單中心腹膜透析相關(guān)性腹膜炎常見病原菌及耐藥性分析

廖茂蕾 朱 敏 王連梅 宋 霞 陶明芬

1皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院腎內(nèi)科 安徽蕪湖 241000；2皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院血液凈化中心

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(Peritoneal dialysis-associated peritonitis,PDAP)是腹膜透析常見而嚴重的并發(fā)癥之一[1]，是導致患者透析失敗甚至死亡的主要原因[2]。因此如何降低腹膜炎感染發(fā)生率，更好地了解患者易感染的危險因素以及制定更好的治療護理策略是目前亟待解決的問題。通過對某三級甲等醫(yī)院近5年來腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者臨床資料進行回顧性研究，分析病原菌分布、感染月份、抗菌藥物耐藥譜，為降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎感染率提供幫助。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 收集醫(yī)院腎內(nèi)科2016年1月～2020年12月收治的149例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的臨床資料，透析方式均為連續(xù)不臥床腹膜透析，所有患者均采用百特公司雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液，葡萄糖濃度1.5%～2.5%2L，3～4次/天，夜間留腹或空腹，每 6 個月更換外接短管1次。2016～2020年腹膜炎的平均發(fā)生率為0.19次/風險年。其中2016年共計23例次，2017年共計35例次，2018年共計36例次，2019年共計29例次，2020年共計26例次。

1.2納入與排除標準 納入標準：按照國際腹膜透析學會更新的2016年版腹膜炎預防和治療推薦指南[3]，患者具備3條標準，滿足2條即可診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎：①患者出現(xiàn)腹痛和透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②透出液白細胞計數(shù)>100×106/L，且多型核細胞>50%；③透出液細菌涂片或細菌培養(yǎng)找到病原菌。排除標準：非感染性腹膜炎。

1.3病原菌的培養(yǎng)和鑒定 所有患者入院后首先留取透出液標本，要求為首袋出現(xiàn)渾濁的腹透液，分別接種于需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶，2小時內(nèi)送檢驗科。全自動血培養(yǎng)儀進行培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性者轉(zhuǎn)種至血平板，分離出純菌落，進行微生物鑒定與藥敏試驗。

2 結(jié)果

2.1腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的一般資料分析 149例感染者中男性85例(57.05%)，女性64例(42.95%)；患者年齡27～77歲，平均(49.90±11.17)歲；透析齡1～120月不等，中位透析齡25(8,44)月；住院日3～58天，平均數(shù)為11(8,14)天；首年感染的患者49例次(32.89%)，1年以上感染的患者100例次(67.11%)。首次感染者81例(54.36%)，2次及2次以上感染者68例(45.64%)；患者血白蛋白及血紅蛋白水平較低，分別為(24.46±6.24)g/L、(87.42±19.37)g/L。

2.2透析液致病菌培養(yǎng)陽性率及細菌分布情況 149例患者透析液致病菌培養(yǎng)陽性率為46.31%(69/149)，透析液致病菌培養(yǎng)前有28.19%(42/149)患者自服抗生素，剔除此部分患者后，培養(yǎng)陽性率為64.49%(69/107)。其中革蘭氏陽性菌為65.22%(45/69)，革蘭氏陰性菌為24.64%(17/69)，真菌為7.24%(5/69)，混合感染者為2.90%(2/69)。見表1。

表1 透出液致病菌培養(yǎng)陽性的PDAP患者病原體分布情況

2.3腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)病時間分布情況 按照發(fā)病月份將患者進行分組，其中第1～3月共31(20.81%)例次，第4～6月共36(24.16%)例次，第7～9月共46(30.87%)例次，第10～12月共36(24.16%)例次，其中第7～9月份腹膜炎發(fā)病率明顯增高(30.87%)。見圖1。

圖1 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)病月份分布情況

2.4藥敏試驗結(jié)果 革蘭氏陽性菌對萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺、利福平敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥，對奎奴普丁/達福普汀較敏感，僅1株耐藥，對左旋氧氟沙星較敏感，共3株耐藥。革蘭氏陽性菌主要對以下藥物耐藥率高：青霉素(73.91%)，紅霉素(61.36%)，苯唑西林(60.47%)，克林霉素(51.22%)，復方新諾明(36.36%)，左氧氟沙星(36.36%)。見表2。

表2 抗革蘭氏陽性菌藥物敏感實驗結(jié)果

革蘭氏陰性菌對厄他培南、亞胺培南、哌拉西拉/他唑巴坦、阿米卡星敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥，對頭孢替坦、妥布霉素較敏感，僅1株耐藥。耐藥率高的藥物分別是頭孢唑啉(90.00%)，氨芐西林(93.33%)，氨芐西林/舒巴坦(60.00%)，頭孢曲松(46.67%)，復方新諾明(46.67%)，環(huán)丙沙星(40.00%)，左旋氧氟沙星(40.00%)，氨曲南(33.33%)。見表3。

