醫(yī)院成本核算問(wèn)題研究

張翼飛

（天津市腫瘤醫(yī)院，天津 300000）

一、引言

成本核算是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，有兩個(gè)方面的作用。一是審核經(jīng)營(yíng)管理費(fèi)用，檢查費(fèi)用是否應(yīng)當(dāng)發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生，并按照新政府會(huì)計(jì)制度要求將已發(fā)生費(fèi)用正確計(jì)入各部門業(yè)務(wù)成本，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本、各部門業(yè)務(wù)成本的直接和精準(zhǔn)控制；二是按照不同標(biāo)準(zhǔn)分配、歸集已發(fā)生費(fèi)用，精確計(jì)算各部門業(yè)務(wù)成本，為財(cái)務(wù)管理決策提供真實(shí)的成本數(shù)據(jù)。醫(yī)院作為公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成本核算方式、費(fèi)用分?jǐn)偡绞降榷加袆e于普通企業(yè)，為此，醫(yī)院需要根據(jù)新政府會(huì)計(jì)制度、結(jié)合自身發(fā)展情況建立有效的成本核算體系，以實(shí)現(xiàn)降本增效的經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)。

二、成本核算對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要性

（一）有助于穩(wěn)定醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)

在新醫(yī)改政策推行的背景下，醫(yī)院實(shí)行“自主經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧”的經(jīng)營(yíng)方式，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)由原本的“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)+醫(yī)療藥品及機(jī)械收+政府補(bǔ)償性收入”轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)前的“醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)+政府補(bǔ)償”兩項(xiàng)收入，醫(yī)院收入減少，經(jīng)營(yíng)壓力增大。同時(shí)，隨著我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化改革的持續(xù)推進(jìn)，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、專業(yè)技術(shù)等優(yōu)勢(shì)迅速占據(jù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的大量份額，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)發(fā)展造成了巨大的沖擊。傳統(tǒng)醫(yī)院管理模式下，醫(yī)院成本管理范圍較大、管理對(duì)象組成復(fù)雜、管理環(huán)節(jié)零散。

（二）有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源的合理分配

醫(yī)院是我國(guó)社會(huì)及經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的重要支撐力量，隨著醫(yī)院公益性改革的持續(xù)推進(jìn)以及公眾對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)需求量的提升，醫(yī)院亟須通過(guò)完善的成本管理模式、先進(jìn)的成本管理技術(shù)減少各個(gè)經(jīng)營(yíng)與業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的資源消耗，緩解公眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，以彰顯新時(shí)代醫(yī)院的公益性使命以及為公眾提供公平的科技醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任。成本核算能夠?yàn)獒t(yī)院的發(fā)展注入新的活力，通過(guò)事前的成本預(yù)算及計(jì)劃為各部門費(fèi)用支出提供范圍框架，通過(guò)事中的核算監(jiān)督各部門預(yù)算成本執(zhí)行情況，通過(guò)事后的考核評(píng)價(jià)各部門的成本績(jī)效。由此可見(jiàn)，成本核算不僅僅是一種成本控制措施，也可與績(jī)效管理結(jié)合約束各部門費(fèi)用支出行為，能夠有效避免日常工作中的浪費(fèi)現(xiàn)象，繼而基于成本預(yù)算定額促進(jìn)醫(yī)院資源的合理分配。

三、當(dāng)前醫(yī)院成本核算存在的問(wèn)題

（一）成本預(yù)算制定方法不科學(xué)

在成本預(yù)算制定上，我國(guó)多數(shù)醫(yī)院都是應(yīng)用基數(shù)增長(zhǎng)法，盡可能將影響預(yù)算的各種要素納入其中，雖然這種方式便于操作，但是預(yù)算的制定缺乏理論依托，不夠嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)。在基數(shù)增長(zhǎng)法中，只是簡(jiǎn)單地調(diào)整預(yù)算金額，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致基數(shù)小預(yù)算更少、基數(shù)大預(yù)算變得更多，容易加深科室矛盾。

（二）成本核算體系不完善

當(dāng)前醫(yī)院成本核算屬于事后核算，即財(cái)務(wù)部門每月對(duì)各部門成本進(jìn)行歸納整理和對(duì)比分析，再將分析結(jié)果反饋給各部門，部門間協(xié)同能力缺失，難以形成全員參與的成本核算氛圍。此外，部分人員片面地認(rèn)為成本核算及控制僅是財(cái)務(wù)部門的職責(zé)，在提交部門成本相關(guān)信息等方面積極性較差，導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門人員對(duì)信息的獲取不及時(shí)，嚴(yán)重弱化了財(cái)務(wù)部門的成本管理職能。

