膝關(guān)節(jié)半月板損傷的機(jī)制、治療康復(fù)與預(yù)防綜述

黃小龍，吳衛(wèi)軍

正在觀看一場(chǎng)精彩紛呈的電視轉(zhuǎn)播的足球比賽，突然，起腳射門(mén)的運(yùn)動(dòng)員卻手捂膝蓋，表情痛苦地倒在草坪上；剛剛還生龍活虎的某籃球明星，卻在一次并不激烈的對(duì)抗后手捂膝蓋倒地不起，稍后在隊(duì)友的攙扶下顛簸離開(kāi)賽場(chǎng)......這些場(chǎng)景，可能喜愛(ài)觀看體育比賽的人不止見(jiàn)到過(guò)一次，次次讓人揪心不已。其實(shí)這些都和膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷密切相關(guān)。

膝關(guān)節(jié)由于結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)時(shí)受力復(fù)雜，是人體六大關(guān)節(jié)中最易損傷的關(guān)節(jié)之一。而其損傷又以半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶、髕骨勞損、髕骨上下滑膜炎等最為常見(jiàn)，其中以半月板損傷最為嚴(yán)重。

1 膝關(guān)節(jié)的構(gòu)造及半月板的損傷機(jī)制

1.1 膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)

所有的關(guān)節(jié)都由主要結(jié)構(gòu)即關(guān)節(jié)面、囊、腔和輔助結(jié)構(gòu)即關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、滑液囊、滑膜壁等結(jié)構(gòu)構(gòu)成，膝關(guān)節(jié)也不例外。

膝關(guān)節(jié)由股脛關(guān)節(jié)、股髕關(guān)節(jié)構(gòu)成。從構(gòu)成的骨數(shù)角度看是一個(gè)復(fù)關(guān)節(jié)，從運(yùn)動(dòng)軸角度看屬于橢圓屈戍關(guān)節(jié)。股脛關(guān)節(jié)是由股骨和相應(yīng)的脛骨的內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面構(gòu)成的橢圓關(guān)節(jié)，橢圓關(guān)節(jié)有冠狀軸和矢狀軸兩個(gè)運(yùn)動(dòng)軸，通俗講屬于可多方向或角度運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)；股髕關(guān)節(jié)是由股骨的髕面和髕骨關(guān)節(jié)面構(gòu)成的屈戍關(guān)節(jié)，只有一個(gè)冠狀運(yùn)動(dòng)軸。也即膝關(guān)節(jié)可繞冠狀軸可做屈伸運(yùn)動(dòng)，也可繞矢狀軸旋內(nèi)旋外。膝關(guān)節(jié)在半蹲外時(shí)不穩(wěn)定，因?yàn)榇藭r(shí)膝關(guān)節(jié)囊薄松弛，較大的股脛關(guān)節(jié)頭會(huì)部分移出本來(lái)就較淺的脛骨上端的關(guān)節(jié)窩淺，使得兩關(guān)節(jié)面更加不相適應(yīng)，所以從整體結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)面的形狀分析，膝關(guān)節(jié)尤其是在半蹲位時(shí)并不穩(wěn)定，但由于膝關(guān)節(jié)一系列的輔助結(jié)構(gòu)的存在，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)的交叉韌帶和半月板的存在，又讓膝關(guān)節(jié)變得十分穩(wěn)固。

1.2 半月板的損傷機(jī)制

半月板是墊在脛骨內(nèi)、外側(cè)髁上面的2個(gè)纖維軟骨板，分別呈“C和O”形，兩者都外緣厚內(nèi)周薄，這樣的結(jié)構(gòu)加深了脛骨上面的凹度以適應(yīng)上部股骨髁的凸度，有利于膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［1］。且內(nèi)側(cè)半月板的后部和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶粘連比較緊密，即它可在內(nèi)副韌帶的牽連下移位；外側(cè)半月板較小，不與外側(cè)副韌帶相連。

膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，內(nèi)、外側(cè)副韌帶緊張，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，不易傷及半月板。有資料表明，脛股關(guān)節(jié)的最大軸向作用力為2.3—7.1倍體質(zhì)量，髕骨關(guān)節(jié)的受力在正常步態(tài)下為0.2—1.8倍體質(zhì)量，但若是在跑步或跳躍時(shí)可增大至約11倍體質(zhì)量［2］。也即人在跑步或做跳躍動(dòng)作乃至做突然發(fā)力伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)，它的受力會(huì)大大超過(guò)膝關(guān)節(jié)本身可承受的生理范圍，也就造成了其極易受損。