表3 抗革蘭氏陰性菌藥物敏感實驗結(jié)果

3 討論

隨著腹膜透析技術(shù)的進步，腹膜透析患者腹膜炎的發(fā)生率呈下降趨勢[4]，但它作為腹膜透析患者常見的并發(fā)癥，仍是患者退出腹膜透析的最主要原因[5]，因此關(guān)注腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的細菌分布，減少腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患病率具有重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)本中心腹膜透析腹膜炎患者的病原菌培養(yǎng)以革蘭氏陽性菌中表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌占絕大多數(shù)，革蘭氏陰性菌中則以大腸埃希菌，與既往報道一致[6-7]。表皮葡萄球菌為人體皮膚表面定植菌，無菌觀念差，操作不當為感染主要原因，其可以導致定植菌進入腹腔成為致病菌；金黃色葡萄球菌通常源于出口感染或隧道感染，需要加強日常出口處的護理及每次沐浴后的出口處理，換液時規(guī)范戴口罩以隔離口鼻部細菌；革蘭氏陰性菌感染尤其是大腸埃希菌，主要以腹瀉為主的消化系統(tǒng)問題，需加強對患者宣教避免飲食不清潔，不新鮮的剩飯剩菜以及冰箱儲存的西瓜等。

同時本中心首年感染的患者49例次(32.89%)，1年以上感染的患者100例次(67.11%)。隨著透析時間的延長，存在透析相關(guān)知識遺忘和規(guī)范操作的倦怠，導致患者操作依從性差[8]。Russo等[9]指出腹膜透析患者透析時間<18個月或>36個月的，無菌操作依從性更差，尤為需要再培訓。同時本研究中患者2次及2次以上感染率較高(45.64%)，有研究認為與生物膜相關(guān)[10]，該研究發(fā)現(xiàn)在多數(shù)拔管的腹膜透析管上都有生物膜。生物膜可能是根治感染的最大障礙，也是腹膜炎反復發(fā)作的主要原因之一。同時腹膜炎培養(yǎng)陰性率(35.51%)高于指南要求，也影響臨床治療效果。腹膜炎培養(yǎng)陰性率高可能與下列原因有關(guān)：①患者不能正確留取首袋出現(xiàn)渾濁的透出液或送檢腹透液留腹時間不足2小時；②腹透液較為稀釋，培養(yǎng)方法有待改進，留取50mL透出液經(jīng)過離心后取濃縮液培養(yǎng)會進一步提高培養(yǎng)率[4]；③結(jié)核桿菌生長周期長，且為非常規(guī)檢測項目，可能存在漏診。④有28.19%(42/149)的患者自服抗生素。

研究發(fā)現(xiàn)7～9月份是腹膜透析腹膜炎的發(fā)病高峰，與其他研究相一致[11]，這可能與夏季平均溫度和濕度較高有關(guān)，此時應(yīng)加強早期宣教，告知患者在夏暑季節(jié)盡量減少出汗，洗澡時注意保持局部干燥，夏季腹透交換液體時尤其加強無菌操作，同時注意飲食衛(wèi)生。

指南推薦用第一代頭孢菌素或萬古霉素覆蓋革蘭氏陽性菌，用第三代頭孢菌素或氨基糖苷類覆蓋革蘭氏陰性菌?？咕幬锬退幮苑治龊蟀l(fā)現(xiàn)，我中心革蘭氏陰性菌對慶大霉素耐藥率高達26.67%，而對與慶大霉素同樣的氨基糖苷類的阿米卡星尚未發(fā)現(xiàn)耐藥，對3代頭孢菌素類的頭孢他啶耐藥率為20.00%，對1代頭孢菌素類的頭孢唑啉90.00%，青霉素類的氨芐西林93.33%，耐藥率亦高，復合藥中氨芐西林舒巴坦60.00%耐藥量，喹諾酮類的左旋氧氟沙星40.00%和環(huán)丙沙星40.00%亦是中度耐藥，革蘭氏陰性菌對頭孢菌素類的高度耐藥與既往研究基本相似[12]。革蘭氏陰性菌對亞胺培南敏感，這一結(jié)果與相關(guān)文獻報道結(jié)果相似[13]。

革蘭氏陽性菌對萬古霉素、喹奴普汀-達福普汀、替加環(huán)素均敏感，耐藥率低，對青霉素等抗生素的耐藥性極高，不推薦經(jīng)驗性用藥。王靜等人研究也證實目前革蘭氏陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、替加環(huán)素敏感性高，認為萬古霉素仍是抗革蘭氏陽性菌最佳選擇[14-15]。在臨床治療過程中應(yīng)根據(jù)指南要求進一步提高病原菌培養(yǎng)陽性率，并根據(jù)藥敏實驗進行合理選擇藥物。對于不同的腹透中心腹膜炎用藥應(yīng)強調(diào)個體化，對慶大霉素高度耐藥的腹透中心應(yīng)首選相對敏感性高的藥物進行抗革蘭氏陰性治療。

總之本中心分離的致病菌以革蘭氏陽性菌最常見，并存在著首年感染及二次感染率高的特點，以7～9月份為感染高發(fā)季節(jié)，需要我們在日常護理工作中加強宣教，預防減少腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患病率。腹透液致病菌培養(yǎng)陽性率較低，需要改進培養(yǎng)方法，加強患者宣教，提高培養(yǎng)陽性率。早期符合本腹透中心的經(jīng)驗治療和后期針對藥敏的調(diào)整用藥是提高治療腹膜透析相關(guān)性腹膜炎治愈率的有效手段。