“雙心疾病”氣滯血瘀心膽郁熱證患者的證候特點(diǎn)及證候程度與炎性因子、負(fù)性情緒量表的相關(guān)性研究

馬 迪，陳 婧，葉 超，趙海濱

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

隨著人們生活質(zhì)量的提高，飲食結(jié)構(gòu)在不斷的變化，以動(dòng)脈粥樣硬化為代表的心血管疾病發(fā)病率正逐年上升。與此同時(shí)，社會(huì)分工細(xì)化，工作節(jié)奏緊迫，以焦慮狀態(tài)為代表的精神心理障礙疾病的發(fā)病率也越來越高。因此，心血管病專家針對(duì)當(dāng)前這一現(xiàn)狀，提出了“雙心疾病”［1］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于雙心疾病的治療一般在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下，主要通過藥物、心理疏導(dǎo)等方法進(jìn)行治療，取得了較好的臨床療效，但同時(shí)也存在藥物副作用、藥物依賴、藥物耐受等不良反應(yīng)［2］。

在雙心疾病治療中，因發(fā)揮中醫(yī)藥“整體觀念，辨證論治”的優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)取得了明顯的療效［3，4］。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)［5］：柴胡龍骨牡蠣湯可有效改善雙心疾病患者心肌缺血情況及焦慮等負(fù)性情緒，同時(shí)能改善雙心疾病患者的中醫(yī)證候評(píng)分。臨床觀察也發(fā)現(xiàn)在雙心疾病狀態(tài)下，以氣滯血瘀、心膽郁熱證為其臨床主要證候，得到了越來越多的關(guān)注［6］；應(yīng)用中醫(yī)藥療法取得滿意療效的前提是對(duì)于證候特點(diǎn)的準(zhǔn)確把握，因此對(duì)于雙心疾病氣滯血瘀心膽郁熱證的證候特點(diǎn)研究具有較大的意義。

血 清 超 敏 C-反 應(yīng) 蛋 白（high sensitivity C-reactive protein，Hs-CRP）是體現(xiàn)機(jī)體氧化應(yīng)激與炎癥的重要指標(biāo)。總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）是判定機(jī)體血脂水平的關(guān)鍵指標(biāo)。上述指標(biāo)可以反映以動(dòng)脈粥樣硬化為主要類型的心血管疾病的程度特點(diǎn)。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)分、癥狀自評(píng)量表焦慮分量表（self-rating symptom scale，SCL-90）評(píng)分可以對(duì)于焦慮狀態(tài)的程度進(jìn)行量化。但雙心疾病氣滯血瘀心膽郁熱證狀態(tài)下，證候的嚴(yán)重程度與上述指標(biāo)間是否存在關(guān)系，尚未可知，因此本文對(duì)其相關(guān)性進(jìn)行進(jìn)一步研究。

本研究通過對(duì)中醫(yī)證候量表的評(píng)分以量化證候程度，對(duì)PSQI 評(píng)分及SCL-90 焦慮分量評(píng)分以量化焦慮程度，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)Hs-CRP、TC、TG 水平，嘗試探索上述指標(biāo)與中醫(yī)證候程度的相關(guān)性，為深入研究雙心疾病氣滯血瘀心膽郁熱證患者的證候特點(diǎn)，進(jìn)一步制定雙心疾病氣滯血瘀心膽郁熱證的治療方案提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入的患者均來自2018 年10 月～2019年12 月北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院和北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院住院患者，均符合雙心疾病的診斷，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)52 例，其中男性38 例，女性14 例，年齡43～75 歲，平均62.4 歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

雙心疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合冠心病及焦慮狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010 年中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］中關(guān)于穩(wěn)定性心絞痛（SA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

焦慮狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《國際疾病分類·精神與行為障礙分類》［8］中廣泛性焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

氣滯血瘀心膽郁熱證候辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥指導(dǎo)原則》［9］。氣滯血瘀，心膽郁熱證型主癥：胸悶，胸痛，心煩急躁，頭暈?zāi)垦?。次癥：胸脅脹滿，口苦咽干，失眠多夢(mèng)，小便黃赤，大便秘結(jié)。證候的判定方法：根據(jù)中醫(yī)證候評(píng)分量表進(jìn)行量化，積分法判定中醫(yī)證候。中醫(yī)證候根據(jù)主癥6 分、次癥3分、舌脈各1 分的評(píng)分之和來進(jìn)行評(píng)定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）愿意參加調(diào)查，依從性好的患者；（3）年齡40～85 歲，性別不限；（4）生命體征平穩(wěn)，有認(rèn)知及表達(dá)能力；（5）簽署患者知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）近3 個(gè)月內(nèi)的急性心梗病史（包括Q 波與非Q 波型心肌梗死）或心臟手術(shù)史；（2）嚴(yán)重的肝臟、腎臟、心臟、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤；（3）目前口服抗焦慮藥物治療者；（4）抑郁自查量表（SDS）評(píng)分總分≥41 分或標(biāo)準(zhǔn)分總分≥53 分者；（5）妊娠、哺乳期婦女；（6）對(duì)多種藥物過敏的過敏體質(zhì)患者?；颊咴趩柧硖顚懬?，均已簽訂知情同意書。

