醫(yī)療保險制度的經(jīng)濟社會效應(yīng)和結(jié)構(gòu)化分析

文/楊亞偉

隨著社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展，人們的生活水平顯著提高，使得人們對民生事業(yè)與社會可持續(xù)發(fā)展更加關(guān)注。社會發(fā)展始終以提高人們的生活質(zhì)量為依托，尤其是在居民消費需求與外部需求及政府投資需求處于下滑趨勢的背景下，需要通過調(diào)整需求結(jié)構(gòu)的手段，加強經(jīng)濟增長方式的轉(zhuǎn)變，從而有效解決提高人們生活質(zhì)量與社會未來發(fā)展方向的問題。而醫(yī)療保險制度的完善始終是長期困擾大眾的問題，因此加強醫(yī)療體制改革顯得尤為重要。

一、醫(yī)療保險制度的社會經(jīng)濟效應(yīng)概述

（一）國外醫(yī)療保險制度

首先從德國醫(yī)療保險制度入手分析。德國的社會保險制度起步較早，有一百多年的歷史，實踐應(yīng)用也越發(fā)成熟與自如，是西方國家中具有代表性的醫(yī)療保險制度。德國最早是由俾斯麥提出的社會保險，是為了解決工人疾病方面的保險問題，其建議通過強制性保險渠道，解決工人群體看病難的問題。隨后在法律層面頒布了《工人疾病保險法》與《職員保險法》等醫(yī)療保險規(guī)范，隨之誕生了德國醫(yī)療保險制度。并在實踐中通過加強經(jīng)驗總結(jié)，圍繞社會發(fā)展現(xiàn)狀，推行了《社會法典》規(guī)范，使得社會保險制度的法律體系更加完善與完整，為居民的疾病治療提供了基礎(chǔ)保障。

其次從英國醫(yī)療保險制度入手分析。英國的醫(yī)院機構(gòu)是由政府出資建立的，因此醫(yī)療保險制度通常以公費醫(yī)療為主要方式，以此來解決居民的醫(yī)療問題。公費醫(yī)療優(yōu)惠政策更多是向兒童與老人等特殊群體傾斜，可提供上門服務(wù)等，生活的便利度得到顯著提高。英國公費醫(yī)療制度越發(fā)成熟，可有效解決居民的醫(yī)療問題，尤其是商業(yè)保險等形式的拓展，對英國公費醫(yī)療制度起到了積極的補充輔助作用。

最后從日本醫(yī)療保險制度入手分析。日本醫(yī)療保險制度有著近百年的發(fā)展歷史，目前，其醫(yī)療保險制度分為地域醫(yī)療保險與職域醫(yī)療保險兩類：前者是指國民健康保險與后期高齡者醫(yī)療保險；后者是指職工健康保險與共濟組合保險。由于日本的國情相對特殊，船員與高齡者都具有單獨的保險制度，與職域及地域保險制度并列，從而實現(xiàn)了對全體居民的安全覆蓋與醫(yī)療保障。雖然日本的醫(yī)療保險制度是效仿于德國的，但在實踐中始終保持著自身的獨立性與符合國情的利益，從而出現(xiàn)了類似歐洲過度福利化與美國過度商業(yè)化等導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)效率降低的問題。同時醫(yī)療保險制度的實施與改革都伴隨著法律的實施修訂，因此也可以說醫(yī)療保險制度的演變史，也是醫(yī)療保障法律的演化史。醫(yī)療保險費用以稅費結(jié)合的來源為主，具備覆蓋性與強制性的保障制度的費用供給，由于繳費制度與給付標(biāo)準(zhǔn)之間的協(xié)調(diào)聯(lián)動，消滅了收入與職業(yè)差異引起的醫(yī)療服務(wù)不公平的問題。

