中風(fēng)后痙攣性癱瘓歷代文獻(xiàn)用藥規(guī)律分析*

謝 樂，伍大華，曹思佳，劉 涵

（1.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，湖南 長沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410208）

中風(fēng)是我國目前致殘和致死的首要疾病，中風(fēng)后痙攣性癱瘓（下文簡稱中風(fēng)痙攣）是其常見后遺癥[1-3]。偏癱肢體的痙攣嚴(yán)重影響中風(fēng)患者肢體功能的恢復(fù)與生活質(zhì)量[4]，中醫(yī)藥在治療中風(fēng)痙攣方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[5-6]。為總體把握歷代中醫(yī)治療中風(fēng)痙攣的用藥規(guī)律，本研究收集整理歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中治療中風(fēng)痙攣的方藥，對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇對(duì)象本研究以《中國中醫(yī)古籍總目》（薛清錄主編，上海辭書出版社2007年出版）為目錄學(xué)參考，查閱《中華醫(yī)典》（湖南電子音像出版社2010年出版）、湖南中醫(yī)藥大學(xué)圖書館、讀秀數(shù)字圖書館、超星數(shù)字圖書館及網(wǎng)絡(luò)上現(xiàn)存中醫(yī)歷代文獻(xiàn)，手工檢索所有關(guān)于中風(fēng)痙攣的文獻(xiàn)，進(jìn)行整理分析。

1.2 文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)（1）1949年以前的歷代中醫(yī)文獻(xiàn)；（2）所選文獻(xiàn)屬醫(yī)經(jīng)、基礎(chǔ)理論、傷寒金匱、診法、方書、臨證、養(yǎng)生、醫(yī)案醫(yī)話醫(yī)論及綜合性著作等；（3）論述內(nèi)容為中風(fēng)，并且伴有痙攣癥狀，如攣、痙攣、筋攣、拘攣、拘急、屈而不伸、筋急、筋脈緊急等；（4）劑型屬于湯劑、膏、丹、丸、散、酒劑等內(nèi)服方藥。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)（1）中風(fēng)偏癱，但是未明確提出屬痙攣性癱瘓者；（2）重復(fù)的方劑、醫(yī)案、論述等只收錄首見者；（3）屬外治者，如外敷、熏蒸等；（4）針灸推拿相關(guān)文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)的采集 對(duì)檢索到的文獻(xiàn)采用電子文獻(xiàn)卡片的形式記錄以下信息：文獻(xiàn)名稱、目錄（卷、頁）、著者（朝代）、類別、摘錄內(nèi)容等，同時(shí)打印成紙質(zhì)版。

1.5 中藥藥名的規(guī)范參照《中藥學(xué)》（中國中醫(yī)藥出版社2007年第二版）、《中藥大辭典》（上海科學(xué)技術(shù)出版社2006年出版）、《中華本草》（上?？茖W(xué)技術(shù)出版社1999年出版）等將所選文獻(xiàn)中的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將數(shù)據(jù)錄入EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)出至Excel，再導(dǎo)入SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（頻率分析、因子分析、聚類分析等）。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)分布情況共查閱相關(guān)中醫(yī)古籍854本，其中涉及中風(fēng)痙攣并含具體方藥者78本（除重復(fù)者），其中唐宋時(shí)期20本，金元時(shí)期7本，明清時(shí)期51本。涉及方藥284首，其中唐宋時(shí)期165首，金元時(shí)期35首，明清時(shí)期方藥84首。涉及藥物317味，其中唐宋時(shí)期263味，金元時(shí)期152味，明清時(shí)期194味。

2.2 頻率分析結(jié)果以累計(jì)頻率大于50%的藥物作為高頻藥物，使用頻率最高的是防風(fēng)，共使用148次，占總頻數(shù)的4.06%（148/3 647）；其次是肉桂，共使用118次，占總頻數(shù)的3.24%（118/3 647）。（見表1）

