糖尿病足潰瘍護(hù)理管理的最佳證據(jù)總結(jié)

鄧 博，劉 寧，譚 靜

遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)護(hù)理系，廣東519041

近年來(lái)，隨著生活水平的提高，糖尿病的患病率有增加的趨勢(shì)。糖尿病是一種病程長(zhǎng)的慢性疾病，由于合并神經(jīng)病變和血管病變導(dǎo)致下肢感染、潰瘍和(或)深層組織破壞，肢端病變時(shí)組織修復(fù)困難，導(dǎo)致局部壞死、截肢等，造成嚴(yán)重后果[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有25%的糖尿病病人會(huì)進(jìn)展成糖尿病足部潰瘍(diabetic foot ulcers，DFUs)[3]，糖尿病足部潰瘍一旦發(fā)生，治療相當(dāng)困難，具有很強(qiáng)的致殘性，即使經(jīng)過(guò)治療痊愈，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率仍高達(dá)30%～40%[4]。糖尿病足潰瘍得不到科學(xué)、有效的治療與護(hù)理，最終將導(dǎo)致截肢，甚至危及生命，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，關(guān)于糖尿病足潰瘍預(yù)防和護(hù)理方面的最佳證據(jù)尚不清楚。本研究對(duì)糖尿病足潰瘍的護(hù)理管理進(jìn)行最佳證據(jù)總結(jié)，為臨床護(hù)理工作者在糖尿病足潰瘍的護(hù)理上提供科學(xué)、有效的方法，從而提高病人生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 檢索文獻(xiàn)

根據(jù)“6S”證據(jù)模型[5]，檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed、EMbase、Web of Science、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Up to Date、the Cochrane Library、中國(guó)指南網(wǎng)、英國(guó)指南網(wǎng)、國(guó)際糖尿病足工作組官網(wǎng)(International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF)及英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(NICE)中關(guān)于糖尿病足潰瘍護(hù)理管理的所有文獻(xiàn)。以“糖尿病足潰瘍”“護(hù)理/護(hù)理管理”“指南/臨床實(shí)踐指南/指引/證據(jù)總結(jié)/共識(shí)/建議”為中文檢索詞，“diabetic foot ulcer”“nursing/nursing management”“guideline/practice guideline/consensus/routine/recommendation/summary/evidence summary/practice recommendation”為英文檢索詞，對(duì)指南、專家共識(shí)及證據(jù)總結(jié)進(jìn)行檢索；“系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析”為中文檢索詞，“diabetic foot ulcer”“nursing/nursing management”“Meta-analysis/systematic review”為英文檢索詞，對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析進(jìn)行檢索。檢索時(shí)限為2016年1月—2021年3月。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：成人糖尿病足潰瘍病人；②結(jié)局指標(biāo)：愈合情況、生活質(zhì)量、自理能力、護(hù)理滿意度等；③研究類型：指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；④其他：發(fā)表語(yǔ)種為中文或英文；⑤排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期糖尿病病人、無(wú)法獲取完整信息的文獻(xiàn)。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 指南

使用指南研究與評(píng)價(jià)工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[6]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該工具包括“范圍和目的”“參與人員”“制定的嚴(yán)謹(jǐn)性”“清晰性與可讀性”“應(yīng)用性”“編輯獨(dú)立”6個(gè)維度，共23個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～7分(1分=非常不符合，7分=非常符合)。各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比計(jì)算公式=(獲得的分?jǐn)?shù)-最小可能分?jǐn)?shù))/(最大可能分?jǐn)?shù)-最小可能分?jǐn)?shù))×100%，若指南6個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)化百分比>60%，為強(qiáng)烈推薦(A級(jí))；多數(shù)領(lǐng)域(≥3個(gè))的標(biāo)準(zhǔn)化百分比為30%～60%，為推薦(B級(jí))；多數(shù)領(lǐng)域(≥3個(gè))的標(biāo)準(zhǔn)化百分比<30%為不推薦(C級(jí))。

1.3.2 專家共識(shí)

使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2017)專家共識(shí)評(píng)價(jià)工具[7]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該工具包括6個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”“否”“不清楚”“不適用”。

1.3.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析

使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2017)系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)工具[8]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該工具包括11個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”“否”“不清楚”“不適用”。

1.3.4 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2017)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)工具[9]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該工具包括13個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”“否”“不清楚”“不適用”。

1.3.5 證據(jù)總結(jié)

追溯證據(jù)所對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)，按照原始文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 評(píng)價(jià)文獻(xiàn)過(guò)程

由1名研究者和1名經(jīng)過(guò)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院JBI循證護(hù)理合作中心培訓(xùn)且合格的研究者按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)以及文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，若出現(xiàn)意見(jiàn)分歧的文獻(xiàn)，由1名南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院JBI循證護(hù)理合作中心導(dǎo)師庫(kù)成員(循證護(hù)理專家)進(jìn)行評(píng)價(jià)，決定是否納入。

1.5 證據(jù)提取、整合與匯總

在前期對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索、篩選、評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，從高質(zhì)量的文獻(xiàn)中提取、整合、匯總推薦條目形成最佳證據(jù)。①證據(jù)提?。杭{入的文獻(xiàn)基本信息，包括作者、發(fā)表年份以及文獻(xiàn)的類型、主題、來(lái)源；內(nèi)容提取包括糖尿病足潰瘍的預(yù)防和評(píng)估、潰瘍面的護(hù)理等方面。②證據(jù)整合原則：將同一類別的、表述內(nèi)容一致的證據(jù)條目進(jìn)行合并，以簡(jiǎn)潔、明了的語(yǔ)句將其表述；內(nèi)容有沖突的證據(jù)條目，其納入標(biāo)準(zhǔn)為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最先發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。③證據(jù)等級(jí)與推薦級(jí)別：按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014)[10]劃分證據(jù)等級(jí)(1～5級(jí))，并根據(jù)研究設(shè)計(jì)的可靠性和嚴(yán)謹(jǐn)性，將推薦等級(jí)劃分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)與B級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本信息

