中醫(yī)外治和物理治療項(xiàng)目收費(fèi)管理探討

楊小平

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530022）

《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，2019年全國基本醫(yī)?；鹂偸杖搿⒖傊С龇謩e比上年增長(zhǎng)10.2%和12.2%［1］。隨著醫(yī)?；鹳M(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，我國醫(yī)保基金監(jiān)管已經(jīng)進(jìn)入新時(shí)期。已納入醫(yī)保支付范圍的中醫(yī)外治和物理治療項(xiàng)目作為最能體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)特色治療體系的重要組成部分，應(yīng)用廣泛。然而在實(shí)際的醫(yī)?；鹗褂眠^程中，由于項(xiàng)目?jī)?nèi)涵等不夠明確，這些項(xiàng)目收費(fèi)還存在不規(guī)范現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為收費(fèi)項(xiàng)目套餐不合理、過度治療、套換項(xiàng)目違規(guī)收費(fèi)等，所以應(yīng)建立科學(xué)的中醫(yī)外治和物理治療項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)范管理制度和監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，避免違規(guī)收費(fèi)。文章以《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》（簡(jiǎn)稱《廣西醫(yī)保收費(fèi)目錄》）中的中醫(yī)外治和物理治療項(xiàng)目收費(fèi)為例，探討中醫(yī)外治和物理治療項(xiàng)目收費(fèi)管理中存在的問題并提出解決對(duì)策，旨在為這些項(xiàng)目收費(fèi)的規(guī)范管理提供參考。

一、中醫(yī)外治和物理治療項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位及醫(yī)保類型

根據(jù)《廣西醫(yī)保收費(fèi)目錄》，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)具體收費(fèi)項(xiàng)目共8837項(xiàng)，醫(yī)療保險(xiǎn)類型包括甲、乙、丙三類，其中中醫(yī)外治和物理治療的醫(yī)保類型均為甲類項(xiàng)目。

（一）中醫(yī)外治項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位及醫(yī)保類型

中醫(yī)外治項(xiàng)目的計(jì)價(jià)單位包括按次計(jì)算、按面積計(jì)算（每個(gè)創(chuàng)面、10%體表面積）、按穴位計(jì)算（5個(gè)穴位、3個(gè)穴位、2個(gè)穴位、1個(gè)穴位、每個(gè)穴位）、按罐收費(fèi)（3罐、單罐）、按每個(gè)部位、每個(gè)贅生物、每10分鐘、單眼計(jì)算等（見表1）。

表1 中醫(yī)外治項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位及醫(yī)保類型

（二）物理治療項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位及醫(yī)保類型

物理治療項(xiàng)目的計(jì)價(jià)單位包括按每個(gè)照射區(qū)、每塊肌肉或每條神經(jīng)、每部位、每5分鐘和按次五種，醫(yī)保類型亦均為甲類項(xiàng)目（見表2）。度、標(biāo)準(zhǔn)，但到目前為止，還沒有一個(gè)統(tǒng)一的檢查標(biāo)準(zhǔn)。尤其是中醫(yī)理論“獨(dú)樹一幟”，如“同

表2 物理治療項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位及醫(yī)保類型

二、中醫(yī)外治和物理治療項(xiàng)目收費(fèi)管理中存在的問題

（一）中醫(yī)外治和物理治療醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位內(nèi)涵有待完善

中醫(yī)外治、物理治療具有作用迅速、療效顯著、副作用少、使用方便、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用較為廣泛［2］，但收費(fèi)不夠規(guī)范的問題明顯。現(xiàn)行的《廣西醫(yī)保收費(fèi)目錄》僅對(duì)中醫(yī)外治和物理治療項(xiàng)目的計(jì)價(jià)單位作了規(guī)定，而一些關(guān)鍵內(nèi)涵沒有明確。一是項(xiàng)目?jī)H規(guī)定了每天開展多少次，沒有規(guī)定每次治療多少穴位、部位等；二是沒有明確項(xiàng)目部位的確定以西醫(yī)還是中醫(yī)術(shù)語為標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致因理解不同而出現(xiàn)不同的收費(fèi)現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致監(jiān)管過程出現(xiàn)較大的爭(zhēng)議。

（二）中醫(yī)外治和物理治療醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目規(guī)范性有待增強(qiáng)

受多種因素影響，中醫(yī)外治和物理治療醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目沒有統(tǒng)一的規(guī)范要求，內(nèi)涵不清，加上思想認(rèn)識(shí)不足，這類項(xiàng)目收費(fèi)的隨意性、隱蔽性較強(qiáng)。因此，要不斷完善管理制度，并使其具有可操作性。

