對(duì)當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的思考建議

王長(zhǎng)猛

（湖北大學(xué)，武漢 430000）

一、我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展歷程

（一）農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的建立階段

中華人民共和國(guó)成立以后，由于黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人的高度重視，國(guó)家投入了大量的人力和資源在農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)。在短短的十年內(nèi)，我國(guó)就已經(jīng)初步形成了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，這時(shí)候的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)是由人民公社醫(yī)院所主導(dǎo)的，主要為農(nóng)村提供基本的醫(yī)療服務(wù)和初級(jí)的保健知識(shí)。當(dāng)時(shí)的公共衛(wèi)生管理是由政府部門(mén)負(fù)責(zé)，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療物資的采購(gòu)、醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)等，在很大程度上保障了農(nóng)村的衛(wèi)生安全。

（二）農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的大發(fā)展階段

在1969 年之前，國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人把衛(wèi)生事業(yè)的重點(diǎn)放在了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展上，在國(guó)家政策的號(hào)召下，一大批醫(yī)護(hù)人員去到農(nóng)村，為農(nóng)民提供基本的醫(yī)療服務(wù)。1969 年之后，我國(guó)各地農(nóng)村開(kāi)始建立合作醫(yī)療制度，直到改革開(kāi)放以前，我國(guó)的合作醫(yī)療制度的覆蓋率已達(dá)到90%。

（三）農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的停滯階段

由于20 世紀(jì)80 年代開(kāi)始的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革，直接影響到農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。在這個(gè)時(shí)期，農(nóng)村衛(wèi)生組織開(kāi)始由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府進(jìn)行管理，農(nóng)村衛(wèi)生組織面臨著體制變化，一大批農(nóng)村衛(wèi)生組織自發(fā)改革，直接導(dǎo)致了兩個(gè)結(jié)果，一是剛剛形成的農(nóng)村合作醫(yī)療制度的解散，二是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)陷入了前所未有的停滯期。

（四）農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的再次發(fā)展

進(jìn)入21 世紀(jì)之后，我國(guó)政府發(fā)現(xiàn)了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的不足，為了縮小農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系與城市衛(wèi)生服務(wù)體系的差距，我國(guó)出臺(tái)了一些農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)政策。尤其是“2003 年非典”和“多地的禽流感”事件發(fā)生后，黨和政府開(kāi)始加大對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的體系建設(shè)，出臺(tái)了很多農(nóng)村衛(wèi)生政策，推動(dòng)了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的進(jìn)步。

二、我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)狀和困境

（一）我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)狀

我國(guó)目前的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的主體分別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)主導(dǎo)構(gòu)建農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系并進(jìn)行管理，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的提供也由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府直接決定。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)，主要包含疾病的預(yù)防與治療、婦幼保健、健康知識(shí)教育等服務(wù)，這些公共衛(wèi)生服務(wù)都是準(zhǔn)公共產(chǎn)品。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一直致力于提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的供給效果，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所擁有的衛(wèi)生資源、衛(wèi)生職責(zé)的認(rèn)知能力、收入都有限，無(wú)法提高公共衛(wèi)生服務(wù)的供給能力，因此農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系面臨著許多難題。

（二）農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系面臨的難題

1.農(nóng)村公共衛(wèi)生所需的基礎(chǔ)設(shè)施不足。目前農(nóng)村人口占全國(guó)總?cè)丝诘?0%，但是農(nóng)村卻只有全國(guó)30%的衛(wèi)生資源；很多衛(wèi)生疾控機(jī)構(gòu)只設(shè)置在縣一級(jí)單位，并且據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，平均15 個(gè)村只有一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，而很多農(nóng)村居民也不愿意去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診，這主要包括兩個(gè)原因，一是因?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的診療設(shè)施太少，無(wú)法診斷和治療一些疾?。欢且?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院環(huán)境較差，達(dá)不到衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，這就使得農(nóng)村居民只能就近前往縣醫(yī)院或市醫(yī)院就診。

2.農(nóng)村公共衛(wèi)生醫(yī)療人才的專業(yè)能力不高。在當(dāng)前的農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療體系中，接受過(guò)正規(guī)醫(yī)院教育培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員不足30%，并且由于各地區(qū)發(fā)展不均衡，農(nóng)村與縣城的經(jīng)濟(jì)、文化還存在著較大差異，尤其是城市化的擴(kuò)張，使得各農(nóng)村醫(yī)護(hù)人才偏向于進(jìn)入城市，導(dǎo)致了農(nóng)村醫(yī)療體系沒(méi)有人才支撐，更加難以發(fā)展。這主要因?yàn)檗r(nóng)村資源匱乏、發(fā)展機(jī)會(huì)少，而城市的資源密集、發(fā)展機(jī)會(huì)多，在城市的誘惑下，農(nóng)村醫(yī)護(hù)人才選擇考編進(jìn)入縣級(jí)以上城市發(fā)展。