表1 高頻藥物頻率表

依據(jù)《中藥學(xué)》（中國中醫(yī)藥出版社2007年第二版）分類，高頻用藥可以分為12類。（1）發(fā)散風(fēng)寒藥：防風(fēng)，麻黃，生姜，羌活，細(xì)辛，白芷；（2）息風(fēng)止痙藥：天麻，羚羊角，全蝎，僵蠶；（3）溫里藥：肉桂，附子，干姜；（4）補(bǔ)氣藥：甘草，人參，白術(shù)；（5）祛風(fēng)寒濕藥：獨(dú)活，川烏；（6）活血化瘀藥：川芎，牛膝；（7）補(bǔ)血藥：當(dāng)歸，白芍；（8）化痰止咳平喘藥：苦杏仁；（9）安神藥：酸棗仁；（10）清熱燥濕藥：黃芩；（11）利水滲濕藥：茯苓；（12）開竅藥：麝香。

從上述分類中可以看出歷代醫(yī)家治療中風(fēng)痙攣使用頻率最高的是發(fā)散風(fēng)寒藥，以防風(fēng)、麻黃、生姜、羌活、細(xì)辛、白芷等為主，提示外風(fēng)學(xué)說在歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)痙攣認(rèn)識(shí)中占主導(dǎo)地位。其次是息風(fēng)止痙藥、溫里藥、補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥、活血化瘀藥、祛風(fēng)寒濕藥等，提示古人認(rèn)為內(nèi)風(fēng)、虛寒、氣虛、血虛、血瘀等亦是中風(fēng)痙攣的重要病機(jī)。

2.3 因子分析結(jié)果選擇累計(jì)頻率大于50%的高頻藥物進(jìn)行因子分析，得到KMO統(tǒng)計(jì)量值為0.71，球形檢驗(yàn)P值為0.00，適合進(jìn)行因子分析。以載荷值大于0.3提取變量，得到8個(gè)公因子，即8組藥物。（見圖1、表2）

圖1 高頻藥物的因子分析碎石圖

2.4 聚類分析結(jié)果通過對(duì)治療中風(fēng)痙攣方藥中高頻藥物進(jìn)行聚類分析，結(jié)果形成比較有意義的11個(gè)聚類組合。（見圖2）

圖2 聚類分析獲得的樹狀圖

C1：全蝎，僵蠶，麝香，天麻，白芷，川烏；C2：黃芩，苦杏仁，干姜，白術(shù)，茯苓，細(xì)辛，人參，白芍，羚羊角，酸棗仁，牛膝；C3：獨(dú)活；C4：羌活；C5：附子；C6：生姜；C7：川芎，麻黃；C8：肉桂；C9：甘草；C10：當(dāng)歸；C11：防風(fēng)。

2.5 各時(shí)期高頻藥物頻率演變分析每個(gè)歷史時(shí)期對(duì)中風(fēng)痙攣的認(rèn)識(shí)不同，用藥亦有偏重。以各歷史時(shí)期為縱軸，以高頻藥物頻率變化為橫軸進(jìn)行比較，了解隨時(shí)間變化中醫(yī)治療中風(fēng)痙攣用藥的演變規(guī)律。

2.5.1 發(fā)散風(fēng)寒藥使用頻率變化 發(fā)散風(fēng)寒藥為治療中風(fēng)痙攣使用頻率最高的藥物，各時(shí)期高頻藥物的使用頻率為唐宋12.37%（261/2110），金元11.81%（61/517），明清14.99%（153/1020）。常用藥物有防風(fēng)、麻黃、白芷、羌活、細(xì)辛等。發(fā)散風(fēng)寒藥在不同時(shí)期都是使用頻率最高的藥物，提示歷代醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)寒外中是中風(fēng)痙攣的重要病機(jī)。（見圖3）

