公立醫(yī)院經(jīng)營管理面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對措施

周婧

（吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林 132000）

公立醫(yī)院是由國家或集體組織建立的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是作為國家公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體而存在的，是為社會(huì)提供基本醫(yī)療服務(wù)、突發(fā)事件救助、學(xué)科發(fā)展建設(shè)的公益性事業(yè)單位，其運(yùn)行機(jī)制始終要體現(xiàn)其公益性質(zhì)。

2009年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志著新一輪醫(yī)改正式拉開帷幕；2017年起公立醫(yī)院全面取消藥品加成，2019年起公立醫(yī)院全面取消耗材加成。至此，全民醫(yī)保、取消藥品加成、取消耗材加成、逐步推進(jìn)分級診療、允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策的推行，推動(dòng)了基層患源下沉，保證患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)整體有所降低，逐步解決了百姓看病難、看病貴的難題，宣告了醫(yī)院“以藥（械）養(yǎng)醫(yī)”時(shí)代的結(jié)束。

一、新形勢下公立醫(yī)院經(jīng)營管理面臨的挑戰(zhàn)

（一）政府補(bǔ)償機(jī)制不完善

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》中明確指出，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。隨著藥品加成和耗材加成的全面取消，現(xiàn)有公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道僅為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助；同時(shí)該方案也明確指出政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)償?shù)?，對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)。但對于大多數(shù)差額撥款公立醫(yī)院來說，財(cái)政基本撥款僅能保證離退休人員費(fèi)用和在編在職人員的部分經(jīng)費(fèi)，財(cái)政項(xiàng)目撥款能保證相應(yīng)重點(diǎn)學(xué)科、公衛(wèi)服務(wù)經(jīng)費(fèi)，但對于基本建設(shè)、大型設(shè)備購置及政策性虧損難以提供相應(yīng)的政策支持。這部分由醫(yī)院自行承擔(dān)的費(fèi)用，加大了醫(yī)院經(jīng)營管理的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制不完善

新形勢下，醫(yī)療改革的大體方向是要進(jìn)一步降低公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，同時(shí)控制患者醫(yī)療費(fèi)用的增長，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。一些三級甲等大型公立醫(yī)院主要承擔(dān)著地區(qū)急危重癥患者收容與救治任務(wù)，此類患源占比較大，治療救治難度大、治療項(xiàng)目涉及較多，造成患者總體醫(yī)療費(fèi)用偏高。特別是特種醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員平均年齡較大，屬于重大疾病高發(fā)人群，此類患者醫(yī)療費(fèi)用定額偏低，醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整周期長，且調(diào)整后的定額標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重不足，難以支付所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，這部分超支負(fù)擔(dān)普遍由醫(yī)院自行承擔(dān)，無形中加大了醫(yī)院的運(yùn)營成本。目前，醫(yī)保費(fèi)用制定的定額普遍偏低，指標(biāo)增長緩慢，沒有充分考慮患者數(shù)量及醫(yī)院床位數(shù)量增加等因素給醫(yī)療費(fèi)用帶來的影響，同時(shí)很多新技術(shù)、新項(xiàng)目沒有及時(shí)進(jìn)入醫(yī)保結(jié)算范疇，造成醫(yī)院醫(yī)保超支現(xiàn)象普遍發(fā)生。

（三）經(jīng)營管理效率低下

現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是大型公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)龐雜，從業(yè)人員眾多，管理效率普遍低下。

