自由體位結(jié)合會(huì)陰無保護(hù)分娩在第二產(chǎn)程應(yīng)用效果的Meta分析

張 璽，田建麗*，李淑英，胡佳琪，耿怡丹

1.承德醫(yī)學(xué)院，河北067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

自然分娩是臨床分娩的首選方式，但53%～79%的婦女分娩時(shí)有不同程度的會(huì)陰損傷[1]。2018年，國際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(FIGO)提出,應(yīng)促進(jìn)專業(yè)組織及其他利益相關(guān)者支持正常分娩，即第二產(chǎn)程不施加過多的人為干預(yù)[2]。會(huì)陰無保護(hù)分娩技術(shù)是指助產(chǎn)士用手控制胎頭下降速度，但并不托壓會(huì)陰，使會(huì)陰充分伸展[3]。自由體位分娩是一種非醫(yī)療干預(yù)措施，靈活的骶骨位置有利于擴(kuò)大骨盆出口，改善分娩結(jié)局[4]。對(duì)于此聯(lián)合方法的效果，各研究存在差異，故本研究通過Meta分析了解其對(duì)分娩效果的影響，以期為臨床提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②研究對(duì)象：足月、單胎妊娠、頭位及無陰道分娩禁忌證的產(chǎn)婦。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用自由體位結(jié)合會(huì)陰無保護(hù)分娩,即宮口開全后，產(chǎn)婦采用直立、蹲、坐、半坐臥位等自由體位，當(dāng)胎頭撥露時(shí)，助產(chǎn)士以單手控制胎頭的娩出速度，無須支撐會(huì)陰。對(duì)照組采用傳統(tǒng)體位結(jié)合保護(hù)會(huì)陰分娩,即宮口開全后，產(chǎn)婦呈仰臥截石位，當(dāng)胎頭著冠時(shí)，助產(chǎn)士五指分開，大魚際托住會(huì)陰部，產(chǎn)婦宮縮時(shí)往內(nèi)上方托。④結(jié)局指標(biāo)：產(chǎn)婦會(huì)陰切開率、會(huì)陰完整率、會(huì)陰裂傷情況、第二產(chǎn)程時(shí)長、產(chǎn)后2 h出血量、新生兒窒息率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)局指標(biāo)不符、無法獲取全文、質(zhì)量低及重復(fù)發(fā)表的研究。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于自由體位結(jié)合會(huì)陰無保護(hù)分娩的中英文文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫至2021年1月。采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式，英文檢索詞包括：“position/posture”“hands-poised method/hands-poised technique/hands off method/hands off technique/hands poised/hands off”；中文檢索詞包括：“體位”“無保護(hù)會(huì)陰分娩/無保護(hù)會(huì)陰接生/會(huì)陰無保護(hù)分娩/會(huì)陰無保護(hù)接生/無創(chuàng)接生/無創(chuàng)分娩”；同時(shí)，采用“滾雪球”法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2位評(píng)審員按照文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，提取內(nèi)容包括標(biāo)題、作者、出版年份、樣本量、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)。若2人文獻(xiàn)篩選及資料提取中存在差異，則通過討論或咨詢第3位評(píng)審員予以解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2位評(píng)審員使用Cochrane協(xié)作偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具對(duì)文獻(xiàn)研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。研究若完全符合各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)；若部分符合，質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)；若完全不符合，質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)。遇到分歧時(shí)則通過討論或咨詢第3位評(píng)審員予以解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用RevMan 5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以95%置信區(qū)間(95%CI)的風(fēng)險(xiǎn)比(RR)作為二分類變量的效應(yīng)量，對(duì)于連續(xù)性變量，選擇95%CI的加權(quán)均方差(WMD)進(jìn)行分析。對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)：若P≥0.1，I2<50%，認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

-初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)782篇，其中中文文獻(xiàn)585篇，英文文獻(xiàn)197篇。使用EndNote軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)377篇，通過閱讀標(biāo)題和摘要排除與主題無關(guān)、干預(yù)措施及研究類型不符的文獻(xiàn)380篇，仔細(xì)閱讀全文，排除結(jié)局指標(biāo)不符、無法獲取全文、質(zhì)量低及重復(fù)發(fā)表的文章13篇，最終納入文獻(xiàn)12篇[5-16]，涉及3 146例產(chǎn)婦，文獻(xiàn)檢索流程圖及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 第二產(chǎn)程時(shí)長

