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    椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效及對患者炎性因子的影響*

    2021-11-24 11:27:52廖雪英杜娟曾興玲王玲曾文劉梅
    西部醫(yī)學(xué) 2021年11期
    關(guān)鍵詞:孔鏡開窗椎間

    廖雪英 杜娟 曾興玲 王玲 曾文 劉梅

    (成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院 1.手術(shù)室;2護(hù)理部;3.骨科;4.麻醉科,四川 成都 610051)

    腰椎間盤突出癥是一種常見的骨科疾病,是由于腰椎間盤各部分組織髓核出現(xiàn)損傷或退行性病變引起的,且常因外力作用導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)出現(xiàn)斷裂,髓核突出,導(dǎo)致相鄰神經(jīng)組織受壓,進(jìn)一步引發(fā)腰椎、下肢的疼痛,影響患者的生活質(zhì)量,多數(shù)患者能通過藥物、物理方式進(jìn)行保守治療緩解疼痛,然而保守治療無效者則需要給予手術(shù)方式進(jìn)行處理[1]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)是常用手段,但出血量多、創(chuàng)口大均會(huì)給患者帶來較大痛苦[2]。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,椎間孔鏡下手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用在臨床上[3]。椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出技術(shù)已相對成熟,但當(dāng)前關(guān)于椎間孔鏡手術(shù)治療對腰椎間盤突出癥患者炎癥水平的影響鮮有報(bào)道[4-5]。因此本研究回顧性分析120例腰椎間盤突出癥患者一般臨床資料,比較傳統(tǒng)開放手術(shù)及椎間孔鏡手術(shù)對患者術(shù)后恢復(fù)情況、腰椎功能及炎癥因子的影響,旨在尋找科學(xué)、有效的治療方式對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2016年9月~2020年5月我院收治的腰椎間盤突出癥患者120例為研究對象,回顧性分析患者一般臨床資料,將采用開放椎間盤開窗術(shù)治療者49例納入對照組,將采用椎間孔鏡手術(shù)治療者71例納入研究組。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)保守治療3個(gè)月無效者。②腰痛合并下肢麻木感。③X線排除其他位置病變且經(jīng)核磁共振可明確突出位置。④在L4、L5棘間側(cè)方存在壓痛點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①資料不全影響手術(shù)治療者。②中央型椎間盤存在明顯鈣化者。③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨軟化癥者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并豁免患者知情同意。

    1.2 方法 對照組采用開放椎間盤開窗術(shù):取俯臥位,腰硬聯(lián)合麻醉,墊空腹部后架起腰橋,常規(guī)消毒鋪巾,以患者病變腰椎棘突間為中心行縱切口,切口長度為上下腰椎棘突距離,隨后切開皮膚、腰背筋膜、皮下組織,鈍性分離后暴露椎間盤突出側(cè)椎板至關(guān)節(jié)突,采用C臂觀察病變間隙,隨后使用椎板咬骨鉗將上位椎板上部分下緣去除并開窗處理,充分暴露硬膜囊、神經(jīng)根,隨后將神經(jīng)根分離牽開,暴露突出椎間盤,隨后摘除突出椎間盤髓核,并對殘留椎間盤組織及髓核進(jìn)行清除,生理鹽水沖洗后止血,放置引流管,縫合切口,包敷。研究組采用椎間孔鏡手術(shù):局麻,采用德國Joimax公司生產(chǎn)的椎間孔鏡治療,患者取俯臥位,墊空腹部后架起腰橋,術(shù)前30 min靜脈注射40 mg帕瑞昔布止痛,在C形臂下觀察患者椎間隙體表投影,以責(zé)任椎間盤水平線為中心,往脊柱后正中線旁開10.0~12.0 cm作為進(jìn)針點(diǎn),常規(guī)消毒鋪巾后再進(jìn)針點(diǎn)注射1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉,穿刺針與軀干成20°角,緩慢刺入病變間隙纖維環(huán)處,在X線透視下穿刺,隨后向椎間盤注射1 mL亞甲藍(lán)造影,切開皮膚8.0 mm,并置入導(dǎo)絲,插入套管、椎間孔鏡,在觀察纖維環(huán)及椎間盤髓核后確定被染色的退變髓核組織位置,摘除髓核后對出口神經(jīng)根及行走神經(jīng)根進(jìn)行探查,并對殘留椎間盤組織及髓核進(jìn)行清除,射頻止血,拔除套管后無菌包扎切口。

