醫(yī)院成本管理中存在的問題及其解決對(duì)策

張晶玉

（山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原 030001）

作為一個(gè)公益性的事業(yè)單位，醫(yī)院與企業(yè)在性質(zhì)上有著本質(zhì)區(qū)別。醫(yī)院本質(zhì)上是為社會(huì)公眾提供醫(yī)療保健服務(wù)，為人們的生命健康提供保障，本身并不以營利為目的。然而，由于醫(yī)院運(yùn)營需要投入較多的人力、物力，同時(shí)為能提供良好的醫(yī)療保健服務(wù)，還需購置大量先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，因而醫(yī)院的成本費(fèi)用較高，這些成本費(fèi)用需要通過醫(yī)療收費(fèi)的方式予以補(bǔ)償。在新醫(yī)改背景下，杜絕醫(yī)院通過藥品耗材加成盈利，堵住了“以藥補(bǔ)醫(yī)、以耗養(yǎng)醫(yī)”的收入渠道，醫(yī)院正常運(yùn)營面臨較大困難。此時(shí)，醫(yī)院要想在競(jìng)爭(zhēng)中取得一席之地，必須不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上下功夫。同時(shí)，還必須加強(qiáng)內(nèi)控管理，促進(jìn)管理質(zhì)量不斷提升，重點(diǎn)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)成本管理，將醫(yī)院的綜合運(yùn)營成本降下來，推進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

一、成本管理

（一）成本及成本管理的概念

醫(yī)院成本是指醫(yī)院在提供預(yù)防、醫(yī)療、保健等醫(yī)療服務(wù)過程中所產(chǎn)生的各種消耗。醫(yī)院成本管理是指醫(yī)院通過成本核算和分析，提出成本控制措施，降低醫(yī)療成本的活動(dòng)。

（二）成本管理的目的和內(nèi)容

成本管理的目的是全面、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院成本信息，強(qiáng)化成本意識(shí)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院績效，增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。

成本管理是對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中耗費(fèi)的各種資源進(jìn)行有組織的成本預(yù)測(cè)、成本控制、成本核算、成本分析、成本反饋等一系列環(huán)節(jié)的科學(xué)管理。通過事前的成本規(guī)劃，事中的成本控制和維持，事后的成本分析和反饋達(dá)到取得高品質(zhì)、低成本、高效益的經(jīng)濟(jì)績效的目的，常用的方法有目標(biāo)成本管理法、標(biāo)準(zhǔn)成本管理法、變動(dòng)成本管理法、作業(yè)成本管理法和生命周期成本管理法等。

二、醫(yī)院加強(qiáng)成本管理的重要性

在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下，醫(yī)院發(fā)展需要向內(nèi)挖潛，做好成本核算，加強(qiáng)成本管控，促進(jìn)醫(yī)院績效提升，確保醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)穩(wěn)步推進(jìn)。隨著新醫(yī)改不斷深入，醫(yī)療體系間的競(jìng)爭(zhēng)日益加劇，成本管理是醫(yī)院經(jīng)營管理的重要部分，認(rèn)真開展醫(yī)院的成本管理，開源節(jié)流，對(duì)提高醫(yī)院的經(jīng)營管理水平、提升醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益都有重要意義。

第一，加強(qiáng)成本管理是醫(yī)院提升公益服務(wù)質(zhì)量的本質(zhì)要求。醫(yī)院的本質(zhì)是為社會(huì)公眾提供醫(yī)療保健服務(wù)，其責(zé)任是滿足大眾的醫(yī)療保健需求，而非最大化地獲取盈利，這與企業(yè)運(yùn)營有著本質(zhì)區(qū)別。因此，醫(yī)院只有通過做好成本核算，對(duì)成本進(jìn)行規(guī)范化管理，不斷降低醫(yī)院的運(yùn)營成本，挖潛增效，提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，才能真正地讓利于民。

第二，加強(qiáng)成本管理可以促進(jìn)醫(yī)院價(jià)值得到更好的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院通過不斷加強(qiáng)管理控制成本，在同等條件下，醫(yī)院的價(jià)值最大化地體現(xiàn)出來。醫(yī)院加強(qiáng)管理，使管理與服務(wù)質(zhì)量得到提升，效益得到增長，可以積累充足的資金更新醫(yī)院設(shè)備，引入更先進(jìn)的醫(yī)療儀器為醫(yī)生提供輔助服務(wù)，這不僅能提高醫(yī)療服務(wù)效率，而且能夠保證醫(yī)療過程更精準(zhǔn)、治療效果更佳，更好地為患者提供服務(wù)，解決患者的病痛難題，從而更好地保障患者的利益。