12項(xiàng)研究[5-16]以第二產(chǎn)程時(shí)長為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.00001，I2=86%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組第二產(chǎn)程時(shí)長短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-18.77,95%CI(-20.78，-16.77)，P<0.000 01]，詳見圖2。采用敏感性分析探索異質(zhì)性來源，逐一剔除各項(xiàng)研究后計(jì)算I2，結(jié)果均無明顯差異，考慮異質(zhì)性的來源可能是產(chǎn)婦第二產(chǎn)程自由體位的選擇不同，影響對(duì)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)長的干預(yù)效果。

圖2 兩組第二產(chǎn)程時(shí)長比較的Meta分析森林圖

2.4.2 會(huì)陰完整率

8項(xiàng)研究[6-8，12-16]以會(huì)陰完整率為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.74,I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組會(huì)陰完整率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=4.65，95%CI(3.24，6.67)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3 兩組會(huì)陰完整率比較的Meta分析森林圖

2.4.3 會(huì)陰裂傷率

2.4.3.1 會(huì)陰Ⅰ度裂傷率

9項(xiàng)研究[5-8，12-16]以會(huì)陰Ⅰ度裂傷率為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.000 01，I2=97%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組會(huì)陰Ⅰ度裂傷率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=3.68，95%CI(1.72，7.86)，P=0.000 8]，見圖4。采用敏感性分析探索異質(zhì)性來源，逐一剔除各項(xiàng)研究后計(jì)算I2，結(jié)果均無明顯差異，考慮異質(zhì)性的來源可能是產(chǎn)婦第二產(chǎn)程自由體位的選擇不同，影響對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰Ⅰ度裂傷的干預(yù)效果。

圖4 兩組會(huì)陰Ⅰ度裂傷率比較的Meta分析森林圖

2.4.3.2 會(huì)陰Ⅱ度裂傷

9項(xiàng)研究[5-8，12-16]以會(huì)陰Ⅱ度裂傷率為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.02，I2=56%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組會(huì)陰Ⅱ度裂傷率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.70，95%CI(0.48，1.01)，P=0.06]，見圖5。

圖5 兩組會(huì)陰Ⅱ度裂傷率比較的Meta分析森林圖

2.4.4 會(huì)陰切開率

10項(xiàng)研究[5-8，11-16]以會(huì)陰切開率為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.000 01,I2=94%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組會(huì)陰切開率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.28,95%CI(0.17，0.47)，P<0.000 01]，見圖6。采用敏感性分析探索異質(zhì)性來源，逐一剔除各項(xiàng)研究后計(jì)算I2，結(jié)果均無明顯差異，考慮異質(zhì)性的來源可能是助產(chǎn)士對(duì)于會(huì)陰切開決策的不同，影響對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰切開的干預(yù)效果。

圖6 兩組會(huì)陰切開率比較的Meta分析森林圖

2.4.5 新生兒窒息率

11項(xiàng)研究[6-16]以新生兒窒息率為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn),P=0.008,I2=58%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示，試驗(yàn)組新生兒窒息率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.36，95%CI(0.17，0.74)，P=0.006]，見圖7。

圖7 兩組新生兒窒息率比較的Meta分析森林圖

2.4.6 產(chǎn)后2 h出血量

4項(xiàng)研究[6-8，10]以產(chǎn)后2 h出血量為結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗(yàn)，P>0.1,I2=1%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)后2 h出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.74，95%CI(-8.23，0.75)，P=0.10]。

2.5 發(fā)表偏倚及敏感性分析

對(duì)合并≥10項(xiàng)研究的結(jié)局指標(biāo)作漏斗圖分析文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。本研究對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)長、會(huì)陰切開率、新生兒窒息率所納入的研究作漏斗圖，結(jié)果顯示，圖形均較不對(duì)稱，存在一定的發(fā)表偏倚。通過比較不同合并模型所得合并效應(yīng)量的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，合并結(jié)果均無明顯變化，Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定。

