醫(yī)療聯(lián)合體中法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)探討

陳明

（遼寧省人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110016）

新一輪醫(yī)改在很多區(qū)域已有成功的實踐，其中，為保證醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部有效管理和運(yùn)轉(zhuǎn)，各醫(yī)聯(lián)體因地制宜，探索出了不同的法人治理結(jié)構(gòu)。如何通過借鑒醫(yī)聯(lián)體改革的成功經(jīng)驗，避免資源整合過程中出現(xiàn)的問題，探索出一套既能保障分級診療制度有效實施，又符合自身實際情況的法人治理結(jié)構(gòu)，成為當(dāng)前很多即將面臨醫(yī)聯(lián)體改革的醫(yī)院面臨的問題。

一、信息不對稱對公司治理體系建設(shè)的影響

現(xiàn)代企業(yè)制度隨兩權(quán)分離應(yīng)運(yùn)而生，所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的分離帶來了出資者與管理者之間的委托代理關(guān)系，代理問題隨之而來。從經(jīng)濟(jì)學(xué)意義來看，產(chǎn)生代理問題的原因之一是社會分工、人類理性和外部環(huán)境的不確定性會造成信息的不完全性，而在已獲得的信息中，信息壟斷以及傳輸和技術(shù)手段等方面的不足，導(dǎo)致各利益主體對信息掌握的程度不同，即出現(xiàn)了信息不對稱性［1］。公司治理理論提出，區(qū)別于具有指揮管理關(guān)系的雇傭關(guān)系而言，代理關(guān)系中出資者不可能掌握所有的管理方面的信息，因此出資者需要給予經(jīng)營管理者經(jīng)營決策和控制權(quán)，信息不對稱是優(yōu)化治理結(jié)構(gòu)過程中必須考慮的問題。

2017年國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》指出，醫(yī)聯(lián)體制度建設(shè)要不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，努力實現(xiàn)社會效益與運(yùn)行效率的有機(jī)統(tǒng)一，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，實行民主管理和科學(xué)決策，強(qiáng)化公立醫(yī)院引領(lǐng)帶動作用，完善多元辦醫(yī)格局，加快醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，實現(xiàn)醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化。醫(yī)聯(lián)體的組建涉及多方利益相關(guān)者，而法人治理結(jié)構(gòu)則是從頂層設(shè)計上減少由信息不對稱性帶來的管理成本的主要方式，因此，在不斷完善法人治理結(jié)構(gòu)的過程中盡可能地解決醫(yī)聯(lián)體各方信息的不對稱性問題，對醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展具有重要意義。

二、醫(yī)聯(lián)體整合方式及治理結(jié)構(gòu)

醫(yī)聯(lián)體整合方式從不同角度來看有不同的分類，本文以醫(yī)聯(lián)體的組成是否以資產(chǎn)為紐帶以及資產(chǎn)的結(jié)合程度為依據(jù)，將醫(yī)聯(lián)體大致分為松散型、緊密型、一體化型。

（一）松散型

松散型的醫(yī)聯(lián)體是將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的管理、技術(shù)、品牌、契約等作為紐帶進(jìn)行整合。由于不涉及資產(chǎn)的整合，這種整合方式保證了成員醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、產(chǎn)權(quán)、原隸屬關(guān)系、財政渠道及法人地位不變，各院的財產(chǎn)歸屬、資源調(diào)配、人事管理等均由各家單位自行運(yùn)作。三級醫(yī)院為合作醫(yī)院提供技術(shù)支持、人員培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等，就是一種多法人形式的治理結(jié)構(gòu)。

（二）緊密型

緊密型醫(yī)聯(lián)體是指各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不改變原隸屬機(jī)構(gòu)的前提下，派代表組成管委會。管委會以核心醫(yī)院為主導(dǎo)，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員機(jī)構(gòu)的人、財、物進(jìn)行統(tǒng)一管理，具有統(tǒng)一的運(yùn)營制度。各單位實行雙重隸屬，既隸屬于上級主管部門，同時又服從于核心醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。利益補(bǔ)償統(tǒng)一落實到核心醫(yī)院，再由核心醫(yī)院進(jìn)行分配。緊密型醫(yī)聯(lián)體中管委會是醫(yī)聯(lián)體最高決策機(jī)構(gòu)，這種模式下醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在功能定位、資源配置方面優(yōu)于松散型醫(yī)聯(lián)體。此外，緊密型醫(yī)聯(lián)體可以發(fā)揮價格、基本醫(yī)療保障支付機(jī)制的引導(dǎo)和調(diào)整作用，推動醫(yī)師區(qū)域內(nèi)定點執(zhí)業(yè)以及區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生信息化建設(shè)。

（三）一體化型

一體化醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的總院長負(fù)責(zé)制。理事會由衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、各院領(lǐng)導(dǎo)及其他利益方組成，由紀(jì)委、衛(wèi)生監(jiān)管等部門組成監(jiān)事會，實行總院長負(fù)責(zé)制。理事會擁有醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部部分資產(chǎn)的所有權(quán)和全部資產(chǎn)的使用權(quán)，在運(yùn)營中重大問題、發(fā)展戰(zhàn)略、人事任免等事項上有決策權(quán)。醫(yī)聯(lián)體是獨立的法人，有具有法律地位的《聯(lián)合體章程》，有比較完善的委托—代理機(jī)制，其他利益相關(guān)者可全程參與監(jiān)督和治理。相對于緊密型醫(yī)聯(lián)體，一體化醫(yī)聯(lián)體資產(chǎn)整合程度更高［2］。