    1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后1w隨訪,比較兩組治療優(yōu)良率[6]:患者治療后腰腿疼痛感明顯消失,腰部及下肢活動(dòng)正常不受限為優(yōu);患者治療后腰腿疼痛感明顯改善,且有輕微腰疼,不影響生活、工作,下肢及腰部運(yùn)動(dòng)正常為良;腰腿疼痛感略微減輕,但依舊需要偶爾使用止痛藥為可;患者治療后腰腿疼痛癥狀均無明顯改善為差。優(yōu)良率為優(yōu)、良例數(shù)之和占總例數(shù)比率。②記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量(總出血量=濕血紗布總量-濕紗布的總量+吸引器瓶中的血量)。③抽取患者治療前及治療后1w清晨空腹血,在3500 r/min速度下離心5 min后取上層清液保存待檢,采用化學(xué)發(fā)光法檢測患者治療前后炎癥因子水平,包括超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)。④采用視覺模擬疼痛(VAS)評分法評估治療前及治療后1w兩組頸腰椎疼痛程度,畫一條10 cm線段,等距標(biāo)出0~10 cm分別代表0~10分,0分代表無疼痛,10分代表患者認(rèn)為最劇烈的疼痛,由患者獨(dú)立標(biāo)出能代表自己疼痛程度的長度(分?jǐn)?shù)),1~4分為輕微疼痛,5~6分為中度疼痛,7~9分為重度疼痛,10分為劇烈疼痛,無法忍受和控制。⑤比較兩組治療前及治療后1w應(yīng)激指標(biāo)變化情況,包括平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR),應(yīng)激指標(biāo)波動(dòng)情況為治療后水平與治療前差值。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,無序分類資料采用2檢驗(yàn),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料比較 研究組中男性38例,女性33例,年齡41~64歲,平均(51.26±4.33)歲,病程1~6年,平均(3.21±0.14)年。對照組男性26例,女性23例,年齡40~65歲,平均(51.29±5.22)歲,病程1~6年,平均病程(3.23±0.16)年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    2.2 療效比較 兩組患者治療優(yōu)良率比較差異顯著(91.55% VS 77.55%,P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者療效比較[n,n(×10-2)]

    2.3 一般手術(shù)資料比較 研究組手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、切口長度明顯短于對照組,術(shù)中出血量低于對照組(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者一般手術(shù)資料比較

    2.4 炎癥因子水平變化情況比較 治療前兩組IL-6、PCT、hs-CRP、水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療后研究組hs-CRP、IL-6、PCT水平均顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

    表3 治療前后兩組患者炎癥因子水平變化情況比較

    2.5 手術(shù)前后腰部、腿部VAS評分比較 術(shù)前兩組腰部、腿部VAS評分比較無顯著差異(P>0.05),術(shù)后研究組腰部、腿部VAS評分比均明顯低于對照組(P<0.05),見表4。

    表4 手術(shù)前后兩組患者腰部、腿部VAS評分比較

    2.6 應(yīng)激指標(biāo)比較 治療后研究組MAP、HR波動(dòng)情況明顯低于對照組(P<0.05),見表5。

    表5 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

    3 討論

    因腰椎間盤功能退變引起的椎間盤突出、膨出是引起腰腿疼痛的主要因素,嚴(yán)重影響患者的生活及工作,在采用保守治療無效后往往應(yīng)用手術(shù)治療[7-9]。開放椎間盤開窗術(shù)在治療腰椎間盤突出癥中效果較佳,但術(shù)中往往會(huì)損傷周圍肌肉及軟組織,隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)已成為必然趨勢。