3.政府在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)方面的財(cái)政支出較少。前面提到，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系中的主導(dǎo)作用，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)就需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府撥款，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府每年的財(cái)政收入有限，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府還需要將資金投入鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)、道路規(guī)劃、人才引進(jìn)等方面，這就使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)方面的支出總量不足。除此之外，上級(jí)政府對(duì)于城市和農(nóng)村的衛(wèi)生財(cái)政支出也嚴(yán)重失衡。

4.公共衛(wèi)生醫(yī)療保障對(duì)農(nóng)村居民的覆蓋不全面。造成這個(gè)現(xiàn)象的原因首先是農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低下，農(nóng)村居民沒(méi)有多余的錢(qián)購(gòu)買(mǎi)基本的醫(yī)療保障。雖然十九大以來(lái)，隨著國(guó)家對(duì)農(nóng)村地區(qū)的扶持力度加大，農(nóng)村地區(qū)居民的生活水平得到了顯著的提高，但是由于地理因素的限制，農(nóng)村的發(fā)展水平仍然落后于全國(guó)平均水平，這就使得農(nóng)村地區(qū)的收入十分有限，農(nóng)民沒(méi)有錢(qián)購(gòu)買(mǎi)必要的醫(yī)療保障。其次是因?yàn)檗r(nóng)村的醫(yī)療保障政策宣傳力度不夠，許多農(nóng)民不知道怎樣購(gòu)買(mǎi)和使用醫(yī)療保障，對(duì)于醫(yī)療保障沒(méi)有正確的認(rèn)識(shí)，不愿意主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障相關(guān)的產(chǎn)品，大部分人看病拿藥，都是采取自費(fèi)醫(yī)療的方式。

5.農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系缺少私人供給。政府作為我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)的主要供給者，在向公眾提供公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生產(chǎn)品的同時(shí)，也會(huì)存在交易成本的問(wèn)題，并且供給的效率和質(zhì)量難以衡量。目前，我國(guó)農(nóng)村的公共衛(wèi)生服務(wù)體系的傳統(tǒng)模式是：鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府作為公共衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，制定當(dāng)?shù)氐墓残l(wèi)生服務(wù)供給相關(guān)的政策和規(guī)定，同時(shí)統(tǒng)籌管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和各社區(qū)診所，農(nóng)村居民在診所引導(dǎo)下享受公共衛(wèi)生服務(wù)。在這種傳統(tǒng)模式下，私人供給無(wú)法在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮作用，市場(chǎng)化和非營(yíng)利組織參與公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性也受到影響，這既無(wú)法推動(dòng)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)代化發(fā)展，也不能滿足農(nóng)村居民多樣化的公共衛(wèi)生需求。

三、推動(dòng)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)代化建設(shè)的有關(guān)建議

針對(duì)目前我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系存在的問(wèn)題，加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，可以從以下幾個(gè)方面出發(fā)：

（一）繼續(xù)推動(dòng)農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展

首先，發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)是解決農(nóng)民健康問(wèn)題的根本途徑，只要提高農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)總量，農(nóng)村居民收入一定會(huì)提高，農(nóng)村居民的健康水平也會(huì)顯著提高。其次，我國(guó)應(yīng)繼續(xù)加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)的扶持力度，以扶持產(chǎn)業(yè)為基礎(chǔ)，增加農(nóng)村的招商引資能力。農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不僅關(guān)系到整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)進(jìn)步，還直接影響到農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，只有繼續(xù)推動(dòng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，才能保證農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的穩(wěn)步進(jìn)行。

（二）增加對(duì)農(nóng)村醫(yī)護(hù)專業(yè)人員的引進(jìn)

