紫正地黃湯加減治療反流性咽喉炎肺胃郁熱證的療效觀察*

屠彥紅，宋若會，高士秀，朱 玲，周宿迪，鄭日新

（1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

反流性咽喉炎屬于咽喉反流性疾病（laryngophairngeal reflux disease，LPRD），系胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位，到達咽喉部，致咽喉部黏膜損傷，產(chǎn)生炎癥改變。臨床表現(xiàn)為咽喉部異物感、喜清嗓、聲嘶、發(fā)音疲勞、咽喉部疼痛、慢性咳嗽等癥狀。喉鏡檢查可見咽部淋巴濾泡增生，聲帶后聯(lián)合區(qū)域黏膜增生、肥厚，以及聲帶彌漫性充血或水腫[1]。質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）是目前主要治療用藥，臨床觀察有效[2]，但容易復發(fā)[3]。LPRD屬中醫(yī)學中“喉痹”“喉喑”范疇，筆者運用新安鄭氏喉科治療“喉風”的代表方劑紫正地黃湯加減治療LPRD肺胃郁熱證，取得了較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《咽喉反流性疾病診斷與治療專家共識（2015年）》[1]，結(jié)合患者病史、癥狀和喉鏡檢查，依據(jù)反流癥狀指數(shù)（reflux symptom index，RSI）評分[4]和反流體征評分量表評分（reflux finding score，RFS）[5]（RSI評分＞13分和/或RFS＞7分），診斷為LPRD。中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]和《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》[7]中“喉痹”“喉喑”，辨證為肺胃郁熱證：咽部異物感，咽喉干痛，喜清咽，聲嘶，發(fā)音費力，口渴，咳痰色黃；咽喉部肌膜紅腫，可有黃白分泌物附著；舌紅，苔白或黃，脈數(shù)。

1.2 納入標準（1）符合LPRD診斷標準，中醫(yī)辨證為肺胃郁熱證；（2）年齡18～65歲；（3）近2周內(nèi)未服用過抗反流性疾病藥物及其他影響胃腸功能的藥物；（4）同意參與本研究，愿意配合檢查及問卷調(diào)查者。

1.3 排除標準（1）患有胃腸基礎疾病者；（2）妊娠期或哺乳期患者；（3）嚴重肝腎功能不全者；（4）上呼吸道感染或精神疾病者。

1.4 研究對象 選取2019年2—10月在安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科門診確診的60例LPRD肺胃郁熱證患者，按就診先后順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。本臨床研究項目通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組患者簽署知情同意書。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 予紫正地黃湯加減，方藥組成：紫荊皮15 g，生地黃20 g，茜草10 g，紫蘇梗10 g，赤芍6 g，牡丹皮6 g，桔梗6 g，薄荷6 g，浙貝母8 g，煅瓦楞子（先煎）25 g，竹茹10 g，甘草3 g。咽干、咽痛明顯者加玄參10 g，牛蒡子10 g；反酸燒心嚴重者加海螵蛸15 g；痰黏者加瓜蔞皮10 g。水煎服，1劑/d，分2次口服，連續(xù)治療28 d。

1.5.2 對照組 予蘭索拉唑腸溶片（汕頭經(jīng)濟特區(qū)鮀濱制藥廠，批號：200704，規(guī)格：15 mg/片)，2片/次，1次/d，飯前30 min口服，連續(xù)治療28 d。

1.6 觀察指標 由于LPRD治療后癥狀先于體征改善[8]，故本研究依據(jù)RSI評分[4]及視覺模擬評分法（visual analogue scale VAS）評分，觀察治療前后患者的癥狀評分變化。（1）RSI評分：依據(jù)患者咽部異物感、咽喉干痛、清咽、反酸燒心、聲嘶、痰多、咳嗽、吞咽不利、呼吸不暢9個方面的癥狀積分評定，每個癥狀依據(jù)其嚴重程度分別記0、1、2、3、4、5分，0分為無癥狀，5分為癥狀非常嚴重。（2）VAS評分：使用一條長10 cm的線段，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分和“10”分，0分表示無癥狀，10分代表非常明顯、難以忍受的癥狀，由患者自己依據(jù)其癥狀嚴重程度在線段上標記相應的分數(shù)。