（三）醫(yī)保基金監(jiān)管模式存在一定缺陷

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要采用協(xié)議的方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施管理［3］，以智能監(jiān)控和人工核查方式為主。而醫(yī)保的專業(yè)性強(qiáng)、收費(fèi)項(xiàng)目多、監(jiān)管對(duì)象多、專業(yè)監(jiān)管力量不足，難以應(yīng)對(duì)［4-5］。此外，我國對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為的處罰力度歷來不夠大，醫(yī)院受到處罰后也可能出現(xiàn)再次違規(guī)的情況，監(jiān)管乏力、處罰不嚴(yán)間接導(dǎo)致管理乏力、醫(yī)?；鸬囊?guī)范使用被弱化［6］。

（四）目前醫(yī)保檢查的違規(guī)標(biāo)準(zhǔn)和判定尺度缺乏統(tǒng)一規(guī)定

國家醫(yī)保局自2018年成立以來，對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管得越來越嚴(yán)格，同時(shí)也在逐步完善制病異治，異病同治”理論，不能用西醫(yī)理論的角度解釋。

（五）物理治療設(shè)備技術(shù)難辨

物理治療的設(shè)備儀器比較多，這些設(shè)備的技術(shù)參數(shù)檢查和現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定有一定困難，只能根據(jù)說明書說明，這給一些人員提供了可乘之機(jī)。

三、加強(qiáng)醫(yī)院中醫(yī)外治和物理治療項(xiàng)目收費(fèi)醫(yī)保規(guī)范管理的方法

（一）不斷完善醫(yī)院中醫(yī)外治和物理治療項(xiàng)目醫(yī)保管理制度

在實(shí)際工作中，筆者所在醫(yī)院已經(jīng)出臺(tái)了《醫(yī)院中醫(yī)外治及理療管理制度》《醫(yī)院關(guān)于規(guī)范單項(xiàng)中醫(yī)外治療程、數(shù)量的通知》《醫(yī)院中醫(yī)及民族醫(yī)診療、物理治療醫(yī)保管理制度》《醫(yī)院醫(yī)保管理及獎(jiǎng)罰若干規(guī)定》等，不斷規(guī)范這些項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保行為，促進(jìn)管理制度的不斷完善和基金的規(guī)范使用。醫(yī)院要求使用這些技術(shù)時(shí)，要完善《中醫(yī)外治、物理治療患者知情同意書》《中醫(yī)外治、物理治療知情簽字表》，并隨病歷歸檔備查，在病程記錄中做好相關(guān)記錄、療效分析及評(píng)價(jià)，力求做到辨證施治，如果療效不明顯，就要及時(shí)停止。要求開展這些診療項(xiàng)目的操作人員要具備相應(yīng)的資質(zhì)，進(jìn)而使醫(yī)院的中醫(yī)外治和物理治療項(xiàng)目管理制度得以不斷完善，且可操作性強(qiáng)，從而進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為。

（二）發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保職能部門對(duì)中醫(yī)外治和物理治療項(xiàng)目的管理作用

醫(yī)院相關(guān)職能部門嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，加強(qiáng)對(duì)服務(wù)協(xié)議的監(jiān)督、落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保質(zhì)控工作，對(duì)全員進(jìn)行醫(yī)保政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)與指導(dǎo)，及時(shí)與各科室溝通、反饋醫(yī)保工作問題。針對(duì)中醫(yī)外治和物理治療項(xiàng)目，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)，辨證施治，按需治療，遵循醫(yī)保管理有關(guān)原則。對(duì)于單項(xiàng)治療量過大的，須提供有教科書或?qū)ＶС值南嚓P(guān)支撐材料備用申訴，并在病程記錄中對(duì)開展該項(xiàng)診療的必要性進(jìn)行說明。同時(shí)還規(guī)定這些項(xiàng)目的收費(fèi)政策因醫(yī)保政策改變時(shí)，醫(yī)院也要及時(shí)作相應(yīng)調(diào)整。

結(jié)合醫(yī)保質(zhì)控管理和檢查發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)與醫(yī)務(wù)管理部門溝通、交流，針對(duì)一些中醫(yī)外治項(xiàng)目、物理治療項(xiàng)目制定操作性強(qiáng)的管理制度，讓臨床一線的醫(yī)務(wù)人員有章可依。

（三）落實(shí)醫(yī)保管理績(jī)效獎(jiǎng)罰措施

根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議考核目標(biāo)，以及醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量控制檢查要求，將中醫(yī)外治和物理治療納入醫(yī)院每月的醫(yī)保質(zhì)控評(píng)分管理，制定合理的獎(jiǎng)懲措施。