1.5 研究方法

本研究納入患者共計(jì)52 例，其中男性38 例，女性14 例，平均年齡（62.4±8.4）歲。中醫(yī)證候程度的量化：根據(jù)中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分評(píng)定，對(duì)中醫(yī)證候程度進(jìn)行量化。量表填寫：首先對(duì)研究者進(jìn)行培訓(xùn)，掌握研究流程，然后根據(jù)本課題組建立的臨床調(diào)查問卷，由2 名醫(yī)生共同收集?；颊哐鍢颖镜牟杉⒋尜A和檢測(cè)：應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)Hs-CRP、TC、TG 水平，于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示。所有假設(shè)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 “雙心疾病”氣滯血瘀心膽郁熱證患者的人口學(xué)資料

本研究結(jié)果顯示，52 例雙心疾病患者中男性38例，女性14 例，年齡（62.4±8.4）歲，BMI（25.6±3.9）kg/m2，心 率（73.4±7.1）次/min，收 縮 壓（131.8±11.8）mmHg，舒張壓（83.0±8.9）mmHg。

2.2 Hs-CRP 炎癥因子水平與“雙心疾病”氣滯血瘀心膽郁熱證患者中醫(yī)證候評(píng)分的相關(guān)性

通過將患者血清Hs-CRP 水平與中醫(yī)證候評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析可知，結(jié)果顯示，兩者呈顯著正相關(guān)（r=0.305，P=0.02），見圖1。

圖1 Hs-CRP 與中醫(yī)證候評(píng)分的相關(guān)性Fig 1 Correlation of Hs-CRP with TCM syndrome score

2.3 TC、TG 水平與“雙心疾病”氣滯血瘀心膽郁熱證患者中醫(yī)證候評(píng)分的相關(guān)性

通過將患者血清TC、TG 水平與中醫(yī)證候評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析可知，TG 水平與中醫(yī)證候評(píng)分呈顯著正相關(guān)（r=0.284，P=0.041）；TC 水平與中醫(yī)證候評(píng)分呈正相關(guān)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.181，P=0.2）。見圖2、3。

圖2 TC 水平與中醫(yī)證候評(píng)分的相關(guān)性Fig 2 Correlation between TC level and TCM syndrome score

圖3 TG 水平與中醫(yī)證候評(píng)分的相關(guān)性Fig 3 Correlation between TG level and TCM syndrome score

2.4 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)分、癥狀自評(píng)量表（SCL-90）焦慮分量表評(píng)分與“雙心疾病”氣滯血瘀心膽郁熱證患者中醫(yī)證候評(píng)分的相關(guān)性

通過相關(guān)性分析結(jié)果可見，PSQI 評(píng)分、SCL-90焦慮評(píng)分與中醫(yī)證候評(píng)分均呈顯著正相關(guān)（r=0.298，P=0.032；r=0.279，P=0.045）。見圖4、5。

圖4 PSQI 評(píng)分與中醫(yī)證候評(píng)分的相關(guān)性Fig 4 Correlation between PSQI score and TCM syndrome score

圖5 SCL-90 焦慮評(píng)分與中醫(yī)證候評(píng)分的相關(guān)性Fig 5 Correlation between SCL-90 anxiety score and TCM syndrome score

3 討論

1995 年胡大一教授首次在中國提出“雙心”概念［10］。據(jù)《中國心血管報(bào)告2018》研究顯示［11］：中國心血管病患病率仍然居于升高階段，15 歲及以上人口冠心病的患病率為12.3‰，60 歲以上人群冠心病患病率為27.8‰。心血管疾病和精神類疾病常共存，其中50% 的心血管疾病患者合并焦慮狀態(tài)，45%合并抑郁癥［12］。我國心血管病學(xué)專家針對(duì)當(dāng)前冠心病合并焦慮抑郁發(fā)病率高、危害嚴(yán)重的現(xiàn)狀，進(jìn)一步豐富了“雙心疾病”的內(nèi)容，認(rèn)為對(duì)于冠心病合并精神心理障礙的患者，在對(duì)其進(jìn)行基礎(chǔ)病診療的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注其精神心理狀況。因此，雙心疾病的治療得到了越來越多的關(guān)注。本研究納入的患者年齡層段符合既往文獻(xiàn)報(bào)道雙心疾病發(fā)病率較高的年齡層段，充分說明了本研究納入病例的可靠性［13］。