3 討論

目前，臨床上采用的傳統(tǒng)會(huì)陰分娩技術(shù)存在諸多不足。首先，該體位分娩時(shí)胎兒的縱軸和產(chǎn)道不在一條直線上，易造成骨產(chǎn)道空間狹窄，不利于胎頭順利娩出，導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長[17]；其次，為避免分娩時(shí)產(chǎn)婦會(huì)陰嚴(yán)重裂傷，助產(chǎn)士常采用托肛會(huì)陰保護(hù)技術(shù)，長時(shí)間托舉會(huì)陰反而增加了會(huì)陰部缺血、水腫和損傷的風(fēng)險(xiǎn)[18]。因此，需要迫切反思分娩的醫(yī)療化現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)大力倡導(dǎo)產(chǎn)科實(shí)施安全、有效的分娩技術(shù)，以提高產(chǎn)科護(hù)理工作質(zhì)量。

3.1 自由體位結(jié)合會(huì)陰無保護(hù)分娩能夠有效改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組相比對(duì)照組會(huì)陰側(cè)切率較低，會(huì)陰完整率和會(huì)陰Ⅰ度裂傷率較高，而會(huì)陰Ⅱ度裂傷率沒有明顯差異。會(huì)陰Ⅰ度裂傷在分娩時(shí)很常見，大多不會(huì)導(dǎo)致負(fù)面影響[4]，而會(huì)陰切開是導(dǎo)致會(huì)陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還會(huì)引起產(chǎn)婦盆底功能障礙、感染、疼痛等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥[19]。自由體位可利用反重力作用，使會(huì)陰充分放松，緩慢擴(kuò)張，同時(shí)會(huì)陰無保護(hù)分娩技術(shù)通過控制胎頭娩出速度，使會(huì)陰各部位受力均勻[18]，此2種方法的聯(lián)合使用可以降低產(chǎn)婦會(huì)陰切開率，提高會(huì)陰完整性，減少會(huì)陰損傷。

3.2 自由體位結(jié)合會(huì)陰無保護(hù)分娩能夠有效改善新生兒結(jié)局

第二產(chǎn)程是分娩的關(guān)鍵時(shí)期，初產(chǎn)婦超過2 h，經(jīng)產(chǎn)婦超過1 h為第二產(chǎn)程延長。若第二產(chǎn)程時(shí)間過長，產(chǎn)婦會(huì)由于宮縮、長時(shí)間的仰臥截石位及使用腹壓而導(dǎo)致胎盤血供減少，子宮內(nèi)壓力增加，易造成新生兒窒息[20]。本研究結(jié)果顯示，此聯(lián)合方法可有效縮短第二產(chǎn)程時(shí)長，允許更有效的子宮收縮和改善胎兒氧合，從而降低新生兒窒息率。

3.3 本研究的局限性及對(duì)未來的啟示

本研究雖然納入的文獻(xiàn)較新，但文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，結(jié)果存在偏倚的可能性。結(jié)局指標(biāo)未分析產(chǎn)婦后期盆底功能及新生兒后期神經(jīng)發(fā)育等，不能綜合評(píng)價(jià)此聯(lián)合方法效果，建議今后開展大樣本、高質(zhì)量的研究論證此方法的效果。此外，本研究通過檢索后未發(fā)現(xiàn)相關(guān)英文文獻(xiàn)，對(duì)于分娩體位,國外研究多為不同分娩體位之間的效果對(duì)比[4]；對(duì)于會(huì)陰無保護(hù)分娩,Rezaei等[21-22]研究中均只對(duì)比了與傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰分娩的臨床效果，未聯(lián)合使用自由體位分娩，故本研究納入的僅有中文文獻(xiàn)。此方法的實(shí)施尚存在諸多阻礙因素，主要有人員不足、助產(chǎn)士未經(jīng)過培訓(xùn)、安全隱患及產(chǎn)婦不同意等[3,23]。臨床上應(yīng)采取措施，以便該技術(shù)得到有效開展。