朱文增針?biāo)幗Y(jié)合治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病1例報(bào)告

?，|倩，朱文增，李少紅，楊雅靜，彭思揚(yáng)，倪金霞

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（motor neuron disease，MND）是一組病因未明確的選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、皮質(zhì)椎體細(xì)胞及椎體束的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[1]。據(jù)世界流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，其年發(fā)病率為0.5/10萬(wàn)～1.76/10萬(wàn)，患病率為5.2/10萬(wàn)，且呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[2]。本病西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚不明確[3]，因此可選擇的西藥較少。目前臨床上獲得批準(zhǔn)的藥物是利魯唑[4-5]。一項(xiàng)Meta分析[6]表明，利魯唑可能延長(zhǎng)患者生存期2～3個(gè)月，但不能逆轉(zhuǎn)病情。目前，中醫(yī)治療本病主要采用中藥或者針刺治療，針?biāo)幗Y(jié)合治療本病的臨床報(bào)道較少。在本病中，約70%的患者首發(fā)癥狀在四肢，表現(xiàn)為四肢無(wú)力、肌肉萎縮，25%在腦干，表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙，其余5%可能會(huì)表現(xiàn)在軀干或呼吸上[7]。本例患者起病在腦干，表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙，這種類型患者多在1～2年內(nèi)死于呼吸肌麻痹或肺部感染[8]。

朱文增為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床工作20多年，擅長(zhǎng)采用針?biāo)幗Y(jié)合治療神經(jīng)系統(tǒng)疑難雜病。筆者有幸跟隨朱文增在臨床上學(xué)習(xí)，見運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者1例，效果較佳，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，女，68歲，初診：2018年12月21日。主訴：吞咽困難，飲水嗆咳，言語(yǔ)不清伴舌肌萎縮2年余?，F(xiàn)病史：（患者家屬代訴）2016年10月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)言語(yǔ)不清，無(wú)其他伴隨癥狀，遂就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，未予明確診斷，對(duì)癥治療后癥狀改善不明顯。后癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳，于2018年1月9日就診于北京某三甲醫(yī)院，查肌電圖（EMG）/誘發(fā)電位（MEP），神經(jīng)傳導(dǎo)研究（NCS）：雙正中神經(jīng)（指Ⅰ、指Ⅲ）感覺傳導(dǎo)速度減慢，左正中神經(jīng)（指Ⅰ）感覺傳導(dǎo)波幅降低，余未見異常；雙下肢MEP：刺激雙側(cè)皮層潛伏期均延長(zhǎng)；右側(cè)皮層至左側(cè)L4中樞傳導(dǎo)時(shí)間（CMCT）延長(zhǎng)，余未見異常；EMG：廣泛神經(jīng)源性損害。診斷為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病/進(jìn)行性延髓麻痹，予利魯唑片口服，50 mg/次，2次/d。服用10個(gè)月后癥狀無(wú)明顯緩解，遂自行停止口服利魯唑，為進(jìn)一步求中醫(yī)治療，就診于導(dǎo)師門診?？淘\：吞咽困難，飲水嗆咳，言語(yǔ)不清，舌肌萎縮，明顯流涎，平素自覺四肢乏力，肌肉跳動(dòng)，手腳發(fā)涼，腰膝酸軟，納差，食欲不振，眠差，入睡困難，小便尚可，大便干，三日一行。近半年體重減輕5 kg。舌淡，苔白膩，脈沉滑。查體：伸舌無(wú)力，舌肌萎縮，咽反射減弱，四肢肌力5-級(jí)，感覺無(wú)異常。西醫(yī)診斷：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病/進(jìn)行性延髓麻痹。中醫(yī)診斷：痿證（脾腎陽(yáng)虛證）。治法：健脾補(bǔ)腎，益氣溫陽(yáng)。治療方案：針刺聯(lián)合中藥。

