多胎妊娠延遲分娩11例臨床分析

程春花 李根霞 趙蘊卿 呂曉峰

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院(鄭州，450052)

近年來，隨著輔助生殖技術(shù)應(yīng)用，臨床雙胎及多胎妊娠增加。多胎妊娠延遲分娩定義為在第1胎胎兒娩出后經(jīng)過數(shù)天或數(shù)周(≥24h)，保留胎兒最終娩出。本文回顧性研究分析多胎妊娠延遲分娩臨床資料，探討其圍生期臨床管理對母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年-2021年8年本院發(fā)生的多胎妊娠延遲分娩共11例臨床資料，對11例多胎妊娠的分娩間隔時間，分娩孕周，產(chǎn)科處理，圍產(chǎn)期結(jié)局及隨訪進(jìn)行回顧性分析。

1.2 分娩

11例孕婦入院后均有強烈的保胎意愿。合并宮頸口縮短或擴張者予以氯化鉀選擇性減胎，減除位于宮腔最下方羊膜囊已破胎兒。發(fā)生一胎娩出后，選擇無明顯產(chǎn)后出血、無胎窘、無明顯感染征象病例，醫(yī)生根據(jù)孕婦保胎意愿，進(jìn)行風(fēng)險告知并簽具知情同意書。2-0可吸收線高位結(jié)扎脫出臍帶，結(jié)扎后臍帶自行回納入宮腔。均建議行宮頸環(huán)扎術(shù)。均予以廣譜抗生素和宮縮抑制劑應(yīng)用。定期檢測血常規(guī)、CRP、宮頸分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，超聲監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況。

1.3 統(tǒng)計分析

根據(jù)第一個胎兒分娩后1周CRP是否在正常范圍內(nèi)(0～10mg/l)，將病例分為CRP正常組和CRP異常組。比較兩組第1個胎兒娩出當(dāng)日及娩出后1周白細(xì)胞數(shù)值、中性粒數(shù)值。統(tǒng)計分析CRP是否可作為預(yù)后預(yù)測指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

孕婦平均年齡29.3歲(18～33歲)；8例初產(chǎn)婦，3例經(jīng)產(chǎn)婦，孕次1～5次；有流產(chǎn)病史6例，流產(chǎn)次數(shù)1～3次；1例自然妊娠，7例胚胎移植，3例促排卵后妊娠；4例三胎妊娠，7例雙胎妊娠，雙胎妊娠均為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠，4例三胎妊娠中2例三絨毛膜三羊膜囊、2例雙絨毛膜三羊膜囊；1例合并闊韌帶子宮肌瘤，1例合并妊娠期糖尿病，1例合并多囊卵巢綜合征，8例無明顯孕期合并癥。

2.2 第1胎分娩情況

3例以陰道流血為主訴入院，8例以胎膜早破入院。陰道出血為主訴入院孕周分別為孕11周1天及20周6天，胎膜早破者入院孕周18周2天～20周0天，平均入院孕周17.5周。三胎妊娠中1例首先娩出2個死胎、保留1個胎兒，另3例均首先娩出1例死胎，保留胎兒2個；7例雙胎妊娠中保留胎兒均為1個。保留胎兒共14個。第1胎娩出孕周13周1天～20周6天，平均分娩孕周18.8周，入院距離第1胎兒娩出平均6.1 (0～14)d。3例行選擇性減胎，分別是2例三胎妊娠及1例雙胎妊娠，減胎指證為三胎妊娠及宮頸口縮短，減胎后至第1胎兒分娩間隔3d、2d，4d，平均3d。分娩體重平均190g。11例均陰道分娩。第一胎分娩兒存活率0%。見表1。

表1 圍產(chǎn)兒結(jié)局及分娩期處理

2.3 延遲分娩間隔期間產(chǎn)科處理

11例均高位結(jié)扎臍帶，原位保留胎盤。6例行宮頸環(huán)扎術(shù)，5例因孕婦拒絕未行環(huán)扎術(shù)。例1給予阿奇霉素，10例使用頭孢類靜脈點滴抗生素(頭孢美唑、頭孢唑林、頭孢西丁、派拉西林他唑巴坦)，應(yīng)用7～14d。根據(jù)血常規(guī)情況2例續(xù)用口服抗生素阿莫西林。2例合并支原體感染者應(yīng)用阿奇霉素1g頓服。10例中孕期患者20周前均應(yīng)用硫酸鎂抑制宮縮，1例早孕期未使用硫酸鎂。20周后有宮縮者10例選用利托君抑制宮縮。所用患者均應(yīng)用孕激素保胎治療，5例孕28周后開始應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟，硫酸鎂2天行腦神經(jīng)保護(hù)。1例羊水過少行羊膜腔灌注。9例住院保胎治療直至最終分娩，2例回當(dāng)?shù)刂委煛?/p>

