縣級公立醫(yī)院提升服務(wù)能力情況調(diào)查

一、縣情簡介

東?？h地處江蘇省東北部，是“世界水晶之都”“中國溫泉之鄉(xiāng)”“中國花木之鄉(xiāng)”，是全國首批沿海開放縣、江蘇建設(shè)連云港“一帶一路”的重要節(jié)點(diǎn)。全縣現(xiàn)轄2個(gè)街道、19個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)場、1個(gè)省級經(jīng)開區(qū)、1個(gè)省級高新區(qū)和1個(gè)省級旅游度假區(qū)，346個(gè)行政村，總面積2037平方公里，總?cè)丝?24.6萬。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

目前，全縣共有醫(yī)療機(jī)構(gòu)531家，其中二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)4家，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)35家，村衛(wèi)生室417家，個(gè)體門診、綜合門診部、廠礦企事業(yè)醫(yī)務(wù)室75家。其中，縣衛(wèi)健委下轄縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所、衛(wèi)校、婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心、精神病院7家縣直醫(yī)療衛(wèi)生健康單位，21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院，三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健全率100%。全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放住院床位數(shù)4734張，其中民營醫(yī)院1050張。全系統(tǒng)共有工作人員4423人，其中在編人員2353人，高級職稱636人，中級職稱1246人。全縣執(zhí)業(yè)醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2243人，注冊護(hù)士2374人。全縣村衛(wèi)生室現(xiàn)有注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生1196人。近年來，先后獲得了國家慢病綜合防控示范區(qū)、國家衛(wèi)生縣城等多項(xiàng)榮譽(yù)。2019年，被省衛(wèi)建委評為江蘇省基層衛(wèi)生十強(qiáng)縣，公立醫(yī)院綜合改革成效被省政府通報(bào)表揚(yáng)。

三、衛(wèi)生體系建設(shè)和服務(wù)能力提升情況

（一）抓投入、強(qiáng)保障?？h委縣政府高度重視，不斷加大財(cái)政投入。三年來，縣財(cái)政對基層衛(wèi)生投入3.3億元，用于改善辦醫(yī)條件，年均增長10%。投入8.5億元新建縣人民醫(yī)院，投資3.5億元新建三級婦幼保健院（正在建設(shè)）。將村衛(wèi)生室納入黨群服務(wù)中心同規(guī)劃建設(shè)、同部署推進(jìn)，累計(jì)投入1000多萬元建成省示范化村衛(wèi)生室51家。強(qiáng)化醫(yī)保支撐，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院報(bào)銷比例達(dá)85%，門診報(bào)銷只限鄉(xiāng)村級。2016～2018年基層醫(yī)保支出占醫(yī)保總支出分別為32%、36%和40.2%。

（二）提能力、育人才?？h人民醫(yī)院建成黎介壽院士工作站，縣中醫(yī)院建成南京中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配置各類大型設(shè)備216臺（套），部分中心衛(wèi)生院配有CT、核磁共振、四維彩超等。建成全國群眾滿意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院7個(gè)，省示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院14個(gè)。出臺《東?？h高層次衛(wèi)生技術(shù)人才引進(jìn)培養(yǎng)實(shí)施辦法》，每年設(shè)立200萬元人才發(fā)展基金用于人才隊(duì)伍建設(shè)，2016年以來累計(jì)招錄基層衛(wèi)技人員353名。將績效考核向一線骨干傾斜，績效工資最高可達(dá)180%，評選晶都名醫(yī)25名，每人獎勵2萬元。開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)和鄉(xiāng)村醫(yī)生定向培養(yǎng)，基層衛(wèi)生人員能力水平得到顯著提升。

（三）培特色、造亮點(diǎn)。依托縣級醫(yī)院建成醫(yī)學(xué)影像等“五大中心”，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉共享。投資500萬元開通集檢查、手術(shù)、遠(yuǎn)程會診多位一體的黨員醫(yī)療“大篷車”，走村入戶免費(fèi)送醫(yī)送藥。在全縣規(guī)劃建成4個(gè)農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心，均達(dá)到二級醫(yī)院服務(wù)能力，加強(qiáng)基層衛(wèi)生信息化建設(shè)和應(yīng)用，2018年區(qū)域健康信息平臺應(yīng)用測評得分全省第一。全面推進(jìn)健康東海戰(zhàn)略，持續(xù)鞏固衛(wèi)生創(chuàng)建成果，國家級衛(wèi)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)建成率全市第一。健康扶貧工作扎實(shí)開展，“大病專項(xiàng)救治”“農(nóng)村低收入人口住院先診療后付費(fèi)”等各項(xiàng)工作全面實(shí)施。