    本研究發(fā)現(xiàn)采用椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果優(yōu)良率明顯優(yōu)于開放椎間盤開窗術(shù)(91.55%vs77.55%),分析原因可能是:①通過腰椎影像學(xué)檢查確定責(zé)任椎間盤,隨后通過造影技術(shù)對破裂纖維環(huán)位置進(jìn)行確定,能輔助術(shù)者在術(shù)中對退變髓核進(jìn)行有效辨別,直接切除,有效解除突出髓核對神經(jīng)根的壓迫。②采用射頻針能有效減少術(shù)中出血,還可修復(fù)受損的纖維環(huán),減少在術(shù)后出現(xiàn)椎管內(nèi)瘢痕及神經(jīng)根粘連[10]。③術(shù)中應(yīng)用生理鹽水能有效清理手術(shù)周圍炎性介質(zhì),避免出現(xiàn)術(shù)后感染。④由于腰椎間盤解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,關(guān)節(jié)突阻礙了椎間孔鏡到達(dá)椎間盤路徑,而在對椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大后,增加了內(nèi)鏡及操作管的的操作范圍,方便對腰椎間盤病損組織進(jìn)行檢查,利于摘除突出髓核[11-14]。本研究發(fā)現(xiàn)研究組手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、切口長度明顯短于對照組,術(shù)中出血量低于對照組,提示采用椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者較開放椎間盤開窗術(shù)更能縮短手術(shù)時(shí)間,創(chuàng)傷小,患者恢復(fù)較佳,分析可能是因?yàn)樵陂_放椎間盤開窗術(shù)中切口大,增加術(shù)中出血量,而在切除突出髓核后需要進(jìn)行逐層縫合,也延長了手術(shù)時(shí)間,另外術(shù)后還可能出現(xiàn)瘢痕粘連,導(dǎo)引起殘留腰痛,影響恢復(fù)時(shí)間[15-17]。有研究提出,椎管內(nèi)的機(jī)械性壓迫可能會(huì)導(dǎo)致炎癥化學(xué)反應(yīng),進(jìn)一步刺激腰椎功能,引起疼痛[18],本研究中治療后研究組hs-CRP、IL-6、PCT水平均顯著低于對照組,提示采用椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥較開放椎間盤開窗術(shù)更能減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),分析可能是因?yàn)殚_放椎間盤開窗術(shù)雖能有效解決椎管內(nèi)突出椎間盤的機(jī)械性壓迫,但在術(shù)中肌肉的牽拉及對周圍組織器官的暴露,可能會(huì)導(dǎo)致局部創(chuàng)傷反應(yīng),進(jìn)一步引發(fā)炎癥因子的聚集,而椎間孔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,主要通過椎間孔鏡對椎間髓核進(jìn)行有效去除,切口小,對周圍組織神經(jīng)的幾乎無影響,因此能有效降低機(jī)體炎癥反應(yīng)[19-21]。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后研究組腰部、腿部VAS評分均明顯低于對照組,提示采用椎間孔鏡手術(shù)治療較開放椎間盤開窗術(shù)更能有效降低患者腰腿部疼痛,分析可能是因?yàn)殚_放椎間盤開窗術(shù)往往需要切除黃韌帶及部分椎板,脊柱后柱穩(wěn)定性被破壞,腰部功能受到影響,可能出現(xiàn)繼發(fā)殘存腰痛,而椎間孔鏡手術(shù)無需對脊柱骨質(zhì)進(jìn)行咬除,可減少對椎旁軟組織及肌肉的破壞,在減壓時(shí)打開黃韌帶面積較小,可極大的保留脊柱后柱完整性,避免因手術(shù)導(dǎo)致的椎體穩(wěn)定性降低及繼發(fā)殘存腰痛[22-23]。本研究中治療后治療后研究組MAP、HR波動(dòng)情況明顯低于對照組,提示采用椎間孔鏡手術(shù)治療較開放椎間盤開窗術(shù)對腰椎間盤突出癥患者應(yīng)激反應(yīng)的影響更小。

    4 結(jié)論

    椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者的優(yōu)點(diǎn)在于能有效降低機(jī)體炎癥反應(yīng)及腰腿疼痛感,改善腰椎功能,預(yù)后較佳。但椎間孔鏡手術(shù)對術(shù)者手術(shù)熟練度要求較高,不可損傷椎管內(nèi)組織,還需有熟練的腰椎側(cè)后路穿刺技術(shù),因此臨床需要加強(qiáng)對術(shù)者專業(yè)知識及技能的培訓(xùn),提高手術(shù)治療精準(zhǔn)度。

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