首先，醫(yī)院普遍存在行政冗員的現(xiàn)象，設(shè)置的行政科室過多，原本一個(gè)科室就可以搞定的事情，卻拆分出若干個(gè)細(xì)分科室來，各科室各自為政，對于職能交叉部分工作容易互相推諉，帶來的直接后果就是醫(yī)院運(yùn)行成本增加，管理效率低下，人員利用不合理，易產(chǎn)生醫(yī)院內(nèi)部矛盾。其次，前勤科室過于細(xì)分，形成過多細(xì)分工作組，醫(yī)院臨床路徑混亂、流程不科學(xué)，患者收治滿意度降低。很多疾病的區(qū)分無法細(xì)分，當(dāng)兩種疾病有交叉，患者很難確定需選擇去哪一個(gè)科室，關(guān)聯(lián)度高的科室還會(huì)發(fā)生爭搶患源的情況，不利于內(nèi)部團(tuán)結(jié)。最后，患者普遍反映醫(yī)院門診住院功能區(qū)分不合理。很多醫(yī)院在功能布局時(shí)，各個(gè)樓宇均建有門診診區(qū)和住院診區(qū)，相應(yīng)的檢驗(yàn)科室與放射線科室無法匹配，患者就診時(shí)需要去2～3個(gè)樓宇就診，無形中增加了患者的就醫(yī)時(shí)間成本。

（四）醫(yī)院經(jīng)營管理面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

在市場競爭不斷激烈的背景下，很多公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張，在沒有財(cái)政政策支持的情況下，通過銀行貸款等方式大搞基本建設(shè)，導(dǎo)致醫(yī)院面臨較高的資產(chǎn)負(fù)債率。醫(yī)院籌資進(jìn)行基本建設(shè)后，不但面臨著償還本金的壓力，還要定期支付貸款利息，這就需要醫(yī)院保持穩(wěn)定的現(xiàn)金流。一旦醫(yī)院經(jīng)營不善或出現(xiàn)突發(fā)性政策調(diào)整，醫(yī)院就會(huì)出現(xiàn)資金鏈斷裂情況，將難以保證醫(yī)院的正常運(yùn)行，勢必造成極其嚴(yán)重的社會(huì)影響。若醫(yī)院融資數(shù)額巨大，就會(huì)面臨增加收入、縮減成本的問題。增加醫(yī)療收入、嚴(yán)格控制醫(yī)療成本，可以在一定程度上提高醫(yī)院整體的運(yùn)營效率，但醫(yī)院如果過于關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益，就容易違背公立醫(yī)院公益性的宗旨，不必要的大處方、大檢查、大手術(shù)治療方案，會(huì)在無形中增加患者的就醫(yī)成本，也易在社會(huì)中產(chǎn)生不良影響。

二、新形勢下公立醫(yī)院經(jīng)營管理問題的解決途徑

（一）在允許范圍內(nèi)爭取財(cái)政資金的支持

不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一致，結(jié)合地區(qū)內(nèi)收支情況，財(cái)政給予公立醫(yī)院的補(bǔ)償?shù)轿磺闆r也有很大的差別，這是我國公立醫(yī)院普遍面臨的一個(gè)局面，公立醫(yī)院只能在允許范圍內(nèi)最大限度地爭取財(cái)政專項(xiàng)資金的支持。如果財(cái)政無法全盤解決公立醫(yī)院基建及政策性虧損等問題，醫(yī)院就只能自己尋找新的收入增長點(diǎn)，在不違背公立醫(yī)院公益性的前提下，通過提高技術(shù)性、服務(wù)性收費(fèi)來提高收入。

（二）緊跟醫(yī)保政策，主動(dòng)進(jìn)行醫(yī)保控費(fèi)

首先，緊跟國家醫(yī)保政策的方向，大力實(shí)施分級診療政策，根據(jù)病情的程度，引導(dǎo)患源向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下沉。其次，爭取醫(yī)保中心政策上的傾斜、理解與支持，對所有病種全面實(shí)行單病種結(jié)算，實(shí)行DRG付費(fèi)模式（按照臨床治療相近、醫(yī)療資源消耗相近的原則對住院病例進(jìn)行分組，醫(yī)?；鸷突颊邆€(gè)人按照同病組同費(fèi)用原則，向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式），強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭、按服務(wù)單元等付費(fèi)的復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。再次，醫(yī)院應(yīng)該按照診療項(xiàng)目、患者類型，全盤統(tǒng)計(jì)平均病種收費(fèi)情況，再與醫(yī)保中心定額標(biāo)準(zhǔn)相比較，如果醫(yī)保中心定額標(biāo)準(zhǔn)明顯偏低，就應(yīng)該爭取醫(yī)保中心政策上的支持，適當(dāng)提高定額標(biāo)準(zhǔn)。最后，醫(yī)保撥款有一定程度的滯后性，醫(yī)院需要墊付結(jié)算的資金數(shù)額巨大，相應(yīng)醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營周轉(zhuǎn)資金占用較多，無形中加大了醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。為了避免這種風(fēng)險(xiǎn)，可以向醫(yī)保中心申請?zhí)崆邦A(yù)撥部分款項(xiàng)。

