腹腔鏡下微創(chuàng)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥妊娠結(jié)局及影響因素

朱 容 龍 燕

四川省瀘州市婦幼保健院/瀘州市第二人民醫(yī)院(646000)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)是常見婦科疾病，好發(fā)于育齡女性[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，42%以上的EMT患者合并不孕[2]。目前EMT合并不孕的發(fā)生機(jī)制尚未明確，但大量文獻(xiàn)表示一方面與免疫功能降低影響子宮內(nèi)環(huán)境不利于孕卵著床有關(guān)，另一方面與EMT對(duì)卵母細(xì)胞的減少有關(guān)[3]。腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)是治療EMT合并不孕的主要方式，但治療后患者不孕情況仍未改善。如何提升治療后妊娠率是目前研究熱點(diǎn)[4]。本文分析腹腔鏡下微創(chuàng)治療EMT合并不孕患者妊娠結(jié)局并分析影響術(shù)后妊娠的可能因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年1月-2019年1月本院收治的EMT合并不孕患者116例臨床資料，收集患者住院資料，包括年齡、不孕時(shí)間、r-AFS分期、宮腔操作史、卵巢囊腫側(cè)別、術(shù)后是否使用GnRH-a治療、EFI評(píng)分等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡下微創(chuàng)治療[5]手術(shù)指征；②予以手術(shù)治療，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查確診為EMT患者；③伴侶既往均經(jīng)孕前檢查示：精液質(zhì)量優(yōu)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在先天性生殖器官異常；②伴有卵巢腫瘤及相關(guān)手術(shù)史；③未孕時(shí)間<1年；④臨床及隨訪資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批?；颊呔炇鹗中g(shù)知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均予以腹腔鏡下微創(chuàng)治療。月經(jīng)結(jié)束第4天全麻后，下腹三孔法建立人工氣腹，氣壓14mmHg，仔細(xì)探查異常病灶及盆腔情況，根據(jù)病灶情況選取電灼、切除、剝離等方式處理囊腫，予輸卵管松解粘連等疏通術(shù)防止其阻塞。術(shù)后密切觀察患者生命體征，并給抗感染等對(duì)癥支持治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入患者年齡(31.2±5.1)歲，不孕時(shí)間(3.1±2.2)年；r-AFS分期[5]Ⅰ期43例，Ⅱ期32例，Ⅲ期25例，Ⅳ期16例；子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(EFI)評(píng)分≤4分21例，5～8分46例，9～10分49例。

2.2 妊娠情況及妊娠結(jié)局

116例中共妊娠76例(65.5%)，其中自然妊娠59例(77.6%)，輔助生殖17例(22.4%)。不同臨床特征患者妊娠情況見表1。76例中最終活產(chǎn)兒49例(64.5%)，11例異位妊娠(14.5%)，15例自然流產(chǎn)(19.7%)，1例死產(chǎn)(1.3%)。

表1 不同臨床特征患者妊娠情況[例(%)]

2.3 r-AFS分期、術(shù)后GnRH-a治療及EFI評(píng)分與妊娠結(jié)局

將活產(chǎn)兒作為妊娠良好結(jié)局，將異位妊娠、死產(chǎn)、自然流產(chǎn)作為妊娠不良結(jié)局。r-AFS不同分期者妊娠結(jié)局無差異(P>0.05)，而EFI評(píng)分高、術(shù)后予以GnRH-a治療者妊娠結(jié)局良好者比例較高(P<0.05)。見表2。

表2 各因素與妊娠結(jié)局關(guān)系(例)

2.4 影響術(shù)后妊娠結(jié)局的單因素分析

經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示r-AFS分期、卵巢囊腫側(cè)別與術(shù)后良好結(jié)局比較無差異(P>0.05)，年齡小、宮腔操作≥2次、術(shù)后予以GnRH-a治療、EFI評(píng)分高及不孕時(shí)間短與術(shù)后妊娠良好結(jié)局相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 影響患者微創(chuàng)治療術(shù)后妊娠結(jié)局的單因素分析