四、縣級公立醫(yī)院運(yùn)行情況

東?？h提供醫(yī)學(xué)治療和公共衛(wèi)生服務(wù)的縣級公立醫(yī)院，主要以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院為主。

（一）縣人民醫(yī)院。始建于1956年，是一所集醫(yī)療、急救、科研、教學(xué)和社會化服務(wù)于一體的縣級綜合性醫(yī)院，是首批被衛(wèi)生部審定的“二級甲等醫(yī)院”和省教委指定的“徐州醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院”，目前正在創(chuàng)建“三級綜合醫(yī)院”。2017年3月，總投資8.5億元建設(shè)的縣人民醫(yī)院新址投入使用，建筑面積16.6萬平方米，開放床位810張。醫(yī)院現(xiàn)有職工1445人，其中高級職稱278人、中級職稱327人、享受政府特殊津貼2人，“521”新世紀(jì)高層人才培養(yǎng)對象3人，省農(nóng)村優(yōu)秀臨床中醫(yī)人才1人，市重點(diǎn)人才1人。共設(shè)31個(gè)臨床科室、10個(gè)醫(yī)技科室和19個(gè)職能科室。檢驗(yàn)科、心內(nèi)科、眼科、神經(jīng)外科、普外科、婦產(chǎn)科、骨科和兒科為市級臨床重點(diǎn)?？?。2019年，全院門診量66.76萬人次、出院病人近5萬人次、手術(shù)近1萬臺，年醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入）1.68億元，占公立醫(yī)院醫(yī)療收入的比例為39.3%。

（二）縣中醫(yī)院。始建于1984年，是“二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”、南京中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，目前正在創(chuàng)建“三級中醫(yī)醫(yī)院”。2013年7月，總投資6000萬元的縣中醫(yī)院新址投入使用，占地面積55畝，建筑面積3.73萬平方米，編制床位460張?，F(xiàn)有職工452人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員382人，高級職稱76人，中級職稱122人，市名老中醫(yī)專家1人，晶都名醫(yī)1人。臨床科室19個(gè)，醫(yī)技科室10個(gè)，市中醫(yī)重點(diǎn)?？?個(gè)，省中醫(yī)特色?？?個(gè)，國家中醫(yī)藥管理局農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科專病建設(shè)單位1個(gè)。2019年，全院門診量近24萬人次、出院病人近1.2萬人次、手術(shù)近4000臺，年醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入）3948萬元，占公立醫(yī)院醫(yī)療收入的比例為33.86%。

五、存在問題和困難

（一）病人流失加劇。隨著城市化的發(fā)展，優(yōu)質(zhì)資源不斷向中心城市集聚，中心城市、地級市對縣一級的“虹吸效應(yīng)”日益明顯。在同等或者相差不大的醫(yī)療支出下，城鄉(xiāng)居民不論遇到大病小病，都更愿意到地市三級以上醫(yī)院就診，造成縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療市場受到虹吸和擠壓，存在“既吃不飽、又吃不好”的情況。

（二）醫(yī)生流失較多。隨著醫(yī)療人才對個(gè)人生活和成長空間的追求越來越高，同樣由于“虹吸效應(yīng)”，很多到高校委培的畢業(yè)生、到上級醫(yī)院規(guī)培的見習(xí)醫(yī)生在期滿后，寧愿違約、支付大額違約金，也要留在上級醫(yī)院。而且，縣級公立醫(yī)院因?yàn)槭杖胗邢蓿t(yī)生整體工資水平不高，薪酬體系“天花板”一直難以突破，很多成熟醫(yī)生跳槽到上級醫(yī)院或私立醫(yī)院，造成縣級公立醫(yī)院人才培養(yǎng)呈現(xiàn)青黃不接的困境。

（三）人才引進(jìn)遇阻。受制于硬性規(guī)定和慣性思維，縣級公立醫(yī)院招引人才時(shí)，要求設(shè)置開考比例，但是很多崗位因報(bào)考人員少、達(dá)不到開考比例而“流拍”?；蛘吣貌怀霰匾恼骄幹坪蛢?yōu)厚的福利待遇，很多高層次醫(yī)療人才不愿留在或落戶縣級公立醫(yī)院，造成縣級公立醫(yī)院“既招不到人才、又留不住人才”。