（二）我國醫(yī)療保險制度

我國醫(yī)療保險制度形式主要體現(xiàn)在以下幾方面：一是企業(yè)職工購買的公費醫(yī)療，職工與企業(yè)共同購買，根據(jù)職工的工資水平按照比例進行購買，保障了企業(yè)職工疾病治療問題；二是適用于機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度，公費醫(yī)療制度的起源較早，包括軍人與高校學(xué)生及機關(guān)事業(yè)單位工作人員等受益人。費用來源主要以國家預(yù)算撥款為主，由財政部門與衛(wèi)生行政部門協(xié)同管理使用；三是農(nóng)村合作醫(yī)療制度，適用于農(nóng)村居民，合作醫(yī)療與上述兩類保險形式不同，由集體與個人共同籌集資金，屬于解決農(nóng)民疾病治療問題的互助制度。農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民家庭自愿參與的，普及率不斷提高，基本保障了農(nóng)民醫(yī)療問題；四是商業(yè)醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度，后者以投保人自愿參保的方式為主，適用于未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療的居民，費用由政府補貼與參保個人共同承擔(dān)，由于保險創(chuàng)收職工醫(yī)療保險較弱，因此國家補貼更高，以切實解決參保人的疾病治療問題。前者在國家政策上有著保險價值的肯定，促使商業(yè)醫(yī)療保險的地位不斷提高；但完善程度仍然滯后于發(fā)展速度，導(dǎo)致其優(yōu)勢特征不明顯，還需加強對各方面的調(diào)整，從而有效完善我國的保險制度[1]。

我國醫(yī)療保險制度雖然實現(xiàn)了“全民皆保險”，但相比較于其他先進國家來說，我國醫(yī)療保險制度仍存在城鄉(xiāng)與制度等方面的條塊分割問題。繳費與給付的平等化及統(tǒng)一化相對缺失，直接影響居民獲取醫(yī)療服務(wù)過程的公平性。就業(yè)與城鄉(xiāng)等人群的參保資質(zhì)不同，對應(yīng)的是不同的醫(yī)療保險制度，享受的保險待遇也存在差異。我國醫(yī)療保險制度以蘇聯(lián)的社會保障模式為范本，在社會主義市場經(jīng)濟體制下，逐步向美國商業(yè)化醫(yī)療保險制度模式與經(jīng)驗靠攏，由于在醫(yī)改中對市場化的錯誤理解，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)公平性與公益性缺失，個人醫(yī)療成本高與醫(yī)療服務(wù)過度商業(yè)化等問題越發(fā)突出。隨著新醫(yī)改的深入推進，打破以藥養(yǎng)醫(yī)與社會辦醫(yī)及深化公立醫(yī)院改革等問題仍有待解決，究其原因在于醫(yī)療保險制度的綜合性與單獨性相對缺失，導(dǎo)致地區(qū)之間的制度執(zhí)行差異較大。多借鑒國外先進國家的醫(yī)療保險制度改革發(fā)展經(jīng)驗，對我國制度的現(xiàn)代化發(fā)展有著積極意義[2]。

二、醫(yī)療保險制度進行結(jié)構(gòu)優(yōu)化的對策

（一）加強保障能力與覆蓋面

我國基本醫(yī)療保險的覆蓋面相對較大，但大規(guī)模發(fā)展與一些主要矛盾并存，及城鄉(xiāng)居民的高醫(yī)療費用與保障能力間的沖突。相對于農(nóng)村的醫(yī)療費用，城市的醫(yī)療費用更高，因此城鎮(zhèn)居民面對的醫(yī)療費用壓力更大。政府在實現(xiàn)廣覆蓋的目標(biāo)時，還需在解決低保障水平的問題上加強關(guān)注，探索性地拓展提高補貼與籌資的路徑。除此之外，應(yīng)當(dāng)注重基本醫(yī)保的支付能力與醫(yī)保基金結(jié)余率、醫(yī)保支付水平以及醫(yī)療保險基金利用率的提高，以切實體現(xiàn)籌集醫(yī)保資金的真實目的。