（1）針刺。取穴：風(fēng)池、供血[9]（風(fēng)池穴下1.5寸）、吞咽（舌骨與喉結(jié)之間，正中線旁開0.5 cm處）、發(fā)音（喉結(jié)下正中線旁開0.5 cm，甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間）、治嗆（舌骨與甲狀軟骨上切跡之間）、外金津玉液（廉泉穴左右各旁開1 cm，左側(cè)為外金津，右側(cè)為外玉液）（吞咽、發(fā)音、治嗆、外金津玉液的穴位定位見圖1[10]）、廉泉、合谷、頭臨泣、神庭、百會(huì)。風(fēng)池穴、供血穴用0.30 mm×40 mm毫針向鼻尖方向斜刺20～30 mm，捻轉(zhuǎn)，得氣為度，雙側(cè)風(fēng)池穴分別連接電針，予連續(xù)波，頻率2 Hz，電流強(qiáng)度2 mA，正極接左側(cè)風(fēng)池，負(fù)極接右側(cè)風(fēng)池，留針30 min。吞咽穴、發(fā)音穴、治嗆穴用0.30 mm×25 mm毫針垂直皮膚快速淺刺3～5 mm，快速捻轉(zhuǎn)，180次/min，捻轉(zhuǎn)10 s后出針，不留針。外金津玉液穴用0.30 mm×40 mm毫針向舌根方向刺入30～35 mm，快速捻轉(zhuǎn)10 s后出針，不留針。廉泉穴用0.30 mm×40 mm毫針向舌根方向刺入30～35 mm，快速捻轉(zhuǎn)10 s后出針，不留針。合谷穴用0.30 mm×40 mm毫針垂直皮膚快速刺入20～30 mm，提插捻轉(zhuǎn)，得氣為度，留針30 min。頭臨泣、神庭穴用0.30 mm×40 mm毫針平刺10～15 mm，提插捻轉(zhuǎn)，得氣為度，留針30 min。百會(huì)穴用0.30 mm×40 mm毫針平刺15～20 mm刺入帽狀腱膜下，提插捻轉(zhuǎn)，得氣為度，留針30min。針刺治療隔天1次，3次/周。

圖1 部分穴位圖[10]

（2）中藥。自擬黃芪生肌湯加減，處方：黃芪80 g，桂枝15 g，當(dāng)歸30 g，熟地黃10 g，白芍30 g，川芎10 g，雞血藤30 g，附片30 g（先煎30 min），蜜麻黃15 g，清半夏15 g，浙貝母10 g，蜜枇杷葉30 g，旋覆花20 g，川牛膝15 g，細(xì)辛10 g，炒酸棗仁30 g，首烏藤30 g，甘草10 g，黃連15 g，瓜蔞30 g，白術(shù)30 g，鹿角膠6 g（烊化沖服），紫河車3 g，炙馬錢子0.3 g（入散劑，沖服）。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚2次溫服。

2診：2019年1月4日?；颊叻幒?，家屬訴仍覺吞咽困難，飲水嗆咳，流涎，易口渴。繼續(xù)針刺治療。予前方去細(xì)辛，瓜蔞加至50 g，加赤芍和葛根各30 g。14劑，1劑/d，煎服法同上。

3診：2019年1月18日?；颊叻幒?，家屬訴流涎量較前略減少，乏力好轉(zhuǎn)，食欲增加，余癥狀較前無(wú)明顯變化。繼續(xù)針刺治療。予維持2診治療方案。30劑，1劑/d，煎服法同上。

4診：2019年2月19日?；颊叻幒?，家屬訴吞咽困難、飲水嗆咳較前略好轉(zhuǎn)，眠欠安，易驚醒。繼續(xù)針刺治療。予2診處方去旋覆花、首烏藤、赤芍，熟地黃加至20 g，瓜蔞減至40 g，加醋龜甲10 g，琥珀粉6 g，龍齒30 g。20劑，1劑/d，煎服法同上。

5診：2019年3月12日?；颊叻幒?，家屬訴流涎量明顯減少，肌肉跳動(dòng)發(fā)作較前減少。繼續(xù)針刺治療。予維持4診治療方案。20劑，1劑/d，煎服法同上。

6診：2019年4月2日?；颊叻幒螅覍僭V吞咽困難、飲水嗆咳明顯緩解，流涎量較少，睡眠情況改善。繼續(xù)針刺治療，予4診處方去炒酸棗仁、醋龜甲、琥珀粉和龍齒，瓜蔞改為30 g，加茯苓、虎杖和姜黃各30 g，石菖蒲20 g。14劑，1劑/d，煎服法同上。

7診：2019年4月16日?；颊叻幒?，整體狀況較前顯著改善，肢體力氣增強(qiáng)，吞咽功能漸好轉(zhuǎn)，易出汗。繼續(xù)針刺治療，予6診處方去茯苓，鹿角膠加至10 g，加山藥30 g，蜈蚣5 g，金櫻子30 g。14劑，1劑/d，煎服法同上。

后期復(fù)診，效不更方，隨證加減，針刺治療，2～3次/周。患者服藥和針刺至今已2年余，現(xiàn)患者有輕度吞咽困難，偶有飲水嗆咳，無(wú)明顯流涎，病情平穩(wěn)，未見加重。多次復(fù)查肝腎功能未見明顯異常。

