運動損傷中肌肉及軟組織損傷的處理原則

胡奎娟，楊 文

在運動醫(yī)學領(lǐng)域，運動損傷是指體育運動中，造成人體組織或器官在解剖上的破壞或生理上的紊亂［1-2］。其中肌肉、肌腱與韌帶等軟組織在急性受傷后，會因血管功能及細胞內(nèi)化學梵音功能的減少，而導(dǎo)致出血、發(fā)炎、紅腫、疼痛等現(xiàn)象。因此運動損傷造成的軟組織受傷后，應(yīng)立即進行急救治療，以免損傷狀況惡化。對輕微的軟組織損傷的急性階段，可以使用PRICE、POLICE或PEACE①的原則來進行處理。

P保護（Protection），保護患處，防止受傷肌纖維的腫脹，避免再次運動損傷的發(fā)生。詢問傷者發(fā)生了什么事、傷在哪里、有什么感覺。觀察傷痛出有無腫脹、觸痛和變形的情況；并初步評估損傷的嚴重程度，確定是輕傷、中度損傷還是重傷。停止或限制運動1-3天，以減少出血，防止受傷肌纖維的腫脹，并減少受傷加重的風險。盡量減少休息時間，長時間的休息會使組織力量和性能下降。依靠疼痛信號來移除保護“設(shè)施”并逐步恢復(fù)運動。

R休息（Rest）急性受傷后應(yīng)暫時休息，或者是“動態(tài)的休息”。Bleakly等學者研究發(fā)現(xiàn)用一個平衡和遞增的康復(fù)方案來替代休息，即用OL最佳負荷（Optimal loading），通過一個早期積極的、最佳的康復(fù)方案，有效地治療急性軟組織損傷，是在考慮結(jié)構(gòu)損傷的基礎(chǔ)上嚴格定義的訓(xùn)練［3］。

I冰敷（Ice packing），對患處施以冰敷（或使用冷凍噴霧劑），使微血管收縮、減少出血；避免腫脹、減輕疼痛，降低代謝速率；放松肌肉，達到消炎效果。Prins等學者研究發(fā)現(xiàn)冰敷在急性肌肉撕裂中恢復(fù)的有效性，是同類實驗中最重要的［4］。采用間歇性冰敷療法（冰敷10min，室溫下休息10min，再冰敷10min）能有效避免溫度過低造成的凍傷或因缺血再灌注引起的二次損傷［5］。只要冰敷至皮膚的表面溫度達到10-15攝氏度，就可以起到臨床治療作用。盡管在臨床醫(yī)生和相關(guān)人群中冰塊被廣泛使用，但沒有高質(zhì)量的證據(jù)表明冷凍療法對軟組織損傷的效果。即使冰塊主要用于鎮(zhèn)痛，但其也可能破壞炎癥、血管生成和血管再通，延緩中性粒細胞和巨噬細胞浸潤，增加未成熟肌纖維，導(dǎo)致組織再生受損和膠原合成過剩。

C壓迫（Compression），對患處施以壓迫，控制發(fā)炎與出血，避免患部的腫脹。對受傷部位進行繃帶包扎或用三角巾懸吊處理，作用是減緩血流涌向受傷部位，避免進一步傷害。加壓包扎主要是針對患處組織施加壓力，減少局部的出血和腫脹的目的。消毒紗布（消毒棉）放在創(chuàng)傷處，加壓包扎應(yīng)從患肢遠端先環(huán)形包扎兩圈，再向近端呈30度角螺旋形纏繞，每卷重疊前一卷2/3，用彈性繃帶（輕彈）進行包扎，可以壓制受損的血管減少出血，同時還能達到制動、保護患肢的作用；包扎時松緊適度，過松容易滑脫，過緊阻礙肢體血液循環(huán)，保證包扎沒有壓迫神經(jīng)或阻斷血流。使用膠帶或繃帶產(chǎn)生的外部機械性壓力有助于限制關(guān)節(jié)內(nèi)水腫和組織出血。盡管有相互矛盾的研究，但踝關(guān)節(jié)扭傷后施加壓力似乎可以減輕腫脹，改善生活質(zhì)量。