2.5.2 溫里藥使用頻率變化 溫里藥亦為歷代醫(yī)家治療中風(fēng)痙攣的常用藥物，各時(shí)期高頻藥物的使用頻率為唐宋8.10%（171/2 110），金元4.64%（24/517），明清3.63%（37/1 020）。常用藥物有肉桂、附子、干姜。溫里藥的使用逐漸遞減，唐宋醫(yī)家非常重視附子、肉桂等溫里藥的使用，而明清醫(yī)家的使用則較少，提示歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)痙攣里虛寒病機(jī)的重視程度逐漸降低。（見圖4）

圖4 溫里藥使用頻率變化

2.5.3 祛風(fēng)寒濕藥使用頻率變化 祛風(fēng)寒濕藥各時(shí)期高頻藥物的使用頻率為唐宋4.26%（90/2 110），金元6.38%（33/517），明清3.53%（36/1 020）。常用藥物有獨(dú)活、川烏、蘄蛇、威靈仙等。提示歷代醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)寒濕外中是中風(fēng)痙攣的病機(jī)之一。（見圖5）

圖5 祛風(fēng)寒濕藥使用頻率變化

2.5.4 息風(fēng)止痙藥使用頻率變化 息風(fēng)止痙藥各時(shí)期高頻藥物的使用頻率為唐宋5.83%（123/2 110），金元5.79%（30/517），明清1.76%（18/1 020）。常用藥物為天麻、全蝎、僵蠶等。唐宋、金元醫(yī)家喜用息風(fēng)止痙藥物，而明清醫(yī)家則使用較少。（見圖6）

圖6 息風(fēng)止痙藥使用頻率變化

2.5.5 活血化瘀藥使用頻率變化 活血化瘀藥各時(shí)期高頻藥物的使用頻率為唐宋3.88%（82/2 110），金元5.03%（26/517），明清4.90%（50/1 020）。常用藥物有川芎、牛膝等，活血化瘀一直是歷代醫(yī)家常用的治法。（見圖7）

圖7 活血化瘀藥使用頻率變化

2.5.6 補(bǔ)氣藥使用頻率變化 補(bǔ)氣藥各時(shí)期高頻藥物的使用頻率為唐宋5.12%（108/2 110），金元5.61%（29/517），明清8.52%（87/1 020），常用藥物有甘草、人參、白術(shù)等。歷代醫(yī)家逐漸重視補(bǔ)氣藥在中風(fēng)痙攣中的應(yīng)用。（見圖8）

圖8 補(bǔ)氣藥使用頻率變化

2.5.7 補(bǔ)血藥使用頻率變化 補(bǔ)血藥各時(shí)期高頻藥物的使用頻率為唐宋2.46%（52/2 110），金元3.67%（19/517），明清6.77%（69/1 020），常用藥物有當(dāng)歸、白芍等。歷代醫(yī)家（尤其是明清醫(yī)家）逐漸重視補(bǔ)血藥在中風(fēng)痙攣中的應(yīng)用，提示歷代醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到血虛是中風(fēng)痙攣的重要病機(jī)。（見圖9）

圖9 補(bǔ)血藥使用頻率變化

3 討 論

因子分析結(jié)果F1組藥物成分較復(fù)雜，其中肉桂散寒止痛，溫經(jīng)通脈，川芎活血祛風(fēng)，麻黃祛風(fēng)散寒，人參益氣，白芍養(yǎng)血柔肝，黃芩清熱，防溫燥太過。全組藥物融益氣溫陽、養(yǎng)血活血、祛風(fēng)散寒于一體。F2組藥物主要由息風(fēng)止痙藥組成，其中天麻、全蝎、僵蠶息風(fēng)止痙，祛風(fēng)通絡(luò)，佐以白芷祛風(fēng)散寒，麝香活血通經(jīng)，旨在息風(fēng)通絡(luò)。F3組藥物中防風(fēng)、羌活祛風(fēng)散寒，肉桂散寒止痛，溫經(jīng)通脈，川烏祛風(fēng)濕，溫經(jīng)止痛，羚羊角平肝息風(fēng)，酸棗仁益肝生津，共奏祛風(fēng)散寒、養(yǎng)肝息風(fēng)之功。F4組藥物以防風(fēng)祛風(fēng)散寒止痙，四君子湯中的人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，四物湯中的川芎、白芍養(yǎng)血活血，功在益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)散寒。F5組藥物以四物湯中的當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，牛膝活血通經(jīng)，主在養(yǎng)血活血。F6組藥物由獨(dú)活祛風(fēng)濕，解表，細(xì)辛祛風(fēng)止痛，旨在祛風(fēng)散寒除濕。F7組藥物主要由發(fā)散風(fēng)寒藥組成，其中生姜、羌活、白芷祛風(fēng)散寒，白術(shù)益氣健脾，共奏益氣健脾、祛風(fēng)散寒之功。F8組藥物主要由溫里藥附子、干姜組成，主要功效在于溫陽散寒。