2.5 影響術(shù)后妊娠結(jié)局的多因素分析

經(jīng)非條件多因素 logistic回歸模型分析，年齡≥35歲、宮腔操作≥2次、術(shù)后未予以GnRH-a治療、EFI評(píng)分低、不孕時(shí)間≥3年為EMT合并不孕患者腹腔鏡下微創(chuàng)治療術(shù)后妊娠不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響腹腔鏡下微創(chuàng)治療術(shù)后妊娠結(jié)局的logisti多因素回歸分析

3 討論

目前腹腔鏡EMT合并不孕的首選治療方式，可除去所有內(nèi)異癥病灶、分離黏連、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，利于受孕；對(duì)不孕患者可促進(jìn)生育，對(duì)恢復(fù)正常輸卵管卵巢解剖關(guān)系具有重要作用[6]。研究顯示，腹腔鏡治療EMT合并不孕術(shù)后妊娠率為57.13%[7]。而陳行[8]報(bào)道EMT術(shù)后妊娠率為33%～81%。在本研究中， EMT合并不孕患者術(shù)后妊娠率為65.5%。本研究將活產(chǎn)兒作為妊娠良好結(jié)局，r-AFS不同分期患者妊娠結(jié)局未見無差異。與趙璇[8]研究一致。由于EMT病情具有多樣性及不同功能受損，故r-AFS分期與妊娠情況無顯著關(guān)聯(lián)。有研究認(rèn)為，GnRH-a治療可將術(shù)后殘留病灶予以清除，延緩EMT復(fù)發(fā)，可改善盆腔及宮腔環(huán)境[9]。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)EFI評(píng)分>4分患者，可在生育指導(dǎo)時(shí)予以半年到1年觀察，必要時(shí)可予以促排卵藥物提升受孕率；而對(duì)于1年仍未自然受孕者，可根據(jù)患者情況予以體外受精-胚胎移植治療提升受孕率[10-11]。王斌[12]表示，EFI評(píng)分高者具有良好的妊娠預(yù)后結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，EFI評(píng)分高、術(shù)后予以GnRH-a治療者妊娠良好結(jié)局者高，與上述研究一致。

年齡是引起EMT患者不孕的重要原因之一。黃碧玉[13]研究顯示，年齡越大患者妊娠率越低、導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率越高。本研究顯示≥35歲及不孕時(shí)間≥3年的患者是術(shù)后妊娠不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素，分析認(rèn)為：一方面與患者年齡較大，患者生育能力受到影響，卵泡數(shù)量減少，卵母細(xì)胞核增多，卵母質(zhì)量降低等情況有關(guān)；另一方面患者不孕年限越長，盆腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)、微環(huán)境及生理功能受到改變?cè)酱?，?duì)妊娠影響越大[14-15]。因此，對(duì)于EMT合并不孕的患者應(yīng)鼓勵(lì)早診治。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)宮腔操作≥2次、術(shù)后未予以GnRH-a治療、EFI評(píng)分低是術(shù)后妊娠不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素。其原因可能與不同原因?qū)m腔進(jìn)行頻繁操作使子宮內(nèi)膜返流，導(dǎo)致子宮內(nèi)內(nèi)膜腺體在宮腔外生長，發(fā)生EMT有關(guān)。GnRH-a治療是目前臨床對(duì)EMT患者廣泛應(yīng)用的保護(hù)因素。而作為評(píng)估EMT患者生育能力的EFI評(píng)分，可綜合患者各項(xiàng)情況對(duì)患者進(jìn)行功能量化評(píng)判并預(yù)測(cè)妊娠率[16-17]。

綜上所述，腹腔鏡下微創(chuàng)治療對(duì)EMT合并不孕患者的妊娠結(jié)局改善具有較為理想的臨床效果；年齡、宮腔操作、GnRH-a治療、EFI評(píng)分、不孕年限為EMT合并不孕患者腹腔鏡下微創(chuàng)治療術(shù)后妊娠不良結(jié)局的相關(guān)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)符合相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)可有效降低妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率。