E抬高（Elevation），將患處抬高，要高于心臟的位置，促進血液回流，減緩出血與組織液的滲出量，避免因重力形成的腫脹。目前盡管支持這種方法的證據(jù)不足，但考慮到其較低的風險/收益比值，仍建議抬高患肢。由于血流有自動調(diào)節(jié)效應(yīng)，患肢需抬高到距心臟水平30厘米以上，才可以有效地減少血流。加壓包扎和抬高患肢結(jié)合更能有效降低損傷部位的血流量。

軟組織損傷后要盡快地開始采取RICE措施進行有效治療，在急性期階段及時處理可以減少創(chuàng)傷，縮短后期治療療程［6］。

A避免使用抗炎藥物（Avoid anti-inflammatories），抗炎藥物可能對組織的長期愈合有害。不同階段的炎癥有助于軟組織更好的再生。不推薦使用藥理學方法抑制此過程，因為這可能損害組織愈合，特別是使用較高劑量時。

E①教育（Education），運動防護師應(yīng)告訴患者積極康復(fù)的好處。與主動療法相比，損傷后早期的被動療法，如電療、手法治療或針灸，對疼痛和功能的影響微不足道；從長遠來看，被動療法甚至可能適得其反。事實上，養(yǎng)成“需要被修復(fù)”的習慣會對治療師產(chǎn)生依賴性，最終會對結(jié)果產(chǎn)生消極的態(tài)度，從而導(dǎo)致癥狀的持續(xù)。好的健康教育和負荷指導(dǎo)將有助于避免過度治療，過度治療會增加藥物注射或手術(shù)的風險，以及由于失能補償（例如腰背痛）而增加的醫(yī)療成本。在技術(shù)和高科技治療方法可供人們選擇的時代，我們對患者康復(fù)時間的設(shè)定應(yīng)切合實際康復(fù)時間，而不是追求神奇快速的治療方法。

在急性期之后的后續(xù)階段，應(yīng)該使用LOVE②原則進行處理的方法如下：

L負荷（Load），積極的運動和鍛煉有益于大多數(shù)肌肉骨骼疾病患者。應(yīng)盡早地增加機械應(yīng)力，在癥狀允許的情況下盡快地恢復(fù)正?；顒?。最佳的負荷（不產(chǎn)生疼痛情況下）可通過機械應(yīng)力來促進肌肉、肌腱和韌帶的修復(fù)、重塑以及組織耐受能力的建立。

O樂觀（Optimism），大腦在康復(fù)干預(yù)中起著關(guān)鍵作用。災(zāi)難性事故、抑郁和恐懼等心理因素可能會阻止恢復(fù)，與病理生理學相比，心理因素更能解釋踝關(guān)節(jié)扭傷后的癥狀和局限性。患者的悲觀預(yù)期也與次優(yōu)的結(jié)果和較差的預(yù)后有關(guān)。從實際出發(fā)的同時，運動康復(fù)工作者應(yīng)鼓勵患者保持樂觀，進而提高最佳恢復(fù)的可能性。

V血管形成（Vascularisation），包括有氧運動在內(nèi)的身體活動是肌肉骨骼損傷管理的基石。雖然在運動劑量方面尚需進一步研究，但無痛的有氧運動應(yīng)在受傷幾天后就開始，以提高動力，增加受傷結(jié)構(gòu)處的血流量。早期的動員和有氧運動可以改善肌肉骨骼疾病患者的功能、工作狀態(tài)，減少對止痛藥的需求。

E②活動（Exercise），有大量的證據(jù)表明活動可以治療踝關(guān)節(jié)扭傷并減少復(fù)發(fā)性損傷的概率?；顒佑兄趽p傷后早期運動能力、力量和本體感覺的恢復(fù)。應(yīng)避免疼痛，以確保在恢復(fù)的亞急性期中得到最佳修復(fù)，可以用疼痛指導(dǎo)運動。

處理軟組織損傷不僅僅是短期的損傷控制。與其他損傷相似，運動康復(fù)醫(yī)生應(yīng)著眼于長期的結(jié)果。無論處理腳踝扭傷還是韌帶拉傷，我們希望PEACE&LOVE”，能鼓勵運動康復(fù)醫(yī)生給和平（PEACE）一個機會，或許所有的軟組織損傷都需要愛（LOVE）。