1.7 療效標準 參照《咽喉反流性疾病診斷與治療專家共識（2015年）》[1]擬定。顯效：癥狀明顯改善，VAS評分改善率≥70%，或RSI評分≤13分；有效：癥狀有改善，50%≤VAS評分改善率＜70%，或RSI評分降低，但仍然＞13分；無效：癥狀無明顯改善，VAS評分改善率＜50%，或RSI評分無降低。VAS評分改善率=（治療前VAS評分-治療后VAS評分）/治療前VAS評分×100%。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行處理，正態(tài)分布的計量資料采用“均數(shù)±標準差”（±s）表示，符合非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示。正態(tài)分布與非正態(tài)分布的配對資料分別采用配對t檢驗與Wilcoxon配對檢驗，兩組之間的比較采用Student t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用百分比（%）表示，兩組之間的比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 兩組患者性別、年齡、病程及特征性癥狀比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者療效比較 兩組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者顯效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組高于對照組。（見表2）

表2 兩組患者療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后RSI評分比較 治療前兩組患者RSI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者RSI評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組患者RSI評分低于對照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者RSI評分比較s，分）

表3 兩組患者RSI評分比較s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 30 22.10±5.77 9.73±2.9 13.530 0.000對照組 30 20.97±5.42 13.83±3.31 7.978 0.000 t 0.782 5.039 P 0.438 0.000

2.4 兩組患者治療前后VAS評分比較 治療前兩組患者VAS評分總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后兩組患者VAS評分總分均較治療前降低（P<0.05），且治療組患者VAS評分總分低于對照組（P<0.05）。治療前兩組患者咽部異物感、咽喉干痛、清咽、反酸燒心、聲嘶、痰多、咳嗽VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后兩組患者特征性癥狀VAS評分均較治療前降低（P<0.05）；兩組患者治療后聲嘶VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其余特征性癥狀VAS評分比較，治療組患者均低于對照組（P<0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后VAS評分比較（分）

2.5 安全性評價 兩組患者服用藥物后，均未見藥物不良反應。

3 討 論

LPRD是與胃內(nèi)容物反流有關(guān)，以咽喉部異物感、清咽、咽干、咽喉痛、咳嗽、聲音嘶啞、發(fā)音疲勞等為主要表現(xiàn)的咽喉部炎癥性疾病，部分患者甚至可出現(xiàn)耳、鼻、口腔及氣管支氣管的炎癥反應[9-12]。咽喉部炎癥主要以喉后部、杓區(qū)最為明顯，典型表現(xiàn)是杓區(qū)及喉后部水腫，斑片狀充血，以及接觸性肉芽腫形成等。研究還發(fā)現(xiàn)LPRD患者杓區(qū)黏膜可出現(xiàn)鱗狀化生及基因表達的突變[13]，喉咽部甚至口咽部黏膜上皮基底層細胞間隙明顯擴張[14]，說明口咽部、喉咽部廣泛炎性病變，杓區(qū)是LPRD受累的中心區(qū)域。由于LPRD受累范圍廣泛，臨床表現(xiàn)龐雜多樣，與反流的高度、反流物的酸度、反流量及個體組織對反流物刺激的耐受度等有關(guān)，并受到精神心理等多方面的影響，目前診斷尚未形成統(tǒng)一的金標準，RSI評分、RFS及VAS評分通常作為診斷與療效的評定標準。PPI通過抑制胃壁細胞H+-K+-ATP酶的活性，抑制胃酸的分泌，同時還能減少胃蛋白酶的分泌，是目前治療LPRD與胃食管反流的主要藥物[15]。PPI治療LPRD，連續(xù)使用8周顯著緩解率（RSI下降>50%）在50%左右[16]。本研究中PPI治療4周，顯效率為36.67%，與文獻報道相似。研究發(fā)現(xiàn)，PPI治療LPRD的效果與反流物的酸度及胃蛋白酶含量呈正相關(guān)，PPI能明顯改善pH值<5的反流患者的癥狀，對pH值>5的患者則效果不明顯[17]。唾液中胃蛋白酶強陽性的患者較弱陽性者能獲得更好的PPI治療效果[18]。不同患者反流物的pH值及胃蛋白酶含量差別很大，是PPI對“非酸性反流”甚至“中性反流”療效有限的原因所在，而且LPRD的療效還與RSI評分、RFS、飲食習慣的改變、精神心理的調(diào)整也有一定的關(guān)系[19-20]。為了提高臨床療效，許多醫(yī)家應用中醫(yī)藥治療LPRD[21]和胃食管反流疾病取得了較好的效果[22]。筆者采用紫正地黃湯加減治療LPRD 4周，顯效率為76.67%，優(yōu)于PPI治療。