中醫(yī)古籍中并無“雙心”記載，雙心疾病觀念肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后世各家以“血脈之心”與“神明之心”雙心一體為法度，豐富其立論思想及臨證治療。雙心疾病是將“血脈之疾”和“神明之病”視為一體，心主血脈功能失調(diào)，則血脈無所主，神明無所依，功能受損，故而情志內(nèi)郁，引發(fā)如焦慮、抑郁等精神心理疾病。因此，雙心疾病在中醫(yī)學(xué)的根本病機(jī)為心脈痹阻。中醫(yī)藥治療雙心疾病在辨證論治的前提下，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的輔助手段，確定雙心疾病的具體證候類型，以進(jìn)一步深入研究。前期本課題組以雙心同治理論為指導(dǎo)，應(yīng)用柴胡龍骨牡蠣湯治療氣滯血瘀心膽郁熱證雙心疾病患者，取得了較好的療效［5］。

Hs-CRP 是機(jī)體炎癥反應(yīng)指標(biāo)，可作為心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［14］。冠心病合并焦慮患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，眾多炎性因子被激活，參與動(dòng)脈粥樣硬化形成，導(dǎo)致斑塊進(jìn)展迅速，繼而引發(fā)斑塊破裂、血栓形成的重要環(huán)節(jié)［15］，與冠心病不良預(yù)后密切相關(guān)。Hs-CRP 不但可用于冠心病近期分層、遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)，對(duì)其進(jìn)行干預(yù)還有助于改善預(yù)后［16］。此外，在無心血管疾病人群中，焦慮水平與體內(nèi)Hs-CRP 等炎癥因子呈正相關(guān)［17］。血脂異常是冠心病產(chǎn)生及進(jìn)展公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，血清TC、TG 水平與動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)［18］。筆者認(rèn)為，雖雙心疾病病因病機(jī)復(fù)雜，但無非正虛與邪實(shí)兩端，致病因素又作為病理產(chǎn)物不外乎氣滯、血瘀、痰濁，其胸悶胸痛，痛如針刺，唇甲青紫等均是氣滯血瘀的臨床表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著中醫(yī)證候程度的增加，Hs-CRP、TC、TG 水平也同時(shí)增加，其水平升高的過程即為“邪氣盛則實(shí)”在微觀水平的具體體現(xiàn)。因此，臨床治療雙心疾病可加用祛濕化濁、祛瘀通絡(luò)等中藥，如半夏、陳皮、山楂、荷葉等中藥，以降低患者血脂指標(biāo)，以控制“雙心”疾病的發(fā)展。

負(fù)性情緒量表中，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）及癥狀自評(píng)量表焦慮分量表（SCL-90）是評(píng)價(jià)焦慮狀態(tài)程度的量化指標(biāo)。研究表明［19］，在不同人群中，睡眠質(zhì)量指標(biāo)與焦慮抑郁核心癥狀之間呈顯著正相關(guān)?；加兴哒系K的人伴隨出現(xiàn)焦慮、抑郁等表現(xiàn)，三者之間的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜［20，21］。同時(shí)，入睡困難、睡眠維持困難與急性心梗密切相關(guān)，早醒是急性心梗的危險(xiǎn)因素［22］。因此，進(jìn)一步分析評(píng)估睡眠質(zhì)量指數(shù)及焦慮程度，有助于改善“雙心疾病”患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。通過研究，從PSQI 評(píng)分、SCL-90 焦慮評(píng)分與中醫(yī)證候程度的相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，隨著中醫(yī)證候評(píng)分的增加，負(fù)性情緒量表評(píng)分也同時(shí)增加，其焦慮程度量化增加的過程，即為“情志之郁則總由乎心，因郁而病也”的具體體現(xiàn)。因此，臨床治療雙心疾病可加用疏肝膽熱，寧心安神、活血化瘀等中藥，如柴胡、黃芩、龍骨、牡蠣、珍珠母等藥物，以緩解焦慮狀態(tài)，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，中醫(yī)藥學(xué)以其獨(dú)特的理論體系及臨床療效，在整體調(diào)節(jié)、減毒增效等優(yōu)勢(shì)方面預(yù)示了其在冠心病合并焦慮治療中廣闊的發(fā)展前景。本研究因納入病例數(shù)量較少且量表評(píng)分種類較少，具有一定的局限性，以期在今后的研究中擴(kuò)大樣本量，增加評(píng)價(jià)指標(biāo)，為進(jìn)一步提高冠心病合并焦慮的臨床診治水平，提供有力的依據(jù)和支持，以實(shí)現(xiàn)心血管和精神心理的“雙心”康復(fù)。