本研究最終納入13篇[11-23]文獻(xiàn)，包括4篇指南[11-14]、1篇專家共識(shí)[15]、6篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[16-21]、1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[22]、1篇Meta分析[23]。納入文獻(xiàn)的基本信息見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南

本研究共納入4篇指南[11-14]，來(lái)源于PubMed和IWGDF。納入的指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識(shí)

本研究共納入1篇專家共識(shí)[15]，所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。文獻(xiàn)整體質(zhì)量高，研究較完整，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn),詳見(jiàn)表3。

表3 納入專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

本研究共納入6篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[16-21]，來(lái)源于CNKI、PubMed、NICE。納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)類文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[22]和1篇Meta分析[23]。經(jīng)過(guò)研究員對(duì)這2項(xiàng)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終全部條目評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”，文獻(xiàn)整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入，詳見(jiàn)表5。

表5 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

本研究按照證據(jù)整合原則對(duì)糖尿病足潰瘍護(hù)理管理的證據(jù)進(jìn)行匯總，最終從糖尿病足潰瘍的預(yù)防、糖尿病足潰瘍的評(píng)估、糖尿病足潰瘍面敷料的選擇、糖尿病足病人選鞋的方法、糖尿病足潰瘍病人的護(hù)理模式及健康教育6個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，產(chǎn)生了14條最佳證據(jù)，詳見(jiàn)表6。

表6 糖尿病足潰瘍護(hù)理管理的最佳證據(jù)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 本研究的臨床實(shí)踐指導(dǎo)意義與適用性

糖尿病足部潰瘍是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，并可能導(dǎo)致下肢截肢，將會(huì)給病人、家庭以及醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[24-25]。國(guó)內(nèi)外對(duì)于糖尿病足潰瘍的研究甚多，但為臨床護(hù)理人員提供糖尿病足潰瘍護(hù)理管理的較高質(zhì)量的循證護(hù)理證據(jù)較少。因此，本研究從糖尿病足潰瘍的預(yù)防、糖尿病足潰瘍的評(píng)估、糖尿病足潰瘍面敷料的選擇、糖尿病足病人選鞋的方法、糖尿病足潰瘍病人的護(hù)理模式、健康教育這6個(gè)方面進(jìn)行糖尿病足潰瘍護(hù)理管理的最佳證據(jù)總結(jié)，為臨床護(hù)理人員提供循證依據(jù)。我國(guó)臨床醫(yī)護(hù)人員在最佳證據(jù)應(yīng)用的過(guò)程中，必須考慮到本醫(yī)院的醫(yī)療資源、病人意愿等，例如Schaper等[12]在研究中提及用于糖尿病足潰瘍面的生物敷料雖然臨床效果好，但制作成本高、醫(yī)療費(fèi)用大，給病人帶來(lái)更重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。并且在臨床護(hù)理工作中需要基于最佳證據(jù)對(duì)糖尿病足病人進(jìn)行全面的評(píng)估，包括評(píng)估病人的足部情況、自我護(hù)理能力、其照顧者預(yù)防足潰瘍知識(shí)掌握程度等，確定專業(yè)知識(shí)教育和培訓(xùn)的需求，作出正確的臨床護(hù)理決策。

3.2 本研究的科學(xué)性與局限性

本研究按照“6S”證據(jù)模型自上而下系統(tǒng)地檢索了國(guó)內(nèi)外關(guān)于糖尿病足潰瘍護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)，并嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，由3名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的循證護(hù)理課程學(xué)習(xí)的研究者使用權(quán)威的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)，在文獻(xiàn)中提取、匯總、整合糖尿病足潰瘍護(hù)理管理的最佳證據(jù)，最終納入13篇文獻(xiàn)，共匯總14條證據(jù)。因此，本研究總結(jié)的證據(jù)科學(xué)性強(qiáng)，臨床可行性較高。但本研究也有其局限性，本研究納入的是中英文文獻(xiàn)，可能會(huì)漏檢其他語(yǔ)種的高質(zhì)量文獻(xiàn)。

4 小結(jié)

糖尿病是一種終身性疾病，而糖尿病足潰瘍是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。足潰瘍的愈合需要比一般的傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，若未得到有效的處理，增加感染的概率，將會(huì)嚴(yán)重影響病人的生命健康，加重家庭負(fù)擔(dān)。因此，本研究總結(jié)了當(dāng)前對(duì)于糖尿病足潰瘍護(hù)理管理的最佳證據(jù)，護(hù)理人員在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用證據(jù)前，應(yīng)當(dāng)考慮當(dāng)前醫(yī)院環(huán)境、組織文化等是否適合應(yīng)用證據(jù)，而且也要對(duì)病人進(jìn)行全面的評(píng)估，包括潰瘍創(chuàng)面面積、有無(wú)滲出液、照顧者的知識(shí)接受程度等方面，以選擇最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床工作中，最大限度地改善病人的臨床結(jié)局，提高病人生活質(zhì)量，為病人帶來(lái)更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。