

肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌及相應(yīng)的肌腱組成，正常情況下，肩胛下肌附著在肱骨小結(jié)節(jié)，其余均附著在肱骨大結(jié)節(jié)，共同形成肱骨頭的止點(diǎn)，將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂內(nèi)[7]。不同肌肉的生理作用并不相同，岡上肌以肩外展為主，岡下肌和小圓肌以肩外旋為主，肩胛下肌則是以內(nèi)旋為主[8]，若肩袖肌腱發(fā)生老化、變性、撕裂等，均可影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)[9]。但引起肩袖損傷的具體病因尚未明確，可能與肩袖肌力量薄弱、組織退變、血液供應(yīng)不足等內(nèi)因及肩鎖關(guān)節(jié)形狀改變、肩鎖關(guān)節(jié)外傷或炎癥、肩峰下撞擊等外因綜合作用有關(guān)，病變原因較為復(fù)雜[10-11]。根據(jù)肩袖撕裂長度可分為小型撕裂、中度撕裂、較大撕裂及巨大撕裂(>5 cm)，而根據(jù)撕裂形狀還可分為C型撕裂、U型撕裂、L型撕裂和巨大攣縮的固定撕裂[12]。本研究中的1例患者為U型撕裂，因此在選擇關(guān)節(jié)鏡術(shù)式時(shí)，需進(jìn)行松解，再將大的U型撕裂傷變?yōu)樾〉摹⒅械鹊腃型撕裂進(jìn)行修復(fù)。基于mRCT的病情復(fù)雜且不穩(wěn)定因素較多[13-14]，醫(yī)師需綜合評估患者的性別、活動(dòng)量、醫(yī)療需求等決定是否采用外科手術(shù)治療，而隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)成為了眾多醫(yī)師的主要選擇[15-16]。

關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)有部分修復(fù)術(shù)、完全修復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)等，但并未考慮力偶修復(fù)。目前尚未有充足的證據(jù)顯示力偶重建對關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度有明顯影響。理論上來說，力偶重建對關(guān)節(jié)鏡部分修復(fù)術(shù)患者的肩關(guān)節(jié)平衡性非常重要，但在章斌等[16]的對比研究中，肩關(guān)節(jié)鏡部分修復(fù)術(shù)患者無論是否進(jìn)行了力偶修復(fù)，與關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)患者的功能參數(shù)比較均無顯著差異，并沒有使關(guān)節(jié)內(nèi)收力增加，僅表現(xiàn)為主動(dòng)前屈和外展有所改善，且并非所有的肌腱都可以縫合到附麗區(qū)，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)仍存在一定的難點(diǎn)和缺陷。故本研究未從力偶重建角度觀察肩關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，而是分析該術(shù)式對患者術(shù)后功能的改善情況，結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及UCLA肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分均顯著改善，說明采用關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)能幫助患者盡快恢復(fù)較好的整體運(yùn)動(dòng)功能和力量。

然而在術(shù)式選擇中，尤其是在如何增加肌腱張力以緩解術(shù)后疼痛、提高術(shù)后康復(fù)和預(yù)后效果方面仍存在一定爭議。目前將mRCT患者的肌腱直接修復(fù)到肱骨足印區(qū)促使患者獲得最佳手術(shù)效益的技術(shù)難度較大。部分研究者認(rèn)為可采用改良版的“Chinese Way”技術(shù)，由于該技術(shù)不進(jìn)行肱二頭肌長頭腱切斷術(shù)，肌腱連續(xù)性保持穩(wěn)定，錨點(diǎn)撕脫風(fēng)險(xiǎn)降低[17-18]。但如何在不切斷肱二頭肌長頭腱的情況下增加肌腱張力以緩解手術(shù)疼痛及患者伸肘限制，仍是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)之一。本研究根據(jù)手術(shù)需求選擇是否進(jìn)行肱二頭肌長頭腱切斷術(shù)，結(jié)果顯示，57例患者中有28例進(jìn)行了肱二頭肌長頭腱切斷術(shù)(預(yù)后不良組18例，預(yù)后良好組10例)，但這對患者術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生并無明顯影響，說明手術(shù)結(jié)局與是否行肱二頭肌長頭腱切斷術(shù)無關(guān)；術(shù)后不同時(shí)期的隨訪結(jié)果提示，臨床采用完全修復(fù)術(shù)并不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，但術(shù)后1年患者的并發(fā)癥總發(fā)生率高于術(shù)后3個(gè)月，其他時(shí)間點(diǎn)的并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后3個(gè)月比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示mRCT患者術(shù)后短期內(nèi)可能因某些因素導(dǎo)致恢復(fù)不佳。

本研究結(jié)果顯示，未使用無結(jié)錨釘、Ⅱ級脂肪浸潤、Ⅱ級肩峰肱骨距是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，分析認(rèn)為，無結(jié)錨釘使用方便，不需要在關(guān)節(jié)鏡的輔助下進(jìn)行打結(jié)操作，可保證固定效果，節(jié)省相應(yīng)時(shí)間，減少肩袖表面線結(jié)撞擊問題，若術(shù)中未使用無結(jié)錨釘，則韌帶的止點(diǎn)處應(yīng)力較為集中，可能發(fā)生再撕脫，會(huì)一定程度上影響修復(fù)的完整性和固定的強(qiáng)度，不利于術(shù)后康復(fù)；而脂肪浸潤與再撕裂是治療mRCT的兩大挑戰(zhàn)，脂肪浸潤具有漸進(jìn)性和不可逆性，可表現(xiàn)為肌肉萎縮和肌力量下降，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)不佳；肩峰肱骨距較長可能引起肌腱的炎癥水腫，同時(shí)肩袖損傷也更為嚴(yán)重，回縮嚴(yán)重的肩袖容易發(fā)生再撕裂，預(yù)后可能不佳。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)可有效改善mRCT患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，近中期療效較好；Ⅱ級脂肪浸潤、Ⅱ級肩峰肱骨距、術(shù)中未使用無結(jié)錨釘是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)結(jié)合患者的具體特征制定合理的治療方案。但本研究隨訪時(shí)間最長為2年，且樣本量有限，尚未與其他術(shù)式進(jìn)行對比分析，后續(xù)的研究中將采用多中心、前瞻性研究，以深入探討肩關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)的療效。