醫(yī)院每年開展醫(yī)保管理質(zhì)量?jī)?yōu)勝獎(jiǎng)評(píng)比、中醫(yī)外治和物理治療等項(xiàng)目的自查自糾專項(xiàng)活動(dòng)，對(duì)照醫(yī)保基金管理要求，全面糾正不規(guī)范使用醫(yī)保基金的收費(fèi)行為，對(duì)考核成績(jī)優(yōu)異的科室給予相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不合理的診療行為及時(shí)進(jìn)行糾正。同時(shí)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)外治和物理治療的規(guī)范檢查、規(guī)范治療等執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督和檢查，如果查出超出登記范圍開展診療活動(dòng)、違反診療常規(guī)、誘導(dǎo)醫(yī)療和過度醫(yī)療等嚴(yán)重違規(guī)行為，可按有關(guān)規(guī)定扣除違規(guī)科室、違規(guī)醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資。在檢查中若發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；颊哌M(jìn)行了中醫(yī)外治、理療診療，但病程記錄中沒有相關(guān)記錄、療效分析者，一經(jīng)查實(shí)，便一次性扣完該科室當(dāng)月醫(yī)?！霸沦|(zhì)量考核分”，并按照有關(guān)規(guī)定扣除科室相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資。

（四）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金良性運(yùn)行

加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管是保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金良性運(yùn)行的重要前提之一［7］。在制定和執(zhí)行醫(yī)保制度時(shí)，為了確保對(duì)象精準(zhǔn)無誤以及制度適用面廣、可持續(xù)性強(qiáng)等，醫(yī)保管理部門必須大量征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)意見和建議，充分考慮實(shí)際工作的開展情況，同時(shí)還要考慮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力，了解政策執(zhí)行的可行性，以確保政策正式落實(shí)時(shí)能真正執(zhí)行到位。政策制定后，在實(shí)際執(zhí)行的過程中要注意追蹤了解、及時(shí)調(diào)整，要特別注意對(duì)地區(qū)大型公立醫(yī)院的監(jiān)管和調(diào)研，這是因?yàn)樵趯?shí)際醫(yī)保基金監(jiān)督檢查過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象時(shí)，許多基層醫(yī)院都反映其技術(shù)是從上級(jí)醫(yī)院學(xué)到的，這些收費(fèi)項(xiàng)目也是從上級(jí)醫(yī)院學(xué)來的。因此，只有加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控，規(guī)范醫(yī)保基金的使用，才能確保醫(yī)保基金的良性運(yùn)行。

四、結(jié)語

醫(yī)?；鹗褂霉芾黼S著新時(shí)代的到來也有了新的變化，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管由粗放型管理轉(zhuǎn)向精準(zhǔn)型管理，醫(yī)院要適應(yīng)和嚴(yán)格遵守政策要求，規(guī)范使用醫(yī)?；?。中醫(yī)外治和物理治療是醫(yī)院治療疾病的重要手段，但是眾多原因使得一些中醫(yī)外治、物理治療項(xiàng)目?jī)?nèi)涵不夠明確、缺乏執(zhí)行的可操作性，如何解決這些現(xiàn)實(shí)問題是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須思考的。隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的實(shí)施和《醫(yī)療保障法》的立法準(zhǔn)備，這些問題會(huì)逐漸被解決，進(jìn)而避免或減少醫(yī)務(wù)人員“無意違規(guī)行為”發(fā)生。

基于此，首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)作為，結(jié)合臨床工作實(shí)際，制定規(guī)則，將中醫(yī)外治、物理治療項(xiàng)目的內(nèi)涵細(xì)化、明確，盡可能使其具有可操作性。其次，衛(wèi)生行政主管部門要主動(dòng)出擊，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)外治、物理治療項(xiàng)目規(guī)則提升為行業(yè)規(guī)則或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提供政策依據(jù)。最后，醫(yī)療保障部門與衛(wèi)生行政主管部門要積極溝通，出臺(tái)中醫(yī)外治、物理治療項(xiàng)目醫(yī)?；鹗褂脵z查的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提高執(zhí)行和檢查水平。

總之，目前中醫(yī)外治和物理治療項(xiàng)目的醫(yī)保目錄內(nèi)涵有待完善。我們要以加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理、制度建設(shè)為抓手，探索如何進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)外治和物理治療項(xiàng)目的醫(yī)?；鹗褂靡?guī)則，希望文章的相關(guān)研究能起到拋磚引玉的作用。