（二）加強環(huán)境優(yōu)化

國民健康水平受到多種因素的影響，僅僅依靠改革醫(yī)療保險制度來實現(xiàn)醫(yī)療水平的提升是微不足道的。經(jīng)濟發(fā)展在提升健康水平上的效果并不明顯，但在改善民生上有著顯著的作用價值，可間接帶動國民健康水平的提升。在新一輪的醫(yī)改過程中，應(yīng)當(dāng)貫徹落實加強政府投入與提高政府主導(dǎo)地位的方針。從醫(yī)療保險的公益性入手分析，醫(yī)療保險制度的完善始終離不開政府的參與支持及引導(dǎo)。政府主要通過取之于民、用之于民的方式增加對醫(yī)療保險的資金投入，可見要想實現(xiàn)免全民費醫(yī)保是不可能的。政府的資金投入遠(yuǎn)不能滿足日益增長的醫(yī)療費用支出的平衡需求，但政府投入是有限制的，還需采取個人承擔(dān)與企業(yè)承擔(dān)及政府承擔(dān)的綜合方式，以降低個人的醫(yī)療費用承擔(dān)比重，切實發(fā)揮政府資金投入的作用價值。在這一舉措下，個人醫(yī)療費用承擔(dān)50%的情況，逐步向個人承擔(dān)20%的趨勢過渡，未來隨著醫(yī)療保險制度的改革，也會出現(xiàn)更加理想的保障體系。

（三）優(yōu)化社會保險與商業(yè)保險的關(guān)系

針對于現(xiàn)行社會保險與商業(yè)保險問題的討論，其實是在分析政府權(quán)力與市場的邊界問題。國內(nèi)外對兩者匹配的問題展開了深入的研究，也為我國解決兩者匹配問題提供了經(jīng)驗參照與理論支持，對我國醫(yī)療保險的研究起到了有效的補充作用。我國對醫(yī)療保險制度的研究起步晚，仍處于探索性前進的階段，有較大的發(fā)展完善空間。隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷推進，對解決該問題的研究也越發(fā)深入。保險屬于轉(zhuǎn)移風(fēng)險與彌補損失的商品，消費與經(jīng)營都離不開市場經(jīng)濟法則的引導(dǎo)。從健康的保險市場入手分析，消費者可根據(jù)收入與需求購買保險，以發(fā)揮保險效率最大化的目的。但保險公司主要根據(jù)承保風(fēng)險的性質(zhì)來確定價格，以確保競爭的公正性，從而盡快實現(xiàn)預(yù)期收益的目標(biāo)。但信息不對稱也是當(dāng)前保險市場普遍存在的問題，還需政府加強引導(dǎo)，通過政府的公信力、權(quán)威性及強制力，加強對社會上保險項目的組織管理。但政府加強管理的同時也會面臨著政府失靈的現(xiàn)象，因此我國醫(yī)療保險市場發(fā)展還存在諸多問題，包括委托代理等問題，增大了問題理論研究與實踐解決的難度。通常從財政壓力與效率差異以及道德風(fēng)險等方面來研究商業(yè)保險與社會保險間的關(guān)系。而如何發(fā)揮醫(yī)療保險的分散風(fēng)險與補償經(jīng)濟的價值作用，實現(xiàn)對道德風(fēng)險的有效控制，是我國醫(yī)療保險制度結(jié)構(gòu)優(yōu)化的主要目標(biāo)與方向。

（四）加快完善配套制度

首先，大力發(fā)展健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)，包括健康管理產(chǎn)業(yè)與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)、養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)以及保健品產(chǎn)業(yè)等，滿足大眾對健康產(chǎn)業(yè)的需求，為大眾提供多樣化的健康服務(wù)，從而加速社會經(jīng)濟發(fā)展的進程。其次，開展預(yù)防保健性國民健康運動，提升國民身體素質(zhì)，降低醫(yī)療費用，促使人們主動遵循健康的生活方式，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，預(yù)防慢性病與多發(fā)病的發(fā)生，同時根據(jù)高級與獨立及便民等原則，完善國家醫(yī)療保障管理體系與組織體系。最后，建立老年人醫(yī)療保險制度，解決我國人口老齡化引起的醫(yī)療需求上升以及護理壓力增大的問題，在參保對象與支付標(biāo)準(zhǔn)及制度間調(diào)劑機制等方面加強創(chuàng)新[3]。

三、結(jié)語

醫(yī)療問題直接影響著國民生活質(zhì)量及國民醫(yī)療保障能力。當(dāng)前我國的醫(yī)療保險制度雖然相對完善，但仍需在減少國民醫(yī)療費用問題等方面加強研究與制度優(yōu)化，從而讓更多的人享受到醫(yī)療保險的福利，切實保障國民的身體健康。