第三，加強(qiáng)成本管理有利于提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。隨著醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，醫(yī)院想長遠(yuǎn)發(fā)展，就必須主動(dòng)適應(yīng)改革、積極迎接挑戰(zhàn)、轉(zhuǎn)變經(jīng)營觀念、增強(qiáng)管理意識(shí)，通過加強(qiáng)成本管理，使醫(yī)院有限的人力、財(cái)力和物力被最大限度的利用，這是醫(yī)院提升自身競(jìng)爭(zhēng)力的重要手段之一，對(duì)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

三、醫(yī)院成本管理中存在的問題

（一）缺乏成本管理觀念，成本管理意識(shí)薄弱

與企業(yè)管理模式相比，醫(yī)院工作的重點(diǎn)放在了醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)條件改善上，工作重心是提供醫(yī)療服務(wù)，以此促進(jìn)醫(yī)院效益提升。這種觀念在醫(yī)院內(nèi)部的影響較大，醫(yī)院內(nèi)部存在重醫(yī)療業(yè)務(wù)與服務(wù)而輕視財(cái)務(wù)管理的觀念，財(cái)務(wù)工作的重要性未引起足夠的重視。在這種環(huán)境下，不少醫(yī)院缺乏成本管理理念，成本管理意識(shí)較為薄弱。財(cái)務(wù)成本核算主要針對(duì)事后，缺乏超前管理意識(shí)，成本管理的作用沒有充分發(fā)揮出來。一方面，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)將工作焦點(diǎn)放在以醫(yī)療為主的業(yè)務(wù)科室上，將這些科室作為醫(yī)院的核心，在資金、技術(shù)及各項(xiàng)資源上進(jìn)行重點(diǎn)傾斜。由于這些部門是醫(yī)院創(chuàng)收的主要來源點(diǎn)，醫(yī)院會(huì)為這些科室大開方便之門，而對(duì)這些科室的成本控制相對(duì)薄弱，沒有“精打細(xì)算”，對(duì)這些科室投入較多，致使科室成本增長較快。另一方面，在管理中沒有實(shí)行科室成本預(yù)算管理，沒有加強(qiáng)對(duì)成本的事前、事中控制。此外，醫(yī)院的后勤體系龐雜，醫(yī)院對(duì)后勤管理重視不足，導(dǎo)致后勤管理相對(duì)雜亂，致使后勤成本不斷增加。

（二）成本管理架構(gòu)不完善，缺乏健全的成本管理體系

一個(gè)完善的成本管理架構(gòu)涉及成本核算、控制、分析等體系。然而，從部分醫(yī)院目前的成本管理架構(gòu)情況看，醫(yī)院的成本管理制度不健全，成本管理架構(gòu)不完善，成本管理體系存在漏洞，具體表現(xiàn)為如下三方面。一是成本管理制度不健全。部分醫(yī)院缺少完善的成本管理制度，如沒有建立成本預(yù)算管理制度，沒有設(shè)置成本控制標(biāo)準(zhǔn)，年初沒有編制詳細(xì)的成本預(yù)算，成本預(yù)算沒有細(xì)分到科室，不能通過成本核算加強(qiáng)成本控制。二是沒有做好成本考核工作。醫(yī)院在績效考核上的重點(diǎn)應(yīng)放在業(yè)績?cè)鲩L上。以醫(yī)療業(yè)務(wù)科室為例，主要考核其創(chuàng)收指標(biāo)，而對(duì)成本指標(biāo)不加重視。三是沒有做好成本分析。許多醫(yī)院將成本的重點(diǎn)放在財(cái)務(wù)記賬上，沒有做好成本分析工作，因而不能為成本管理提供幫助。