（三）減少機(jī)構(gòu)冗余，加強(qiáng)制度建設(shè)，利用先進(jìn)信息系統(tǒng)

首先，資源配備、流程布局都要按病種整合，通過電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約等多種途徑實(shí)現(xiàn)預(yù)約診療，通過一站式服務(wù)、自助式影像檢查取片等多項(xiàng)自助服務(wù)滿足不同患者的需求，引入志愿者參與導(dǎo)診、預(yù)約診療宣教、自助掛號、咨詢答疑等門診服務(wù)工作，使患者就醫(yī)更加方便快捷。其次，在全院樹立經(jīng)營管理理念，量化工作質(zhì)量，使之與績效獎(jiǎng)金掛鉤，實(shí)行多勞多得、少勞少得、不勞不得的績效制度，避免員工在工作中缺乏主動(dòng)性，在思想上缺乏責(zé)任感，在全院形成公平合理的工作環(huán)境。最后，加強(qiáng)制度建設(shè)，全員樹立風(fēng)險(xiǎn)意識、內(nèi)控意識。例如，對重點(diǎn)崗位人員實(shí)行定期或不定期輪崗制度，各相關(guān)崗位之前要相互牽制和監(jiān)督［1］。樹立全員制度意識，讓醫(yī)院每個(gè)職工都能自覺地以醫(yī)院的規(guī)章制度來約束自己的言行，降低醫(yī)院的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)。

（四）關(guān)注醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表指標(biāo)，控制資金使用

醫(yī)院的財(cái)務(wù)報(bào)表直接反映了醫(yī)院日常經(jīng)營的風(fēng)險(xiǎn)［2］，作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理者，應(yīng)及時(shí)關(guān)注資產(chǎn)負(fù)債率、應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)、藥占比、門診次均費(fèi)用、出院次均費(fèi)用、每床日平均收費(fèi)、病床周轉(zhuǎn)率等財(cái)務(wù)指標(biāo)，參照地區(qū)同行業(yè)資本運(yùn)營效率好的醫(yī)院設(shè)立一個(gè)行業(yè)合理標(biāo)準(zhǔn)，定期關(guān)注醫(yī)院指標(biāo)與行業(yè)指標(biāo)的差距，分析差異形成的原因，與相關(guān)科室溝通，形成合理的解決方案。新醫(yī)改的一個(gè)改革方向是讓基層患源下沉，提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公衛(wèi)服務(wù)能力，這就要求大型公立醫(yī)院不能再盲目擴(kuò)張，現(xiàn)階段更重要的是嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為。對于重大資金支出，要經(jīng)過院班子集體討論后才能執(zhí)行；對于重大的基建工程，要上報(bào)上級主管部門，同時(shí)征得相關(guān)財(cái)政部門的同意。

三、結(jié)語

2009年開始，公立醫(yī)院面臨數(shù)次改革，改革的主要任務(wù)在于破除以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象，取消藥品加成、耗材加成，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查檢驗(yàn)價(jià)格，提高診療、手術(shù)、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目收費(fèi)；完善公立醫(yī)院管理體制，建立規(guī)范高效的運(yùn)行機(jī)制，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬；建立以質(zhì)量為核心、公益性為導(dǎo)向的醫(yī)院考評機(jī)制；控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。在這種任務(wù)背景下，公立醫(yī)院一方面要執(zhí)行國家的改革任務(wù)，不斷梳理內(nèi)部業(yè)務(wù)流程，保持人員的穩(wěn)定性與積極性；另一方面，要在尋求經(jīng)濟(jì)效益的前提下，不斷提高患者的滿意度，減少政府補(bǔ)助的壓力。