在一個(gè)完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系中，一定要有一個(gè)完善的醫(yī)療體系。農(nóng)村的醫(yī)療體系有著設(shè)施不完善和人才不足的缺點(diǎn)，設(shè)施不完善可以通過(guò)發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)來(lái)解決，醫(yī)護(hù)人才不足的問(wèn)題，則需要從四個(gè)環(huán)節(jié)入手：一是對(duì)農(nóng)村現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，通過(guò)政策鼓勵(lì)的方式，鼓勵(lì)現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員分批進(jìn)入縣級(jí)以上醫(yī)院實(shí)習(xí)，或者去醫(yī)學(xué)院進(jìn)修，以達(dá)到提高現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力的目的。二是著眼于高層次醫(yī)護(hù)人員的引進(jìn)，要大力發(fā)展農(nóng)村的人才引進(jìn)工作，把引進(jìn)的醫(yī)護(hù)人才和農(nóng)村現(xiàn)有的醫(yī)療體系結(jié)合起來(lái)，可采取靈活的人才引進(jìn)方式。三要充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人才的作用，創(chuàng)新用人觀念，按照德才兼?zhèn)涞脑瓌t來(lái)安排醫(yī)護(hù)人員。四要提高農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的福利待遇，農(nóng)村地區(qū)發(fā)展較為落后，因此更要滿足農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的基本生活需求，保證他們的福利待遇居于全國(guó)平均水平。

（三）擴(kuò)大政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生體系的投入

擴(kuò)大政府對(duì)于農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的財(cái)政投入力度，以解決多年的農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后的問(wèn)題。農(nóng)村居民雖然占全國(guó)人口的大多數(shù)，但是農(nóng)村居民在各種定義上仍屬“弱勢(shì)群體”，保障“弱勢(shì)群體”享受到平等的公共衛(wèi)生服務(wù)是政府義不容辭的責(zé)任 。即使在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的美國(guó)，他們的醫(yī)療救助資金還是由聯(lián)邦政府和各州政府共同承擔(dān)，在多數(shù)國(guó)家的制度框架下，無(wú)論醫(yī)療救助采取何種形式，政府都是占主導(dǎo)作用，而政府的財(cái)政投入也是醫(yī)療資金的主要來(lái)源。隨著中央政府對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的財(cái)政投入加大，地方政府的財(cái)政投入也要跟上，以保證農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系有充足的資金。

（四）擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面

將農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系與新型合作醫(yī)療協(xié)調(diào)起來(lái)，通過(guò)新型合作醫(yī)療的覆蓋，達(dá)到農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的全覆蓋。首先，中央政府應(yīng)該出臺(tái)相關(guān)政策來(lái)支持新型合作醫(yī)療制度的建立，并要求各級(jí)政府認(rèn)真落實(shí)新型合作醫(yī)療制度。其次，各級(jí)政府要把公共衛(wèi)生服務(wù)和整個(gè)地區(qū)的社會(huì)保障有機(jī)結(jié)合起來(lái)，對(duì)合作醫(yī)療給予必要的財(cái)政支持。再次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要加大合作醫(yī)療的宣傳力度，對(duì)有能力購(gòu)買(mǎi)合作醫(yī)療的村民進(jìn)行宣傳鼓勵(lì)，堅(jiān)持村民自愿購(gòu)買(mǎi)合作醫(yī)療的原則。最后，擴(kuò)大合作醫(yī)療的資金來(lái)源，政府應(yīng)該鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人投入資金到農(nóng)村合作醫(yī)療體系，這既能緩解政府的財(cái)政壓力，也能推動(dòng)農(nóng)村的衛(wèi)生事業(yè)和合作醫(yī)療的發(fā)展。

（五）引進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的私人供給模式

農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)作為一種公共物品，它也可以采取私人供給的模式。對(duì)于農(nóng)村的純公共衛(wèi)生服務(wù)，政府可以在有效的監(jiān)督下按服務(wù)的數(shù)量給予私人部門(mén)一定的補(bǔ)貼，對(duì)于農(nóng)村的準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)，可由私人診所提供，但私人診所要有相關(guān)的資質(zhì)證明。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)供給以政府為主體的傳統(tǒng)模式不能實(shí)現(xiàn)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的完善，政府就需要使用農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的私人供給模式。政府可以界定政府和私人的合理界限，以實(shí)現(xiàn)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的供給效率、質(zhì)量的提高，并提高農(nóng)村衛(wèi)生資源的使用效率。

總之，只要我們堅(jiān)定信心，以十九大有關(guān)文件為指引，在加大國(guó)家對(duì)農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的支持力度的同時(shí)，增加政府對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系的財(cái)政投入，擴(kuò)大新型合作醫(yī)療的覆蓋面，探索出政府、社會(huì)與個(gè)人相配合的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給模式，經(jīng)過(guò)黨和全體人民的共同努力，我們就一定能建立一個(gè)符合社會(huì)主義發(fā)展的現(xiàn)代化農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系。