（三）成本核算方式單一，成本管理方法有待提升

在醫(yī)院成本管理的實(shí)踐中，部分醫(yī)院成本核算的方式單一，對(duì)成本對(duì)象劃分簡(jiǎn)單，歸集隨意，影響了成本核算質(zhì)量。一是成本核算基礎(chǔ)工作不扎實(shí)，主要表現(xiàn)為采集臨床科室的成本沒有按精細(xì)化要求進(jìn)行歸集核算，導(dǎo)致成本核算不夠精確。對(duì)臨床采集、傳輸?shù)瘸杀緵]有進(jìn)行精細(xì)計(jì)算，相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不全，導(dǎo)致核算質(zhì)量不高，在科室成本歸集與分?jǐn)偵暇珳?zhǔn)度不高，存在人為劃分，成本核算數(shù)據(jù)的真實(shí)性受到影響。二是成本核算方式單一，在核算對(duì)象的劃分上，有的醫(yī)院只是按醫(yī)院總部與科室兩類進(jìn)行成本核算，在核算明細(xì)上沒有進(jìn)一步細(xì)分，如有的醫(yī)院將應(yīng)由科室分?jǐn)偟馁M(fèi)用列入醫(yī)院部的總體核算體系中，使科室成本降低，導(dǎo)致成本核算精準(zhǔn)度不高。三是沒有引入精細(xì)化成本核算模式，在核算管理上沒有按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目細(xì)分，如沒有按病種進(jìn)行成本核算，無法為成本核算提供詳細(xì)數(shù)據(jù)。

（四）信息化建設(shè)在成本管理中的利用程度不高，成本核算精準(zhǔn)度差

從醫(yī)院成本管理實(shí)踐看，由于醫(yī)院的成本項(xiàng)目較多，藥品及價(jià)格體系十分復(fù)雜，如在單一的臨床手術(shù)中，除了一些主要耗材外，還涉及諸多輔助性耗材，如果運(yùn)用人工計(jì)算方式確認(rèn)、計(jì)量，工作量極大，而且數(shù)據(jù)取得極為不易。材料從出庫到運(yùn)用，再到成本核算，都采用人工計(jì)算，難度極大，因此必須應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，實(shí)施精細(xì)化管理，從而確保成本管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。目前，信息化建設(shè)在醫(yī)院成本管理中發(fā)揮了重要作用，然而，其功能、作用還有待進(jìn)一步開發(fā)。一方面，信息化運(yùn)用要與成本管理精細(xì)對(duì)接，為精細(xì)化管理提供支撐；另一方面，要解決信息共享問題，醫(yī)院的財(cái)務(wù)系統(tǒng)要增強(qiáng)包容性，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)?shù)倪M(jìn)一步融合，將材料庫、業(yè)務(wù)科室及管理科室進(jìn)一步打通，完善財(cái)務(wù)系統(tǒng)，不斷強(qiáng)化系統(tǒng)的核算與管理功能，促進(jìn)信息系統(tǒng)使用效率的提升。

四、解決醫(yī)院成本管理問題的主要對(duì)策

（一）樹立成本管理理念，增強(qiáng)成本管理意識(shí)

在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下，醫(yī)院發(fā)展面臨的環(huán)境日益復(fù)雜，醫(yī)院想要在競(jìng)爭(zhēng)中取得優(yōu)勢(shì)，必須高度重視成本管理，轉(zhuǎn)變管理觀念，樹立正確的成本觀，增強(qiáng)成本管理意識(shí)。一方面，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)成本管控工作；另一方面，要營造良好的成本管理氛圍。要在全院推行節(jié)約之風(fēng)，從基礎(chǔ)抓起，從成本發(fā)生的日?；顒?dòng)入手，如在公共區(qū)域設(shè)計(jì)感應(yīng)燈、感應(yīng)水龍頭，防止長照燈、長流水現(xiàn)象出現(xiàn)，節(jié)約用電用水。要制訂成本管理目標(biāo)，與全員掛鉤，讓全員樹立成本管理理念，進(jìn)而推動(dòng)成本管理目標(biāo)早日實(shí)現(xiàn)。