1.2.1 內(nèi)側(cè)半月板的損傷主要由半月板的結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)的矛盾運(yùn)動(dòng)造成

當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于半屈位時(shí)，由于其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使它處于一種不穩(wěn)定狀態(tài)，同時(shí)內(nèi)側(cè)半月板在內(nèi)側(cè)副韌帶的牽拉下向后移位，突然爆發(fā)用力伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)，例如突然起跳時(shí)，半月板整體要向前移動(dòng)，同時(shí)還伴有半月板前腳及前半部?jī)?nèi)旋和后半部外旋，前移同時(shí)加矛盾式的旋轉(zhuǎn)，再加之半月板外緣厚，這就極易造成內(nèi)半月板前腳或外緣受到股骨內(nèi)側(cè)髁的下面和脛骨內(nèi)上髁的上面兩個(gè)關(guān)節(jié)面的猛力擠壓，極易造成半月板整體、部分分層撕裂或前腳或外緣壓碎式損傷。因此常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷以?xún)?nèi)膝眼出疼痛、腫脹居多，這也是劇烈運(yùn)動(dòng)如籃、足球、跳高等運(yùn)動(dòng)中最常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)半月板損傷的原因。

由此膝關(guān)節(jié)的半月板損傷大部分是在由半屈位向伸直位突然發(fā)力變位或發(fā)力雖然不突然但反復(fù)頻繁變換關(guān)節(jié)角度時(shí)磨損內(nèi)側(cè)半月板的前腳或外緣累積造成的。牽連的傷害會(huì)造成關(guān)節(jié)積液腫脹、疼痛、發(fā)炎，最終使活動(dòng)受限，大幅度行動(dòng)或運(yùn)動(dòng)困難。

1.2.2 外側(cè)半月板的損傷是由外半月板的結(jié)構(gòu)和反復(fù)頻繁磨研造成的

正常膝關(guān)節(jié)都有輕度外翻，相對(duì)于內(nèi)側(cè)半月板，外側(cè)半月板較小且不與外側(cè)副韌帶相連，這就造成它隨膝關(guān)節(jié)角度的變化前后移位較大。構(gòu)造較小所以其外緣不大會(huì)“跑出”上下兩骨關(guān)節(jié)面外緣而被擠壓，因此外側(cè)半月板的外緣受損的概率較小。但不論膝關(guān)節(jié)體位角度怎樣，外側(cè)半月板由于膝關(guān)節(jié)的先天性適度外翻造成其整體始終承受著上下壓力，也即不論膝關(guān)節(jié)角度怎樣變化，外側(cè)半月板始終處于一種被研磨狀態(tài)。膝關(guān)節(jié)由半屈位伸直但發(fā)力突然時(shí)，關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定因素依然存在同時(shí)矛盾運(yùn)動(dòng)也依然存在，會(huì)造成外半月板的某一小區(qū)域受力過(guò)大超過(guò)生理承受范圍受損，主要表現(xiàn)為外側(cè)膝眼或膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛、腫脹、發(fā)炎等系列癥狀。例如反復(fù)的蹲位以使其受擠壓，或不用力的長(zhǎng)期蹲位站起時(shí)的伸膝動(dòng)作易使外側(cè)半月板受到研磨變形而受損，這實(shí)際是外側(cè)半月板的某部位的研磨性損傷，常見(jiàn)為反復(fù)或暴力擠壓后的分層破裂［3］。

需要注意的是內(nèi)、外側(cè)半月板主要受損的主要原因雖然不同，但兩者的磨損式損傷同時(shí)且始終存在。

1.3 膝關(guān)節(jié)半月板損傷的檢查［4］

膝關(guān)節(jié)疼痛可由很多原因造成，如髕骨勞損、內(nèi)外側(cè)副韌帶拉傷、交叉韌帶損傷等等。要注意把半月板損傷和各種其他損傷準(zhǔn)確區(qū)分。半月板損傷檢查如下：

1.3.1 膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)屈伸

仰臥體態(tài)下充分屈髖屈膝，一手握患肢踝部，另一手置握膝部，使其小腿內(nèi)旋內(nèi)收同時(shí)緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，若內(nèi)側(cè)疼痛，則為內(nèi)側(cè)半月板損傷，反方向進(jìn)行時(shí)膝關(guān)節(jié)外側(cè)出現(xiàn)疼痛，則為外側(cè)半月板損傷。

1.3.2 提拉研磨檢查

取俯臥位，膝屈曲90°，按住被檢查者大腿外側(cè)后，握住其足后用力向下加壓并旋轉(zhuǎn)研磨，如果疼痛則為半月板損傷，向上提拉時(shí)疼痛則為側(cè)副韌帶損傷，要注意區(qū)分。

