城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風險控制對策解析

于可凡

（安丘市醫(yī)療保障局，山東 安丘 262100）

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療水平得到提高，原付費總額控制方案在運行過程出現(xiàn)了總控額度基準值設(shè)定指標不合理、正向激勵機制不健全、醫(yī)療機構(gòu)合理超支費用得不到有效解決等突出問題。針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基金風險問題，應(yīng)根據(jù)中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》進行改善，并合理把控“科學制定總額預(yù)算、加強監(jiān)督考核、合理超支分擔”的相關(guān)要求。與此同時，國有企業(yè)改革導致城鎮(zhèn)職工下崗率上升，享受醫(yī)療保障權(quán)益的城鎮(zhèn)職工人員慢慢變少。為有效保持經(jīng)濟穩(wěn)定、社會穩(wěn)定，確保醫(yī)療保障制度在民生健康保證中的基本作用，應(yīng)逐步完善醫(yī)療保障制度，以合理解決醫(yī)療保險風險問題。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金存在的主要問題

（一）醫(yī)療保險基金管理存在不足

目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理制度不夠健全，導致醫(yī)療保險出現(xiàn)內(nèi)部風險。收支不平衡是醫(yī)療保險基金問題出現(xiàn)的一大原因，如結(jié)余過多，這種現(xiàn)狀不但使醫(yī)療保險的支付水平相對較低，也導致職工住院的報銷水平較低，不僅影響了在職員工的醫(yī)療保障權(quán)益，還會使一些國有企業(yè)退休職工無法享受到醫(yī)療保險基本福利，無法得到基本的醫(yī)療保障。針對這一問題，應(yīng)完善相關(guān)的醫(yī)療保險基金管理制度，并加大醫(yī)保工作站（點）建設(shè)單位的管理執(zhí)行力度。為更精準地宣傳醫(yī)保政策，規(guī)范診療行為，保證各項政策落實到位，提升醫(yī)?；鸸芾硭?，當?shù)乜舍槍︶t(yī)療保險進行培訓，使工作人員不斷加大執(zhí)行力度，保障醫(yī)保政策正確、及時、全面地落實，從而保證基金安全，提升參保患者滿意度。

（二）存在欠繳職工醫(yī)療保險費用的現(xiàn)象

部分企業(yè)資金流轉(zhuǎn)困難，特別是近幾年疫情的影響使部分企業(yè)效益減少，銀行貸款等各種相互墊支款不能及時到位，導致企業(yè)經(jīng)營出現(xiàn)嚴重問題，進而使很多職工因沒有能力支付醫(yī)療保險費用暫緩報銷甚至進入免責期無法報銷。

（三）代繳機構(gòu)缺乏完善的保險基金專項保管措施

調(diào)查顯示，目前大多數(shù)的代繳納醫(yī)保單位缺乏配套的保險基金專項保管措施，這會直接導致用戶繳納的保險基金滯留，并被使用在別的地方。針對這種情況，可實行聯(lián)合征收制度，聯(lián)合征收是指與保險稅務(wù)部門合作進行醫(yī)療保險費用的征收。與此同時，在涉及醫(yī)療保險稅費時，應(yīng)與稅務(wù)部門進行有效銜接，對資金流轉(zhuǎn)到系統(tǒng)等進行分析，進而解決醫(yī)療保險內(nèi)部風險問題，并遏制醫(yī)療費用增長。目前安丘市在醫(yī)?；鹫骼U方面基本實現(xiàn)了稅務(wù)、財政、醫(yī)保、社保、忠信代理等多單位多部門業(yè)務(wù)銜接順暢、資金流轉(zhuǎn)合理。安丘市相關(guān)部門在近兩年來的實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，多部門聯(lián)合創(chuàng)新，在基金征繳業(yè)務(wù)方面取得了良好的成效，但很多地區(qū)目前還沒有建立完善的醫(yī)療基金征繳體系。

二、職工基本醫(yī)療保險風險問題

最近，國家醫(yī)保局推出醫(yī)保改革，其中最引人關(guān)注的改革措施是未來醫(yī)保管理體系中的資金收入將降低一半。在職職工的個人賬戶一般是按個人繳納的基本醫(yī)療保險費計算，計算的準則一般為職工參保人的基數(shù)2%以內(nèi)。與當前相比，改革的最大變化發(fā)生在繳納醫(yī)保費單位里，其繳納的醫(yī)保費會直接進入統(tǒng)籌基金，而不是職工的個人賬戶，這會導致個人醫(yī)保賬戶收入大縮水。醫(yī)保改革不僅會影響到職工所需要支出的所有參保費用，也會直接影響到系統(tǒng)外部因素以及系統(tǒng)內(nèi)部因素發(fā)生的風險問題。下文主要分析產(chǎn)生內(nèi)部風險因素與外部風險因素的原因。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金內(nèi)部風險因素