2.4 保留胎兒分娩結(jié)局及預(yù)后

延遲間隔平均65.9(1～140)d。保留胎兒平均分娩孕周28.0(16～39)周,平均分娩體重1188g。共存活6個(6/14)，圍生期胎兒存活率23.1%(6/26)。存活新生兒出生體重2260(1550～2950)g。4例分娩孕周>28周者均存活，5例分娩孕周<26者均未存活。4例分娩方式為剖宮產(chǎn)，7例為陰道分娩。6例存活新生兒4例入住新生兒監(jiān)護(hù)病房，平均住院10.8(4～30)d；1例孕31周分娩新生兒運動稍落后于同齡兒，余均未見后遺癥。

2.5 胎盤病理檢查及感染情況

5例未送胎盤病理檢查，6例胎盤送病理檢查。例2孕39周分娩者胎盤病理提示無絨毛膜炎，例1，例5，例6，例7，例11送胎盤病理者均為急性絨毛膜炎。例5孕36周4天分娩者孕期合并b簇溶血性鏈球菌篩查陽性。例1宮頸分泌物及血培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染，例6孕期宮頸分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示大腸埃希菌陽性，支原體陽性。例8孕期合并支原體陽性。例1出現(xiàn)敗血癥，產(chǎn)后出血，感染性休克，最終切除子宮，例6出現(xiàn)產(chǎn)褥感染。所有孕婦均于產(chǎn)后2～5天出院。

2.6 CRP與保留胎兒分娩體重及延遲間隔

CRP正常組5例(病例2 CRP 6.12mg/l、病例3 CRP 3.49mg/l、病例4 CRP 5.83mg/l、病例5 CRP 6.89mg/l、病例11 CRP 6.78mg/l)，CRP異常組為5例(病例6 CRP 43.66mg/l、病例7 CRP 27.98mg/l、病例8 CRP 11.32mg/l、病例9 CRP 65.42mg/l 、病例10 CRP 12.47mg/l)。1例(病例1)延遲分娩間隔未足1周予以剔除。兩組分娩當(dāng)日及第1個胎兒分娩后1周白細(xì)胞數(shù)目、中性粒數(shù)目百分比無差異(P>0.05)，見表2；CRP正常組保留胎兒分娩時新生兒體重(2260±572g)和延遲間隔時間(120±20d)高于CRP異常組(387±242g、25±14d)(t=7.46、8.899，P=0.000)。

表2 不同CRP組不同妊娠及分娩時期血指標(biāo)比較

3 討論

3.1 延遲分娩的條件和時機

3.1.1延遲分娩的絨毛膜性質(zhì)一般認(rèn)為延遲分娩的條件為無產(chǎn)后出血，無胎盤早剝及胎窘，無明顯感染征象，先決條件為在第一胎胎兒娩出后宮頸管回縮、宮縮消失。有學(xué)者[1-3]認(rèn)為單絨雙羊患者為禁忌，認(rèn)為一胎兒娩出后可導(dǎo)致存活胎兒的低灌注而致神經(jīng)系統(tǒng)損傷。近年研究有報道[4-6]單絨雙羊并非嘗試延遲分娩的禁忌。推測在延遲分娩的單絨雙羊患者，如果第一個胎兒沒有發(fā)生胎死宮內(nèi)，活胎娩出后再行結(jié)扎臍帶，避免臍帶斷端出血，其生理機理和單絨雙羊射頻減胎或者雙極電凝減胎相似，不會增加存活兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的機率。三胎妊娠，無論先行娩出1個或2個胎兒都可嘗試延遲分娩。楊潔[7]曾報道，三胎妊娠中先行娩出2個胎兒，最終成功保留1個胎兒的案例。本文例3為三胎妊娠，先行娩出1個胎兒，最終保留2個胎兒，結(jié)局良好。四胎妊娠及以上鮮有報道[8]。

3.1.2嘗試延遲分娩孕周目前報道的是最小孕周為13周，Emek Doger[9]報道1例三胎妊娠于孕13周娩出1死胎，于27周6天娩出2個胎兒最終存活。孕13周前成功案例也有報道[7]，均孕8周時排出妊娠囊或空囊。筆者認(rèn)為沒有最小孕周時限。最大嘗試延遲分娩時限應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匦律鷥壕戎嗡?。一般認(rèn)為上限為32周。有研究表明，孕 32周前早產(chǎn)有較高的新生兒死亡率及患病率，67%的新生兒死亡發(fā)生于孕 32 周前的早產(chǎn)，而孕32～39周每增加1周新生兒不良結(jié)局減少23%[10-11]。因此孕周延遲分娩至32周后應(yīng)根據(jù)情況適時終止，接近32周不建議常規(guī)實施延遲分娩。