（三）缺乏成本核算績(jī)效考核

績(jī)效管理是提高成本核算質(zhì)效、激勵(lì)全員參與成本核算的重要手段。但從當(dāng)前部分醫(yī)院績(jī)效管理實(shí)踐來(lái)看，其并沒(méi)有將各部門預(yù)算成本執(zhí)行效果、實(shí)際成本與預(yù)算成本的差異等納入績(jī)效管理，存在對(duì)成本核算績(jī)效考核的重視程度不足的問(wèn)題，進(jìn)一步導(dǎo)致成本核算工作難以開(kāi)展、阻礙因素較多、質(zhì)效較差。同時(shí)，醫(yī)院各部門員工沒(méi)有在成本核算執(zhí)行上形成合力，成本核算的作用無(wú)法得到最大化發(fā)揮。

四、醫(yī)院成本核算的問(wèn)題

（一）成本核算意識(shí)片面

目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的成本核算工作還沒(méi)有形成統(tǒng)一的工作模式，許多醫(yī)院都習(xí)慣于關(guān)注醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的成本定性管理，缺少行政后勤相關(guān)的成本控制管理，與行政后勤相關(guān)的成本情況沒(méi)有得到足夠的關(guān)注，無(wú)法進(jìn)行量化核算，收支問(wèn)題上更沒(méi)有真正列入醫(yī)院的獎(jiǎng)金分配依據(jù)，成本花銷也沒(méi)有納入對(duì)應(yīng)科室的成本計(jì)算。此外，很多醫(yī)院更注重直接成本的花銷，缺少對(duì)間接成本花銷的重視，比如醫(yī)院常見(jiàn)的物資以領(lǐng)代耗，硬件設(shè)施采購(gòu)不計(jì)入產(chǎn)出比等，由于并不是所有科室都會(huì)單獨(dú)安裝水電表等，所以在成本核算上很難精準(zhǔn)計(jì)算到每一個(gè)科室，進(jìn)而就會(huì)出現(xiàn)部分科室嚴(yán)重浪費(fèi)資源的情況。

（二）核算制度不健全

大多數(shù)醫(yī)院在逐漸落實(shí)成本核算工作的過(guò)程中，前期就會(huì)表現(xiàn)出所開(kāi)展的成本核算工作并不完善、細(xì)致，只是對(duì)日常相關(guān)的成本數(shù)據(jù)進(jìn)行簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)，而且只是對(duì)收入和支出之間的差額進(jìn)行計(jì)算，以此來(lái)進(jìn)行成本控制，只能反映已經(jīng)發(fā)生的成本花銷情況，不具備預(yù)知、事中控制的能力。嚴(yán)格而科學(xué)的預(yù)算管理制度并沒(méi)有真正建立起來(lái)，對(duì)科室的考核工作也沒(méi)有形成統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，未將預(yù)算的理念真正利用起來(lái)，對(duì)于差異性的變化無(wú)法進(jìn)行深入的判斷和分析，更無(wú)法追究責(zé)任，進(jìn)而就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的成本核算工作最后只能成為一種形式化的刻板工作，很難協(xié)助醫(yī)院真正加強(qiáng)成本控制能力，更無(wú)法實(shí)現(xiàn)減少成本浪費(fèi)的目的。

（三）醫(yī)院機(jī)構(gòu)銜接不良

醫(yī)院成本核算工作對(duì)大多數(shù)醫(yī)院管理者而言都較為復(fù)雜、專業(yè)，必須實(shí)現(xiàn)各個(gè)部門之間的有效銜接，才能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院資源配置的科學(xué)化、資源使用效益的最大化。大多數(shù)醫(yī)院在進(jìn)行單獨(dú)的經(jīng)濟(jì)成本核算時(shí)，安排給獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)部門來(lái)開(kāi)展，經(jīng)濟(jì)部門會(huì)承擔(dān)完成全院成本核算的職責(zé)，而原有的財(cái)務(wù)部門則變?yōu)楹?jiǎn)單的出納角色，每月只需要做賬即可，卻沒(méi)有對(duì)醫(yī)院內(nèi)各個(gè)科室的成本收支情況進(jìn)行統(tǒng)一收集和計(jì)算，這就導(dǎo)致許多數(shù)據(jù)并沒(méi)有真正反映醫(yī)院的實(shí)際成本運(yùn)營(yíng)情況，更無(wú)法體現(xiàn)出醫(yī)院在對(duì)外合作過(guò)程中產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)關(guān)系，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)機(jī)構(gòu)重復(fù)導(dǎo)致的人力資源浪費(fèi)問(wèn)題，而且如果機(jī)構(gòu)設(shè)置不科學(xué)，也會(huì)導(dǎo)致各個(gè)科室之間銜接不暢，進(jìn)一步造成成本核算準(zhǔn)確性難以得到保障。