2 討論

古代中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)并無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的病名。最早在《素問·痿論篇》[11]中提出“五痿”：“痿躄”“筋痿”“脈痿”“骨痿”“肉痿”。《證治準(zhǔn)繩·雜病》[12]記載：“痿者，手足痿軟而無(wú)力，百節(jié)緩縱而不收也?！北踞t(yī)案中患者主癥為吞咽困難、飲水嗆咳、發(fā)音不清、舌肌萎縮，故辨病為痿證。朱文增認(rèn)為此病與脾、腎關(guān)系尤為密切?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》[13]記載：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！逼⒅鬟\(yùn)化，將水谷精微輸布全身，脾虛則運(yùn)化無(wú)力，水谷精微輸布失常，肌肉失于濡養(yǎng)，故出現(xiàn)舌肌萎縮，日久則吞咽困難、飲水嗆咳。腎藏精，腎精不足，骨髓失養(yǎng)，故表現(xiàn)為四肢乏力、腰膝酸軟。根據(jù)患者手腳發(fā)涼、納差等次癥，兼舌淡、苔白膩、脈沉滑，故辨證為脾腎陽(yáng)虛證。另外，朱文增認(rèn)為本病日久正氣虧虛，邪氣積聚還會(huì)出現(xiàn)濕濁、痰瘀之象，故一方面通過針刺以治標(biāo)，改善患者吞咽困難、飲水嗆咳、咀嚼無(wú)力、流涎等癥狀，另一方面運(yùn)用中藥以“健脾補(bǔ)腎、益氣溫陽(yáng)”為法，兼利濕化濁，祛瘀化痰，標(biāo)本兼顧，治療本病。針?biāo)幗Y(jié)合，療效顯著。

針灸治療，選取吞咽、發(fā)音、治嗆、外金津玉液、廉泉等穴位均是根據(jù)針灸近部取穴的原則，這些穴位均位于舌肌、喉肌附近，又在舌咽、迷走、舌下神經(jīng)感覺支配區(qū)域內(nèi)，針刺這些穴位旨在增強(qiáng)舌肌、喉肌的力量，并且可以促進(jìn)大腦皮層對(duì)皮層腦干束調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)，改善患者的吞咽和構(gòu)音障礙。風(fēng)池配合供血可促進(jìn)椎-基底動(dòng)脈的血液循環(huán)，且為了更好發(fā)揮風(fēng)池穴的功效，臨床上治療本病多采取電針長(zhǎng)時(shí)間干預(yù)[14]，為了保證其安全性，需要做到以下幾個(gè)方面：電針頻率小，多選用1～2 Hz，電流多選用1～2 mA，針刺深度在20～30 mm，且在整個(gè)治療過程中囑患者切勿更換體位。合谷，大腸經(jīng)氣血在此會(huì)聚，可調(diào)暢氣血、充養(yǎng)經(jīng)脈。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，故選取頭部諸穴，頭臨泣、神庭和百會(huì)以增強(qiáng)升陽(yáng)之功效。