（二）加強(qiáng)成本管理制度建設(shè)，構(gòu)建完善的成本管理體系

醫(yī)院要做好成本管理工作，應(yīng)當(dāng)從制度建設(shè)抓起，結(jié)合醫(yī)院成本管理需要，構(gòu)建完善的成本管理體系。一是要建立成本預(yù)算管理制度。設(shè)計(jì)好成本核算對(duì)象、明確各項(xiàng)成本標(biāo)準(zhǔn)，確定預(yù)算編制方法，對(duì)成本實(shí)施預(yù)算管理，從而保證成本管理有據(jù)可依。二是建立健全成本定額管理制度、費(fèi)用審核制度等，采取有效措施限制不必要的成本費(fèi)用支出，控制成本費(fèi)用。三是做好成本考核。要根據(jù)科室實(shí)際情況，以各科室為責(zé)任單元進(jìn)行成本考核。要進(jìn)一步細(xì)化考核指標(biāo)，完善考核標(biāo)準(zhǔn)，將考核結(jié)果與科室效益掛鉤，增強(qiáng)各科室成本意識(shí)。四是做好成本分析。要將實(shí)際成本與預(yù)算進(jìn)行對(duì)比，分析成本變動(dòng)的原因，尋找影響成本增長的因素，對(duì)成本項(xiàng)目進(jìn)行精細(xì)化控制，從而將各項(xiàng)成本指標(biāo)降下來，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院整體效益不斷增長。

（三）綜合運(yùn)用多種成本管理方法，不斷提升成本管理質(zhì)量

面對(duì)激烈的競(jìng)爭(zhēng)形勢(shì)，醫(yī)院要想取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，減少支出、控制成本是必然選擇，因此醫(yī)院必須明確成本核算與管理的目標(biāo)，引入包括精細(xì)化成本管理等多種成本管理方法，保證成本核算與管理的精準(zhǔn)性，要通過強(qiáng)化內(nèi)控管理，不斷提高成本管理質(zhì)量，確保成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。為此，必須做好如下幾點(diǎn)工作。一是加強(qiáng)成本基礎(chǔ)工作管理。要從成本發(fā)生的基礎(chǔ)抓起，將各項(xiàng)成本費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)歸集、科學(xué)分配，遵循“誰受益誰承擔(dān)”的原則，保證成本核算的精準(zhǔn)性。二是做好成本核算單元的科學(xué)劃分，在保證全院成本核算質(zhì)量的前提下，進(jìn)一步細(xì)分各個(gè)核算單元，將科室作為核算對(duì)象，將可獨(dú)立核算的科室列為核算單元，保證核算的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。三是要引入精細(xì)化核算管理方法，嚴(yán)格執(zhí)行成本定額，對(duì)各項(xiàng)成本項(xiàng)目進(jìn)行分類核算，完善明細(xì)科目，使成本核算延伸至最末一級(jí)，提高成本核算的精準(zhǔn)度。

（四）以信息化建設(shè)為依托，運(yùn)用信息技術(shù)促進(jìn)成本管理效率提升

隨著醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)不斷拓展，醫(yī)院成本管理工作的壓力隨之加大。醫(yī)院要做好成本管理工作，需要引入現(xiàn)代信息技術(shù)，借助信息系統(tǒng)加強(qiáng)成本管理，確保成本管理效率的提高。在信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)增加成本管理功能，增加成本預(yù)算功能，對(duì)各科室的成本實(shí)施預(yù)算管理；要增加成本分析功能，運(yùn)用系統(tǒng)對(duì)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，實(shí)時(shí)掌握成本動(dòng)態(tài)，分析成本變動(dòng)與業(yè)務(wù)量間的關(guān)系，為醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展提供參考信息；要增加成本考核功能，運(yùn)用系統(tǒng)對(duì)成本執(zhí)行情況進(jìn)行考核，檢驗(yàn)成本預(yù)算執(zhí)行情況，改變過去以業(yè)績?yōu)橐罁?jù)的單一考核方法，將成本因素加入進(jìn)來，以效益為考核標(biāo)準(zhǔn)，確定各科室對(duì)醫(yī)院的貢獻(xiàn)度。此外，醫(yī)院還要加強(qiáng)系統(tǒng)升級(jí)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)設(shè)置，提高系統(tǒng)運(yùn)行效率，發(fā)揮系統(tǒng)在成本管理中的作用。

五、結(jié)語

隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，醫(yī)院要想在競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)，取得更大發(fā)展，應(yīng)當(dāng)從內(nèi)部管理入手，查找內(nèi)部管理漏洞，重點(diǎn)是要構(gòu)建完善的成本控制體系，規(guī)范成本管理，加大成本管控力度，在不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，為社會(huì)公眾提供更多的便利，從而贏得患者的信賴，推動(dòng)醫(yī)院良性發(fā)展。