古醫(yī)籍稱胃中酸水上泛為“吞酸、吐酸”。中醫(yī)學認為“吞吐酸”的病因病機多屬熱，如《素問·至真要大論篇》謂：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！薄兜は姆āぞ砣ね趟崛吩唬骸巴趟嵴撸瑵駸嵊舴e于肝而出，伏于肺胃之間。”依據(jù)癥狀，LPRD屬中醫(yī)學中“喉痹”“喉喑”范疇，歷來中醫(yī)有“咽喉諸病，多屬火熱”之說。《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷之六十五·咽喉門·病機》云：“咽喉諸病，一言可了者，相火是也。”《嚴氏濟生方·咽喉門·咽喉論治》則指出飲食不當，致使“胸膈壅滯，熱毒之氣不得宣泄”，則發(fā)為咽喉病?！洞耗_集·卷之一·咽喉門》則指出“蓋咽喉之癥，皆起于肺胃兩經(jīng)積熱”。咽喉病多屬熱（火），故LPRD中醫(yī)辨證多屬于熱證，且主要是熱郁肺胃之間。

新安醫(yī)學鄭氏喉科起源于明嘉靖初年（約1522年），歷傳16世近500年，擅治咽喉疾病。鄭氏喉科亦認為“咽喉諸癥”“喉風”和“熱”相關(guān)，發(fā)微為“風邪熱毒”“肺胃熱盛”。《重樓玉鑰·卷上·喉科總論》云：“夫咽喉者生于肺胃之上……風邪熱毒蘊積于內(nèi)，傳在經(jīng)絡，結(jié)于三焦，氣凝血滯，不得舒暢，故令咽喉諸癥種種而發(fā)?！薄吨貥怯耔€·卷下·喉風針訣》謂：“喉風諸癥，皆由肺胃臟腑深受風邪，郁熱風火相摶，致氣血閉澀，凝滯不能流行，而風痰得以上攻，結(jié)成種種熱毒?！惫室宰险攸S湯統(tǒng)治咽喉諸病[23]。紫正地黃湯治療咽喉諸病經(jīng)歷了新安鄭氏喉科歷代醫(yī)家250余年的臨床實踐，治療咽炎、腺樣體炎等“喉痹”病證有較好的療效[24-25]?；谝陨涎芯炕A，筆者團隊開展了紫正地黃湯加減治療LPRD的臨床觀察。

紫正地黃湯加減方是由新安鄭氏喉科紫正地黃散化裁而來。方中紫荊皮、生地黃、茜草、赤芍、牡丹皮、桔梗、薄荷是紫正地黃散的主要組成。紫荊皮、生地黃共為君藥。紫荊皮是新安鄭氏喉科特色用藥，紫荊皮味苦性平，具有“通小腸”（《日華子本草》）“破宿血”（《開寶本草》）之功，李時珍謂“紫荊能活血消腫，利小便而解毒”[26]。如楊清叟《仙傳方》沖和膏，即以紫荊為君，治一切癰疽諸腫毒。生地黃味甘性寒，養(yǎng)陰清熱使咽喉紅腫內(nèi)消，并具有祛邪瀉實、制約辛味藥辛散太過、防病傳變和養(yǎng)陰護津等作用[27]。茜草、紫蘇梗共為臣藥。茜草味苦性寒，具有涼血祛瘀、活血消腫的功效，助紫荊皮破宿血消腫。紫蘇梗味辛性溫，理氣寬中止嘔，治LPRD之胃氣郁滯吞酸。赤芍、牡丹皮、桔梗、薄荷、煅瓦楞子、浙貝母、竹茹均為佐藥。赤芍、牡丹皮、桔梗、薄荷佐助君藥之活血消腫，煅瓦楞子、浙貝母、竹茹，佐助君臣治郁制酸。以上均體現(xiàn)了鄭氏喉科治療咽喉病的特色——辛涼養(yǎng)陰。臨床實踐及前期研究證實辛涼養(yǎng)陰能較好控制咽喉部炎癥[24-25]。使藥甘草味甘性平，善調(diào)和諸藥?！端幤坊x》云：“甘草生用涼而瀉火，主散表邪，消腫痛利咽痛?！薄秱摗分杏涊d甘草一味治少陰咽痛，亦有桔梗、甘草為伍治咽痛。生甘草具有清火解毒利咽之效，配桔梗能清利咽喉，開達肺氣，宣泄肺熱。本方既可清肺胃之熱，消咽喉之紅腫，亦能和胃制酸，清反流之源。

綜上所述，紫正地黃湯加減治療LPRD對除聲音嘶啞外的反流特征性癥狀及總體癥狀的改善效果，均優(yōu)于PPI治療。因此運用紫正地黃湯加減治療肺胃郁熱證LPRD有較好的效果，且安全性好，值得進一步研究應用。