中藥方面，初診予自擬黃芪生肌湯加減。脾為后天之本，脾虛則氣血不足，四肢肌肉失養(yǎng)，出現(xiàn)四肢乏力、舌肌萎縮，故臨床治療本病選用大劑量益氣生肌之品。黃芪味甘，性溫，主入脾經(jīng)，溫能生肌，故作為黃芪生肌湯的君藥，在本方中藥量用至80 g，以達(dá)益氣生肌之效。腎為先天之本，腎虛精虧，則氣血乏源，肢體失養(yǎng)，紫河車、熟地黃滋補(bǔ)腎陰，鹿角膠可補(bǔ)益肝腎。脾喜燥惡濕，脾氣虛弱則易內(nèi)生濕邪，故食欲不振，舌淡，苔白膩，選用白術(shù)既能化濕又能補(bǔ)脾，本患者兼有大便干，三日一行，故白術(shù)加量可增強(qiáng)潤(rùn)腸通便之效。濕濁內(nèi)蘊(yùn)，脾不升清，胃不降濁，易導(dǎo)致氣機(jī)不暢，故選用清半夏配黃連，辛開苦降以通暢氣機(jī)，若單補(bǔ)氣血，易助濕生熱，黃連還可以起到清熱燥濕的作用。脾失健運(yùn)，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，故選用浙貝母、蜜枇杷葉、旋覆花、瓜蔞以化痰。久病腎臟虧虛，導(dǎo)致腎陽(yáng)不足，故手腳發(fā)涼、腰膝酸軟，故重用附片、細(xì)辛以鼓舞陽(yáng)氣，溫補(bǔ)腎陽(yáng)。麻黃配桂枝，通陽(yáng)和營(yíng)。久病經(jīng)絡(luò)不通，氣血阻滯，導(dǎo)致瘀血，故選用當(dāng)歸、白芍、川芎、雞血藤活血補(bǔ)血。川牛膝、馬錢子疏通經(jīng)絡(luò)。炒酸棗仁、首烏藤寧心安神。甘草，補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥。2診、3診患者癥狀變化不明顯，考慮久病所致的痰瘀互阻，故在原方基礎(chǔ)上加赤芍，增強(qiáng)活血化瘀之功，改善循環(huán)，加葛根可生津止渴，加瓜蔞至50 g以增強(qiáng)化痰之效。張志遠(yuǎn)指出瓜蔞在用量上，無(wú)論開胸、散結(jié)、破積、行痹，用量輕者30 g、重則100 g，才能符合《傷寒論》《金匱要略》原書小、大一枚的要求，若藥量達(dá)不到，則很難發(fā)揮功效[15]。4診、5診患者病情漸好轉(zhuǎn)，加醋龜甲且熟地黃加量可增強(qiáng)滋補(bǔ)腎陰的功效。琥珀粉、龍齒鎮(zhèn)驚安神。6診、7診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，加茯苓利水滲濕，防熟地黃滋膩太過；虎杖配姜黃助活血化瘀；金櫻子止汗；石菖蒲開竅豁痰，醒神益智以治標(biāo)；山藥脾腎同補(bǔ)以治本；蜈蚣疏通經(jīng)絡(luò)。后患者均在原方基礎(chǔ)上隨證加減，療效明顯。

本患者癥見手腳發(fā)涼，腰膝酸軟，納差，舌淡，苔白膩，脈沉滑，用附片炮制使用，與半夏配伍以溫陽(yáng)化飲，與浙貝母、瓜蔞共用以祛痰，本方雖違反了“十八反”的配伍禁忌，但在此疾病的臨床應(yīng)用中，化痰作用起效明顯，正如《醫(yī)學(xué)正傳》[16]謂：“外有大毒之癥，必有大毒之藥以攻之，又不可常理論也。”本方附片在炮制基礎(chǔ)上，再配伍甘草以緩解其毒性。因本病病情復(fù)雜，日久不愈，故選用較大劑量細(xì)辛以起沉疴，除痼疾。該患者服用此方后，非但沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，反而起到了令人滿意的治療效果，為臨床治療此類疾病的組方配伍提供一定的參考。

當(dāng)代醫(yī)家認(rèn)為治療本病應(yīng)詳辨臟腑虛實(shí)，病屬實(shí)者應(yīng)細(xì)論濕、瘀、痰、風(fēng)等病邪之性質(zhì)，虛者應(yīng)辨氣、血、陰、陽(yáng)之虧損。例如：張磊認(rèn)為本病中早期重在“邪盛”，故用藥以“瀉實(shí)”為主[17]；孟憲坤認(rèn)為本病因脾腎虧虛而致痿，采用右歸丸加減補(bǔ)先后天之本[18]。而朱文增認(rèn)為本病的發(fā)生以虛證為主，主要是“氣虛”與“陽(yáng)虛”，發(fā)病初期患者多是因?yàn)椤捌⑽笟馓摗保瑲馓摕o(wú)力致痿，故臨床上使用大劑量黃芪以補(bǔ)脾氣。日久則損及腎陽(yáng)，出現(xiàn)腎氣不足，陰陽(yáng)失調(diào)，故選用附片、鹿角膠等以補(bǔ)腎陽(yáng)。因此本病應(yīng)以補(bǔ)虛為首，并貫穿整個(gè)治療過程，以達(dá)生氣血、起肌肉之功，從而延緩疾病進(jìn)展。一般臨床中本病的生存期為1～2年，而本患者自發(fā)病至今已4年余，經(jīng)治療后病情平穩(wěn)，未進(jìn)一步發(fā)展，但是不足之處在于患者目前仍處于治療階段，針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)于本患者的療效仍以近期為主，缺乏遠(yuǎn)期療效，一旦停止治療，則極有可能加重。

目前，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是世界疑難病之一，因此提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期仍為治療本病的首要目標(biāo)。運(yùn)用中醫(yī)的多種治療方式以固護(hù)先后天之本，充盈氣血生化之源，以期為治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病做出貢獻(xiàn)。