1.3.3 半月板搖擺試驗(yàn)

一手握住患者小腿，另一手拇指按住膝內(nèi)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙并左右搖擺小腿，如能觸及半月板松弛地進(jìn)出，且伴有響聲及疼痛即為半月板損傷。

1.3.4 利用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)診斷

除了上述常規(guī)檢查診斷外，還可用X片、CT掃描、磁共振成像、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)等現(xiàn)代先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)檢查和診斷半月板損傷，使損傷具體情況更加準(zhǔn)確，爭(zhēng)取更準(zhǔn)確的相應(yīng)治療。

2 膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療和康復(fù)

2.1 半月板損傷的治療［5］

針灸、理療、按摩結(jié)合藥物治療，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，是目前恢復(fù)半月板損傷又盡量不損失運(yùn)動(dòng)能力的最有效手段；半月板損傷屬于關(guān)節(jié)損傷較重的一類(lèi)，一般受傷后行動(dòng)或運(yùn)動(dòng)能力會(huì)明顯受限，再加之半月板內(nèi)血管較少，所以吸收營(yíng)養(yǎng)能力有限，因此治療和自我恢復(fù)比較緩慢，需要經(jīng)歷一個(gè)比較長(zhǎng)期的過(guò)程，一般約幾個(gè)月或一年左右。

2.1.1 中草藥內(nèi)服、外貼

內(nèi)服中藥一般用跌打丸、活絡(luò)丹、六味地黃丸等，外敷貼有虎骨麝香膏、祖師麻等；擦劑可用紅花油、消腫止痛酊等。其目的在活血化瘀，消腫止痛，促進(jìn)受傷后關(guān)節(jié)對(duì)殘留物質(zhì)的吸收，有利損傷的恢復(fù)。

2.1.2 冷敷

半月板損傷初期，關(guān)節(jié)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)大量積液，疼痛也十分明顯。為了降低進(jìn)一步的損害，可采用冷敷的方法減少積液的排出以減輕后續(xù)損傷。

2.1.3 熱敷、熱理療等

損傷稍微穩(wěn)定后，可采用電熱療、電磁療。中醫(yī)傳統(tǒng)采用食鹽炒熱裝入布袋熱療的方法值得推薦。

2.1.4 穴位針灸、按摩等

取穴一般在膝關(guān)節(jié)附近，以?xún)?nèi)、外膝眼為主，附以足三里等穴位針灸，按摩。

2.1.5 手術(shù)治療

包括半月手術(shù)縫合，重者需要半月板摘除，但任何一種手術(shù)都會(huì)嚴(yán)重影響后續(xù)運(yùn)動(dòng)能力。

2.2 半月板損傷后的康復(fù)

半月板損傷后恢復(fù)較其他傷病慢，需要較長(zhǎng)時(shí)間。

2.2.1 注意減少運(yùn)動(dòng)量，減輕膝部負(fù)擔(dān)，多休息，慢慢過(guò)渡到正常狀態(tài)。

半月板損傷后，一定要減小、減少運(yùn)動(dòng)量，不能再加重膝部負(fù)擔(dān)，以免造成更大或更嚴(yán)重的進(jìn)一步損傷，最好將膝部做一定的固定，等傷痛減輕后，慢慢做一些輕微的膝部屈伸動(dòng)作，保持膝部的靈活性，恢復(fù)到一定程度要慢慢做一定量較大幅度的恢復(fù)鍛煉，切不可操之過(guò)急。

2.2.2 注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，特別是要注意補(bǔ)充富含膠原蛋白的食物，有利于半月板的恢復(fù)。

半月板主要由纖維軟骨構(gòu)成，再加之膝關(guān)節(jié)內(nèi)部相對(duì)毛細(xì)血管較少，運(yùn)送其構(gòu)成成分相對(duì)慢，除了它的外緣即離外部肌肉較近部分，其他部分損傷后恢復(fù)比較緩慢，尤其是半月板由于損傷嚴(yán)重摘除后，由膝內(nèi)滑膜吸收營(yíng)養(yǎng)（即吸收、運(yùn)送膠原纖維）的再造，不但是一個(gè)十分緩慢的過(guò)程，還需要體內(nèi)有充足的膠原纖維作為原料。