3.2 延遲分娩的臨床處理

3.2.1宮頸環(huán)扎術(shù)關(guān)于孕期處理近年來傾向于行宮頸環(huán)扎術(shù)。Zhang等[12]在1篇7例病例回顧性研究中認(rèn)為，宮頸環(huán)扎術(shù)可明顯延長延遲間隔時間，不增加宮內(nèi)感染率，宮頸環(huán)扎組延遲分娩間隔平均時間為25天，而未環(huán)扎組只有8天。Emek等[9]也報道了相似結(jié)果，一組對照研究延遲分娩間隔平均為40天，而對照組為12天，研究認(rèn)為宮頸環(huán)扎術(shù)有利于延長分娩間隔。Ka等[13]在1篇meta分析文章認(rèn)為宮頸環(huán)扎術(shù)組(40例)的圍生期胎兒的存活率高于未環(huán)扎組(70例)。本文7例行宮頸環(huán)扎術(shù)平均延遲分娩隔間77.1天，高于上述報道。其中4例成功獲得活嬰。同時我們也注意到例1未行宮頸環(huán)扎術(shù)，延遲間隔時間為135天，保留胎兒延長孕周直至39周，孕39周時給予計劃分娩失敗行剖宮產(chǎn)。本文報道的這一病例的妊娠過程正常，終止妊娠孕周超過了既往報道的最高37周5天[14]。因此是否行宮頸環(huán)扎術(shù)目前尚無統(tǒng)一意見。我們建議宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)用于沒有明顯宮縮、存在宮頸管縮短和懷疑宮頸機能不全的病例。

3.2.2減胎處理三胎妊娠及四胎妊娠孕早期行減胎治療有利于提高妊娠成功率。有報道在多胎妊娠孕早期減胎后孕囊排出后又發(fā)生了延遲分娩病例。但在孕中期行減胎術(shù)后行實施延遲分娩的文獻(xiàn)資料較少。國內(nèi)黃銳等[16]報道1例雙絨雙羊患者，在孕25周5天因21三體兒減胎，30周娩出死胎后延遲分娩至35周6天剖娩一男活嬰[7,15]。鄭文佩等[17]曾報道1例雙絨雙羊雙胎患者，因胎兒畸形氯化鉀減胎術(shù)后9天娩出1死胎，32周6天分娩終獲一兒。但在中孕期胎膜早破后對羊膜囊已破胎兒實施減胎的病例未見報道。在本研究中，考慮到減胎后死胎娩出后有利于減少宮腔容積，減少反射性誘發(fā)子宮收縮的機會，減少宮腔感染的發(fā)生機率，經(jīng)過倫理委員會討論后我們決定對其中的3例實施減胎術(shù)，最終成功1例。減胎指證為宮頸管縮短和三胎妊娠。分別為1例雙絨雙羊、1例三絨三羊、1例雙絨三羊。被減胎胎兒選擇靠近宮頸口的羊膜囊已破的胎兒。不同于文獻(xiàn)報道的胎膜未破狀態(tài)下的多胎妊娠減胎，減胎后死胎娩出時間較短為2～4天，平均3天。因例數(shù)較少還需要進(jìn)一步研究。

3.2.3預(yù)防感染抗生素的應(yīng)用非常重要。本文所有病例在第1個胎兒娩出當(dāng)時均沒有子宮壓痛及發(fā)熱等宮內(nèi)感染臨床表現(xiàn)，但分娩結(jié)局卻迥然不同。推測有些病例存在臨床不能排除的亞急性絨毛膜炎，由于抗生素的應(yīng)用及臨床處理，延緩或阻斷了其進(jìn)程，使延遲分娩有成功可能。本文例4在第1個胎兒娩出當(dāng)天白細(xì)胞計數(shù)高達(dá)16.56×109/ml，中性粒細(xì)胞百分比91.5%，但CRP在正常范圍內(nèi)，無發(fā)熱征象，經(jīng)過臨床處理及抗生素應(yīng)用分娩后1周CRP仍在正常范圍內(nèi)，患者成功保胎119天，于31周胎膜早破分娩。而有些病例最終未能控制感染而最終流產(chǎn)，如例1及例6、例10。本組資料例1第一個胎兒娩出后未予合適的抗生素治療，只給予了阿奇霉素治療，在出現(xiàn)發(fā)熱癥狀時未及時娩出保留胎兒，導(dǎo)致出現(xiàn)感染性休克及切除子宮，失去了生育能力。提示預(yù)防感染及出現(xiàn)明顯感染癥狀時及時終止妊娠非常重要。國內(nèi)鐘柳英等[18]認(rèn)為評估宮內(nèi)感染發(fā)生的危險程度是決定是否繼續(xù)延長孕周的主要因素。