（四）收入質(zhì)量下降。由于藥品和耗材實(shí)行“零加價(jià)”，而很多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整不到位或相對滯后，一些推廣使用的新技術(shù)、新項(xiàng)目至今沒有收費(fèi)編碼，造成縣級公立醫(yī)院在同等條件下，實(shí)際收入的“含金量”相對下降。

（五）醫(yī)院負(fù)擔(dān)過重。縣級公立醫(yī)院雖然具有提供公共衛(wèi)生服務(wù)的公益屬性，但又按照市場化運(yùn)作，自收自支、自負(fù)盈虧。東?？h人民醫(yī)院、中醫(yī)院整體搬遷、易址新建后，由于基建和設(shè)備添置，造成醫(yī)院負(fù)債大幅增加。又因落實(shí)扶貧人員住院費(fèi)用兜底政策、抗擊新冠肺炎疫情等硬性支出不斷增大，這些支出都由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)院運(yùn)營壓力水漲船高。

（六）財(cái)政扶持乏力。蘇北本身屬于后發(fā)地區(qū)，縣一級經(jīng)濟(jì)實(shí)力和財(cái)政體量本身就不大。為滿足城鄉(xiāng)居民對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求，東?？h本著“集中力量辦大事”的原則，分別拿出數(shù)億元財(cái)政資金，高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)了新中醫(yī)院、新人民醫(yī)院、新婦幼保健院，但是對醫(yī)院后續(xù)發(fā)展的扶持力度，因被提前透支，顯得后勁不足。省扶持縣級公共衛(wèi)生服務(wù)和公立醫(yī)院發(fā)展的資金，往往要求縣級財(cái)政按比例配套，即使比例不高，縣級財(cái)政也很難配套到位。

六、對策建議

（一）在頂層設(shè)計(jì)上，要落實(shí)“兩個(gè)允許”原則。 “兩個(gè)允許”原則（即：允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎勵），出臺引導(dǎo)醫(yī)療人才向縣級以下醫(yī)院流動的扶持辦法，推行醫(yī)務(wù)工作者薪酬體制改革，對縣級以下醫(yī)院醫(yī)生在人員編制、職稱晉升、福利待遇等方面進(jìn)一步傾斜。在人才招考和培養(yǎng)上更加靈活、更有力度，拿出真情實(shí)感和真金白銀，吸引更多高層次醫(yī)療人才扎根基層。同時(shí)，將委培、規(guī)陪違約的醫(yī)務(wù)人員，納入失信人員“黑名單”，提高違約成本，限制失信跳槽。

（二）調(diào)整醫(yī)院技術(shù)服務(wù)性收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)。在繼續(xù)實(shí)行藥品耗材“零加價(jià)”、最大程度讓利于民的前提下，要盡快調(diào)整醫(yī)院技術(shù)服務(wù)性收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，使之跟上醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的步伐，充分保證縣級公立醫(yī)院實(shí)際收入的“含金量”。

（三）在推行分級診療上，要加強(qiáng)醫(yī)保對參保人員就醫(yī)流向的引導(dǎo)。利用醫(yī)保報(bào)銷比例的杠桿作用（現(xiàn)行的醫(yī)保報(bào)銷比例是一級醫(yī)院85%、二級醫(yī)院75%、三級醫(yī)院65%），將市級以上醫(yī)院報(bào)銷比例進(jìn)一步下調(diào)，將縣鄉(xiāng)級醫(yī)院報(bào)銷比例進(jìn)一步上調(diào)，特別是基層醫(yī)院能夠完全治療的疾病，如果到大醫(yī)院住院，可以再下調(diào)報(bào)銷比例，引導(dǎo)參保人員根據(jù)病情選擇醫(yī)院，避免普通疾病患者涌向大醫(yī)院。

（四）各級財(cái)政要加大對縣級公立醫(yī)院的扶持力度。在設(shè)備采購、人才培養(yǎng)、能力提升、公益支出等方面設(shè)立專項(xiàng)保障資金。特別是省級財(cái)政要加大對縣級財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付力度，扶持縣級公共衛(wèi)生服務(wù)和公立醫(yī)院發(fā)展的專項(xiàng)資金，可以按照各縣市發(fā)展程度，對蘇南、蘇中、蘇北實(shí)行分類指導(dǎo)、不搞平均分配，逐步降低或取消蘇北縣級財(cái)政配套比例，更大程度降低蘇北縣市做好“六穩(wěn)”工作、落實(shí)“六?！比蝿?wù)的壓力。

七、結(jié)語

縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力要提升必須要做好綜合管理，只有不斷提升工作水平才能全面提高公立醫(yī)院的服務(wù)能力。