人體一般在各主要“部件”成長(zhǎng)成熟后，不會(huì)再大量?jī)?chǔ)備器官的構(gòu)成成分，而是主要儲(chǔ)備使組織、器官、系統(tǒng)功能正常運(yùn)行的物質(zhì)，只有在生病組織器官構(gòu)成受損后，依靠從體外大量攝入組織器官的組成成分或相關(guān)成分由體內(nèi)重組補(bǔ)充再完成重建。半月板的損傷也一樣，要靠從食物中攝入較平時(shí)多的膠原纖維或相關(guān)營(yíng)養(yǎng)，才有利于關(guān)節(jié)滑膜囊重新生長(zhǎng)出新的半月板，但“新構(gòu)件”要比“原裝”薄、弱很多，所以要更加小心。

食物中如豬蹄、豬皮、雞爪、銀耳等富含膠原蛋白，在半月板損傷的恢復(fù)期要適當(dāng)多攝入，有利于損傷恢復(fù)。

3 半月板損傷的預(yù)防

3.1 注意運(yùn)動(dòng)前做好準(zhǔn)備活動(dòng)

準(zhǔn)備活動(dòng)可適度提高體溫，減輕肌肉黏滯性，提高關(guān)節(jié)靈活性，使關(guān)節(jié)內(nèi)滑液增加，提高大腦的興奮性和對(duì)身體運(yùn)動(dòng)器官的準(zhǔn)確調(diào)控，有利于兩塊游離或半游離軟骨即半月板的相對(duì)移位，減少、減輕對(duì)它的損傷。

3.2 注意膝部局部運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不要過(guò)重，尤其做大量高強(qiáng)度的跳躍運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意控制運(yùn)動(dòng)總量。

超過(guò)半月板所能承受生理范圍的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，最容易造成它的損傷，尤其要注意在沒(méi)損傷之前運(yùn)動(dòng)量不能太大，時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，要有所控制，要給身體必要的全面恢復(fù)期，不然一定“量的積累”必然造成損傷的“突現(xiàn)”。

3.3 在做某些需要膝關(guān)節(jié)較大幅度的大量運(yùn)動(dòng)時(shí)，可帶一些保護(hù)膝關(guān)節(jié)的護(hù)具。

為了減少或避免半月板損傷，在進(jìn)行某些對(duì)膝關(guān)節(jié)磨損較多、較大的運(yùn)動(dòng)時(shí)，可佩帶對(duì)膝關(guān)節(jié)有一定保護(hù)、防護(hù)作用的用具，例如在進(jìn)行籃球運(yùn)動(dòng)時(shí)，可佩帶護(hù)膝等。還可注意穿有一定緩沖、減震作用運(yùn)動(dòng)鞋，都對(duì)預(yù)防半月板損傷有良好的作用。

4 結(jié)語(yǔ)

和許多運(yùn)動(dòng)損傷一樣，半月板損傷也可可粗略分為急性和慢性?xún)深?lèi)，從性質(zhì)上可分為嚴(yán)重和不嚴(yán)重。治療的方法都大同小異，中醫(yī)主要采用外敷、針灸等手段，西醫(yī)主要采用理療和手術(shù)等手段，但最后都得回歸到自我恢復(fù)的道路上來(lái)。所以要注意堅(jiān)持治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，最好是根據(jù)不同具體情況，多重有效手段并舉，并注意客服急躁心理，逐漸過(guò)渡逐步恢復(fù)，半月板損傷沒(méi)有一年半載很難恢復(fù)。如放任不管，損傷肯定難以恢復(fù)，還可能加重癥狀。

還有一點(diǎn)需要著重強(qiáng)調(diào)指出，中醫(yī)藥在治療恢復(fù)運(yùn)動(dòng)損傷初期和輕癥方面有其獨(dú)到的效果，和西醫(yī)藥采用服用藥物止痛、封閉麻醉、乃至手術(shù)等治療手段相比，用中醫(yī)藥手段治療人體關(guān)節(jié)損傷的疼痛及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能等，其效果就要好很多，有時(shí)候堪稱(chēng)“神奇”。例如2008年北京奧運(yùn)會(huì)期間鳥(niǎo)巢設(shè)立的為各國(guó)運(yùn)動(dòng)員采用中醫(yī)針灸、刮痧、拔火罐等手段緩解、治療運(yùn)動(dòng)引起的關(guān)節(jié)、肌肉疼痛的立竿見(jiàn)影式體驗(yàn)，讓“老外們”嘖嘖稱(chēng)奇，贊嘆不已。所以不妨在半月板損傷的初期和輕癥時(shí)多采用中醫(yī)藥恢復(fù)、治療，盡量讓損傷完全恢復(fù)后再參與運(yùn)動(dòng)，以此防微杜漸，盡量避免手術(shù)治療，除非萬(wàn)不得已。