3.2.4 CRP的應(yīng)用價值本研究經(jīng)過臨床處理后，1周內(nèi)CRP如果完全恢復(fù)正常，延遲分娩間隔平均時間為120天，1周內(nèi)CRP超過正常范圍內(nèi)，則延遲分娩間隔平均時間為24.8天，兩者有顯著性差異。第1個胎兒分娩后1周的CRP恢復(fù)正常的病例，似乎近期內(nèi)(最短90天)保留胎兒面臨臨產(chǎn)的風(fēng)險較低。第1個胎兒分娩后1周的CRP未恢復(fù)正常的病例，近期內(nèi)(最長44天)保留胎兒面臨臨產(chǎn)的風(fēng)險較高。由此可見，第1個胎兒分娩后1周的CRP可作為延遲分娩間隔時間的預(yù)測指標(biāo)。本文例5在第1胎胎兒娩出當(dāng)天白細(xì)胞計數(shù)16.56×109/ml，中性粒細(xì)胞百分比91.5%，但CRP在正常范圍內(nèi)，無發(fā)熱征象，經(jīng)過臨床處理及抗生素應(yīng)用1周時CRP仍在正常范圍內(nèi)，患者成功保胎119天于31周胎膜早破分娩。入院當(dāng)天及第1個胎兒娩出當(dāng)天的白細(xì)胞計數(shù)、中心粒細(xì)胞百分比及CRP指標(biāo)間均沒有顯著差異；第1個胎兒娩出后1周的白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比沒有顯著性差異。故均不能作為延遲分娩預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。

白細(xì)胞和CRP作為感染標(biāo)志物雖已被廣泛用于追蹤內(nèi)科感染和跟蹤感染性疾病發(fā)展過程，但在延遲分娩中的應(yīng)用價值不明，研究資料極少。George等[19]曾關(guān)注1例在有炎性標(biāo)志物白細(xì)胞計數(shù)和CRP升高的情況下保胎成功的案例，孕婦自24周4天后分娩第1個胎兒CRP未恢復(fù)正常，分娩間隔共33天，至29周2天分娩，保胎成功。Louchet M[20]認(rèn)為新生兒的不良結(jié)局和第1個胎兒分娩的孕周、白細(xì)胞計數(shù)水平、CRP以及是否存在胎膜早破沒有明顯關(guān)系。這些研究與本研究一致。由此，在延遲分娩病例中可將第1個胎兒娩出1周的CRP作為預(yù)后參考指標(biāo)。Padilla-Iserte[21]認(rèn)為CRP可作為急性絨毛膜炎的監(jiān)測指標(biāo)之一。在臨床工作中，仍需要監(jiān)測白細(xì)胞和CRP作為監(jiān)測是否感染及感染輕重的指標(biāo)。

3.3 母嬰結(jié)局

3.3.1圍生兒結(jié)局1項包括492例延遲分娩meta分析顯示[13]，與第1個胎相比延遲分娩顯著提高了保留胎兒的圍產(chǎn)期存活率。存活的第1個胎兒 和保留胎兒的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥沒有顯著區(qū)別。S.Feys[22]在1篇系統(tǒng)回顧里提出，無論對≥24周或<24周，延遲分娩均可明顯降低圍生兒死亡率。國內(nèi)勞子僖等[23]回顧性總結(jié)了96例延遲分娩病例，第1個胎兒平均分娩孕周為24周(21～27周)，保留胎兒延遲分娩3～143天，存活率為34%～43%。鄧春艷等[5]報告了15例多胎妊娠延遲分娩，第1個胎平均分娩孕周為28周，總圍生兒存活率41.4%。大量研究資料均證實，延遲分娩可以提高保留胎兒的存活率。本研究在第一個胎兒分娩孕周<20周情況下，延遲分娩保留胎兒存活率42.9%，提高了圍生期兒的存活率且存活兒未見明顯并發(fā)癥。

3.3.2并發(fā)癥孕婦主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染，敗血癥及產(chǎn)后出血，胎盤早剝。Roman[24]報道孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生幾率為31.6%，并報道了1例因產(chǎn)后出血子宮切除的病例。Ka等[13]報道孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生幾率為38.8%。本組資料敗血癥及產(chǎn)后出血發(fā)生幾率為18.2%。因此明確宮腔感染是延遲分娩的禁忌。在延遲分娩實施過程中選擇合適的病例，嚴(yán)密監(jiān)測宮腔感染情況，適當(dāng)調(diào)整抗生素應(yīng)用，出現(xiàn)子宮壓痛及發(fā)熱等明確宮腔感染的情況下及時終止妊娠，才能避免孕婦不良結(jié)局。