聚類分析中C1組藥物主要由息風(fēng)止痙藥構(gòu)成，其中全蝎、僵蠶、天麻息風(fēng)止痙，祛風(fēng)通絡(luò)，佐以白芷祛風(fēng)散寒，麝香活血通經(jīng)，川烏祛風(fēng)濕、溫經(jīng)止痛，共奏息風(fēng)通絡(luò)之功。C2組藥物組成較復(fù)雜，主要由四君子湯中的人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，白芍養(yǎng)血柔肝，酸棗仁、牛膝養(yǎng)肝，羚羊角平肝息風(fēng)，旨在益氣養(yǎng)血、柔肝息風(fēng)。C3組藥物由具由祛風(fēng)散寒除濕作用的羌活構(gòu)成，針對(duì)風(fēng)寒濕外中的病因病機(jī)。C4組藥物由祛風(fēng)散寒除濕的獨(dú)活構(gòu)成，針對(duì)風(fēng)寒濕外中的病因病機(jī)。C5組藥物由附子構(gòu)成，主要在于溫陽祛風(fēng)勝濕。C6組藥物為生姜，同樣在于祛風(fēng)散寒除濕。C7組藥物中川芎活血祛風(fēng)，麻黃祛風(fēng)散寒，主要在于活血祛風(fēng)散寒。C8組藥物中肉桂溫經(jīng)散寒通脈。C9組藥物中甘草緩急止痛，針對(duì)中風(fēng)痙攣導(dǎo)致的疼痛。C10組藥物中當(dāng)歸養(yǎng)血活血止痛，針對(duì)血虛絡(luò)瘀之病機(jī)。C11組藥物由防風(fēng)組成，功能祛風(fēng)散寒止痙。

結(jié)合因子分析與聚類分析結(jié)果可知?dú)v代醫(yī)家治療中風(fēng)痙攣的常用治法有5種。

（1）祛風(fēng)散寒：如因子分析中F3、F6組藥物，以及聚類分析中C3、C4、C6、C11組藥物，常用藥物有防風(fēng)、羌活、川烏、細(xì)辛等，主要針對(duì)風(fēng)寒外中的病機(jī)。正如明代醫(yī)家黃濟(jì)之[7]所言“手足拳攣，筋脈抽掣，中于風(fēng)冷者，脈應(yīng)弦急，治宜暖風(fēng)之藥?！保ā侗静輽?quán)度·上卷·中風(fēng)》）

（2）益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)散寒：如因子分析中F1、F4、F7組等藥物，以及聚類分析中C2、C7組藥物，常用四君子湯中的人參、白術(shù)、茯苓益氣，四物湯中的白芍、川芎養(yǎng)血，麻黃、肉桂、防風(fēng)、白芷等祛風(fēng)散寒，主要針對(duì)氣血兩虛、風(fēng)寒外中的病機(jī)。清代醫(yī)家王香巖[8]在其《醫(yī)學(xué)體用·論猝中口眼斜不能語言痰涎上壅》中就有相關(guān)論述：“蓋肝主筋脈，脾主四肢，二者血虛，無以榮養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，所以猝然肢體廢弛，偏身筋絡(luò)拘急，神識(shí)不清?！?/p>