三、信息不對稱引發(fā)的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營問題及建議

（一）外部信息不對稱

1.管理層與出資人之間的信息不對稱

從現(xiàn)代企業(yè)制度來看，出資者與管理層之間的代理關(guān)系存在信息不對稱的情況。3種類型的醫(yī)聯(lián)體中，一體化的理事會將衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引入了理事會的治理結(jié)構(gòu)，可以在一定程度上緩解信息不對稱的問題，出資者可以了解醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營的情況，并將醫(yī)聯(lián)體經(jīng)營過程中的各種信息及時傳遞給衛(wèi)生部門，使醫(yī)聯(lián)體獲得政策上的支持。

政府作為出資人會對醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)營情況進(jìn)行考察，對于3種類型的醫(yī)聯(lián)體都會圍繞資源下沉、轉(zhuǎn)診、三甲醫(yī)院幫扶力度等方面考察指標(biāo)完成情況。在上海靜安醫(yī)療聯(lián)合模式中，主要評價對象就是華山醫(yī)院托管的靜安區(qū)中心醫(yī)院，考核指標(biāo)主要集中在學(xué)科建設(shè)、轉(zhuǎn)診人次等方面［3］。而對于核心醫(yī)院來說，管理層在完成某些收入及資產(chǎn)運(yùn)營指標(biāo)的考核過程中，可能會與醫(yī)聯(lián)體的某些評價內(nèi)容存在目標(biāo)不一致的情況。因此，在評價醫(yī)聯(lián)體整體完成受托責(zé)任時，在醫(yī)聯(lián)體成立之初就要仔細(xì)考慮評價的對象、方式和方法。

2.管理層與監(jiān)管機(jī)構(gòu)之間的信息不對稱

從現(xiàn)代企業(yè)制度來看，管理層掌握的管理和經(jīng)營方面的信息要比出資者更充分，因此，出資者要通過監(jiān)管機(jī)構(gòu)對管理層的履職情況進(jìn)行監(jiān)管。無論何種類型的醫(yī)聯(lián)體，都有其相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，其中，監(jiān)管機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保局同時又是醫(yī)保政策的制定者。由于緊密型和一體化型的醫(yī)聯(lián)體中存在不同程度的資產(chǎn)方面的結(jié)合，因此醫(yī)聯(lián)體可以更好地從整體角度與醫(yī)保機(jī)構(gòu)等監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息上的溝通，從而爭取更為有利的醫(yī)保政策。

3.醫(yī)聯(lián)體與輻射區(qū)域的患者之間信息不對稱

現(xiàn)代企業(yè)制度下，有發(fā)展較為健全的公開交易市場以及信息披露制度可以緩解公司外利益相關(guān)者與股份制有限公司信息不對稱的情況。而在醫(yī)聯(lián)體的改革上，目前有關(guān)醫(yī)聯(lián)體與患者之間的信息溝通的研究較少，雙向轉(zhuǎn)診尤其是下轉(zhuǎn)難的情況仍然比較突出。針對需要下轉(zhuǎn)診的患者在指征、重點病種和轉(zhuǎn)診的規(guī)范性，以及轉(zhuǎn)診后連續(xù)治療所需的技術(shù)、藥品等方面存在的差異，醫(yī)院能否與患者達(dá)成一致的意見，以避免醫(yī)患糾紛，是雙向轉(zhuǎn)診能否順利實施的重點。因此，在治理結(jié)構(gòu)中可以探索性地將有利于信息公開的利益方納入治理結(jié)構(gòu)中，以方便雙向轉(zhuǎn)診的政策宣傳，提高居民基層就診的積極性。

（二）內(nèi)部信息不對稱

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息不對稱

從醫(yī)聯(lián)體結(jié)合的緊密程度來看，松散型的醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息不對稱情況是最嚴(yán)重的。緊密型以及一體化型的醫(yī)聯(lián)體中，核心醫(yī)院在其他各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況，人、財、物、管理方法，以及醫(yī)院文化、醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等方面都有不同程度的信息溝通。但由于結(jié)合的方式和治理結(jié)構(gòu)的不同，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息不對稱的情況仍然存在。醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的互通共享、患者就診信息共享，是雙向轉(zhuǎn)診實現(xiàn)的前提。因此，如何統(tǒng)一各類信息的標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)信息在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實現(xiàn)有效的傳遞和共享，更高效地實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展目標(biāo)，是各領(lǐng)導(dǎo)層在權(quán)利與義務(wù)的設(shè)計上需要考慮的方面。

2.醫(yī)聯(lián)體與內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員間的信息不對稱

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體各項運(yùn)行政策信息接收、理解、反饋的程度，直接影響著醫(yī)聯(lián)體的整體運(yùn)行效果。有研究認(rèn)為，二級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員中了解醫(yī)聯(lián)體實行的醫(yī)改政策和方案的人員的比例要高于基層社區(qū)。主要以三級醫(yī)院為核心醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體中，二級醫(yī)院以及基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部人員如何及時有效地了解醫(yī)聯(lián)體有關(guān)政策，如何有效地將醫(yī)務(wù)人員對工作的滿意度及改進(jìn)意見及時有效地傳遞到核心醫(yī)院及管理委員會等管理層，保證信息溝通渠道的雙向暢通，是醫(yī)聯(lián)體治理結(jié)構(gòu)要從制度上予以保證的重要方面，也是醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)長久發(fā)展目標(biāo)的重要保證。

四、結(jié)語

信息不對稱存在于醫(yī)聯(lián)體各利益方，也貫穿于醫(yī)聯(lián)體的各項運(yùn)營活動中。改進(jìn)治理結(jié)構(gòu)，保證信息溝通渠道的暢通以及信息溝通的及時有效，既需要借鑒其他醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實踐經(jīng)驗，也需要醫(yī)療體結(jié)合自身情況，因地制宜地進(jìn)行創(chuàng)新性的探索，從而找到一套符合自身需要的治理結(jié)構(gòu)。