第一，在目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中，其內(nèi)部風險因素一般產(chǎn)生于不合理現(xiàn)象中，如城鎮(zhèn)醫(yī)療保險運行過程中存在的執(zhí)行漏洞等。第二，報銷標準、報銷范圍、報銷內(nèi)容中存在的問題，都屬于系統(tǒng)內(nèi)部風險因素問題。醫(yī)療保險改革，即兩險合并實施后，將靈活就業(yè)人員和失業(yè)代繳人員全部納入生育待遇范圍內(nèi)，所有參加職工基本醫(yī)療保險的人員都能享受到生育待遇。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金外部風險因素

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的外部風險因素是指在醫(yī)療保險面對人群發(fā)揮效益時，導致醫(yī)療保險管理體系、運營體系受到影響的社會大環(huán)境因素。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的外部風險因素一般源于社會經(jīng)濟、政策等。例如，在當?shù)厥袌鼋?jīng)濟不穩(wěn)定的常態(tài)下，人口老齡化會導致外部風險無法人為進行防控，系統(tǒng)外部的風險一般都是不可控且難以改變的。針對這種情況，為有效避免外部風險因素的蔓延，應(yīng)建立一些有針對性的管理措施。例如，開展“我為群眾辦實事”專項工作推進會，以精嚴開展城鄉(xiāng)籌資等舉措為抓手，進一步滿足人民群眾醫(yī)療保障需求。此外，可以開展行政處罰專項培訓、貫標工作專項培訓會、定點醫(yī)藥機構(gòu)專題學習培訓，建立一對一線上實時指導小隊。可以通過現(xiàn)場評估和考核情況遴選社會支持類居家上門照護機構(gòu)，規(guī)范化培訓機構(gòu)，以此讓服務(wù)提質(zhì)增效，嚴把服務(wù)質(zhì)量關(guān)，加強居家照護規(guī)范化培訓，進一步增強照護供給能力［1］。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風險控制對策

（一）建立專項風險基金

首先，為對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風險進行有效把控，相關(guān)部門應(yīng)向地方政府提出人口老齡化給社會帶來的特殊問題，并在財政部門的批準下，積極建立專項風險基金。我國老齡化醫(yī)保風險基金不僅可以減少老齡化帶來的基金運行風險，也可有效減少環(huán)境對人們生活的影響。其次，可建立流行病巨災(zāi)專項基金。調(diào)查顯示，目前各地區(qū)都有常見的流行疾病，而流行疾病帶來的經(jīng)濟損失是難以估量的。一方面，經(jīng)濟損失包含了很多人為因素，建模難度非常大；另一方面，全球性流行疾病的出現(xiàn)會給社會經(jīng)濟帶來災(zāi)難性損失，對于保險而言這屬于一種系統(tǒng)化的風險，是無法通過正常的風險轉(zhuǎn)移維持保險體系的。疫情帶來的最大影響可能并非經(jīng)濟損失，而是醫(yī)療資源彈性的不足。特別是在低利率環(huán)境下，保險公司面臨的首要問題是保證其財務(wù)的穩(wěn)健性，在往后的很長一段時間內(nèi)，國際市場不會有很高的熱情進行流行病保險的創(chuàng)新。因此，應(yīng)當借此機會發(fā)展相對簡單的巨災(zāi)保險，為日后流行病的巨災(zāi)保險打好基礎(chǔ)。此外，疫情為推動行業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型提供了良好契機，應(yīng)當大力拓寬醫(yī)療健康保險覆蓋面，提高家庭的風險韌性。在流行病巨災(zāi)保險的設(shè)計上，可以從商業(yè)保險的角度切入。當?shù)貞?yīng)積極挖掘健康保險體系的保費空間，可從保費中建立專項比例資金，用以解決流行病發(fā)生時醫(yī)療資源彈性不足等問題［2］。

（二）切實完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系

目前，各地區(qū)醫(yī)院壟斷社會保險體系的現(xiàn)象較為常見，當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門管理體系不夠完善。因此，應(yīng)切實完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，建立完善的衛(wèi)生服務(wù)配套設(shè)施，服務(wù)設(shè)施要達到一定的要求，進而以一種連環(huán)的競爭關(guān)系促進當?shù)匦l(wèi)生資源、醫(yī)療保險的整合，并給予城鎮(zhèn)職工醫(yī)療更多的選擇權(quán)利。例如，可將符合條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等細化到醫(yī)療保險服務(wù)體系中，并將醫(yī)保報銷比例相對提高；加大定點醫(yī)院、定點藥店管理力度，以此不斷提高保障水平，并發(fā)揮利益調(diào)控作用，不斷加強監(jiān)督管控，真正提高基金的使用效率，激發(fā)改革內(nèi)生動力。

四、結(jié)語

要想解決醫(yī)療保險基金存在的風險問題，如收支失衡風險問題，則要對內(nèi)部風險與外部風險進行分析，以此制定出合理的管理措施并不斷加大社區(qū)服務(wù)功能建設(shè)力度，在形成專項醫(yī)?；鸱?wù)體系后應(yīng)有效控制醫(yī)療收費標準，并建立多層次的醫(yī)療保障體系，以此解決城鎮(zhèn)醫(yī)療保險存在的風險問題，最終使人們享受到更好的醫(yī)療服務(wù)。