（3）溫陽祛風(fēng)：如因子分析中F8組藥物，以及聚類分析中C5、C8組藥物，常用藥物有附子、肉桂、麻黃、獨(dú)活、羌活等，主要針對(duì)陽虛風(fēng)中患者，正如隋·巢元方[9]所言“此由體虛，腠理開，風(fēng)邪在于筋故也?！保ā吨T病源候論·卷之一·風(fēng)病諸候·風(fēng)四肢拘攣不得屈伸候》）

（4）息風(fēng)通絡(luò)：如因子分析中F2組藥物，以及聚類分析中C1組藥物，常用藥物有天麻、全蝎、僵蠶等，主要針對(duì)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、絡(luò)脈瘀阻的病機(jī)。如清·華岫云在葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷一·中風(fēng)》中論曰：“若肢體拘攣……此本體先虛，風(fēng)陽夾痰火壅塞，以致營衛(wèi)脈絡(luò)失和?！盵10]

（5）養(yǎng)血活血：如因子分析中F5組藥物及聚類分析中C10組藥物，常用藥物有當(dāng)歸、白芍等，主要針對(duì)血虛筋脈失養(yǎng)的患者。明代張景岳[11]就提出采用養(yǎng)血的方法來治療中風(fēng)痙攣：“筋急者，當(dāng)責(zé)其無血。無血者宜三陰煎，或大營煎、小營煎之類主之。”（《景岳全書·卷之十一從集·雜證謨·非風(fēng)·論治血?dú)狻罚┣宕t(yī)家劉兼[12]同樣采用養(yǎng)血活血治療本?。骸梆B(yǎng)血當(dāng)歸地黃湯，治中風(fēng)少血筋脈拘攣疼痛”。

高頻藥物的演變中發(fā)散風(fēng)寒藥一直是歷代醫(yī)家最常用的藥物，提示歷代醫(yī)家一貫認(rèn)為風(fēng)寒外中是中風(fēng)痙攣發(fā)生的重要病機(jī)之一[13]，正如《素問·至真要大論篇》曰：“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”。補(bǔ)血藥、補(bǔ)氣藥、活血化瘀藥的使用逐漸增加，提示歷代醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到血虛、氣虛、血瘀病機(jī)在中風(fēng)痙攣發(fā)病中的重要作用。但是息風(fēng)止痙藥、溫里藥的使用逐漸減少，提示歷代醫(yī)家對(duì)內(nèi)風(fēng)、虛寒病機(jī)的重視程度逐漸降低。這與中風(fēng)病的病機(jī)治法演變有著明顯差別，中風(fēng)病唐宋以前遵“外風(fēng)”學(xué)說，治療以祛風(fēng)散寒為主。唐宋以后以“內(nèi)風(fēng)”立論，出現(xiàn)了“河間主火，東垣主氣，丹溪主痰”的分歧，清代王清任專以氣虛血瘀立論，到近代醫(yī)家張伯龍、張山雷等提出中風(fēng)的主要病機(jī)在于肝陽化風(fēng)、氣血并逆[14-15]。而中風(fēng)痙攣的演變中，“外風(fēng)”學(xué)說一直占據(jù)著重要地位，并未被后世醫(yī)家所輕視；“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說也并沒有像中風(fēng)病那樣成為主流學(xué)說，反而息風(fēng)止痙藥的使用逐漸減少，這與中風(fēng)病有著巨大差別。

綜上所述，歷代中醫(yī)治療中風(fēng)痙攣?zhàn)畛Ｓ玫乃幬锸前l(fā)散風(fēng)寒藥、息風(fēng)止痙藥、溫里藥、補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥、活血化瘀藥等，常用治法有祛風(fēng)散寒、益氣養(yǎng)血、溫陽祛風(fēng)、息風(fēng)通絡(luò)、養(yǎng)血活血等，這為中風(fēng)痙攣的進(jìn)一步研究提供了文獻(xiàn)學(xué)依據(jù)。