五、醫(yī)院成本核算中問(wèn)題的解決對(duì)策

（一）注重成本預(yù)算的制定

制定成本預(yù)算是開(kāi)展成本核算的前提條件。部分醫(yī)院財(cái)務(wù)部門在編輯預(yù)算成本時(shí)通常以上一年度的預(yù)算執(zhí)行結(jié)果為主要依據(jù)，根據(jù)各個(gè)部門、各項(xiàng)業(yè)務(wù)所需要的費(fèi)用，對(duì)上一年預(yù)算進(jìn)行簡(jiǎn)單的調(diào)整，這種成本預(yù)算編制方式?jīng)]有充分考慮影響醫(yī)院發(fā)展的外部因素及內(nèi)部的非財(cái)務(wù)因素，容易使成本核算陷入“因循守舊”的境地。為此，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員在編制醫(yī)院總成本預(yù)算時(shí)，需要綜合考慮影響醫(yī)院費(fèi)用支出的內(nèi)外部因素，如醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)、醫(yī)院改革相關(guān)政策等，在真實(shí)且全面的數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上確定醫(yī)院費(fèi)用支出的限額。同時(shí)，各部門在編制部門成本預(yù)算之前，財(cái)務(wù)人員可以制定部門成本預(yù)算模板，并指導(dǎo)各部門人員明確列出預(yù)算細(xì)則，一方面可以實(shí)現(xiàn)成本預(yù)算編制的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，另一方面可以提升部門成本預(yù)算編制的精細(xì)化程度，繼而為后續(xù)的成本核算工作奠定良好的基礎(chǔ)。

（二）建立集中支付系統(tǒng)

集中支付系統(tǒng)集合了費(fèi)用支出和費(fèi)用定額兩大系統(tǒng)。首先，財(cái)務(wù)人員根據(jù)各部門編制的部門成本預(yù)算，按月為各部門發(fā)放費(fèi)用額度。其次，各部門所有的費(fèi)用支出都經(jīng)由該系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、分析等功能，可以存儲(chǔ)各部門費(fèi)用支出記錄、費(fèi)用明細(xì)、費(fèi)用的收款方等，便于追溯各部門人員成本責(zé)任；分析功能有助于財(cái)務(wù)人員實(shí)時(shí)掌握各部門費(fèi)用支出的情況，如果發(fā)現(xiàn)某一項(xiàng)支出較大且超過(guò)月額度的50%，就需要及時(shí)向相關(guān)部門了解情況，確定費(fèi)用支出的合理性與必要性。最后，如果某部門未到月末便已使用完當(dāng)月成本額度，則需要按照申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)向財(cái)務(wù)人員告知費(fèi)用超額的原因，財(cái)務(wù)人員再將申請(qǐng)遞交給管理層，由管理層商議后確定是否為該部門增加額度。

（三）加強(qiáng)對(duì)成本核算人員的培訓(xùn)

一方面，醫(yī)院需要加大對(duì)成本核算人員的培訓(xùn)力度，不僅要使其掌握成本核算必備的知識(shí)與技能，還需要培養(yǎng)其互聯(lián)網(wǎng)與數(shù)據(jù)思維，使其能夠從成本數(shù)據(jù)中分析出影響醫(yī)院成本的關(guān)鍵信息，并采取相應(yīng)的解決措施；另一方面，醫(yī)院需要將成本核算的成本控制、預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督、績(jī)效考核等職能延伸至醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)、各項(xiàng)業(yè)務(wù)，在促進(jìn)業(yè)財(cái)融合的同時(shí)前置成本控制環(huán)節(jié)，以形成全員參與、全員協(xié)同的成本控制氛圍，并且可以保證成本核算工作的落實(shí)。

（四）完善成本核算績(jī)效考核制度

為增強(qiáng)醫(yī)院全體人員的成本意識(shí)，建議醫(yī)院實(shí)行成本核算績(jī)效考核制度，將成本費(fèi)用的消耗與員工個(gè)人薪酬水平掛鉤。在實(shí)行過(guò)程中，要在綜合考慮各部門具體崗位工作風(fēng)險(xiǎn)、難度、技術(shù)水平等因素的基礎(chǔ)上，建立成本與部門費(fèi)用支出之間的關(guān)系，以保證成本核算績(jī)效考核的公平性、精準(zhǔn)性。

六、結(jié)語(yǔ)

加強(qiáng)成本核算有助于穩(wěn)定醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源的合理分配。當(dāng)前醫(yī)院成本核算存在成本預(yù)算制定方法不科學(xué)、間接費(fèi)用分?jǐn)偰Ｊ饺狈珳?zhǔn)性、成本核算體系不完善、缺乏成本核算績(jī)效考核的問(wèn)題。為此，建議醫(yī)院注重成本預(yù)算的制定、構(gòu)建集中支付系統(tǒng)、加強(qiáng)對(duì)成本核算人員的培訓(xùn)、完善成本核算績(jī)效考核制度。