呂敏,王旭,2
1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210029; 2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029
“消渴”狹義上代指西醫(yī)糖尿病,該病若出現(xiàn)神經化學、形態(tài)學、電生理及行為學等中樞神經系統(tǒng)方面的異常改變,患者表現(xiàn)為注意力差、學習理解及記憶能力降低、甚至智能減退等,則為糖尿病認知功能障礙[1],中醫(yī)稱之為“消渴腦病”,其精神及思維方面的異常類似于中醫(yī)學“癡呆”“健忘”“呆病”等。消渴腦病之為病,是承消渴陰虛燥熱之基礎,本于臟腑虧虛,清陽不升不布,濁陰不降不化,腦竅失養(yǎng);或濁邪阻滯腦絡;或熱與濁邪膠結,化為濁毒甚至火毒,上犯腦竅。筆者總結發(fā)現(xiàn),各家所言消渴腦病之病機有相關、續(xù)貫之處,遂引入隱喻認知的語言學概念,就病機之涵義分析之,并嘗試以水垢形成過程為始源域建立隱喻模型,綜合闡述消渴腦病的中醫(yī)病機。
1.1 消渴腦病《蘭室秘藏·消渴門》記載消渴可出現(xiàn)“上下齒皆麻,舌根強硬,腫痛,四肢疹弱……喜怒善忘”;《圣濟總錄》載:“消渴病……健忘怔忡,筋骨羸劣?!惫偶浴敖⊥薄罢纭薄跋才钡壬裰?、認知方面的異常均為消渴腦病之特征性表現(xiàn)。消渴腦病現(xiàn)代醫(yī)學對應糖尿病認知功能障礙,臨床可見記憶力、反應力、理解力的下降及情志異常等表現(xiàn),導致患者學習、理解、記憶、語言、運動協(xié)調能力下降,出現(xiàn)精神淡漠、怔忡等神機失用的表現(xiàn),甚至發(fā)展為嚴重的癡呆[2]?,F(xiàn)代醫(yī)學對糖尿病認知功能障礙的機制研究尚待完善,尤其是多因素作用機制的研究。目前主要就胰島素信號傳導通路異常、氧化應激、膽固醇代謝異常等方面發(fā)病機制的探討較為詳實[3]。
1.2 消渴與消渴腦病《儒門事親·三消當從火斷》云:“消者,燒也,如火烹燒,物之理也。”《圣濟總錄》認為“健忘怔忡”可由“消渴日久”導致。消渴證候本就復雜多變,加之病情遷延,日臻復雜,累及腦髓,轉為頑疴痼疾,形成情況更為復雜的消渴腦病。消渴腦病冠以消渴之前提,是其在消渴陰虛燥熱的病機基礎下產生腦病的特異性表現(xiàn),有別于消渴,屬于消渴變證。其變證一為病位,消渴腦病病位明確在腦,可與其他臟腑相關,主要在脾、腎二臟之虧虛。其二,消渴腦病強調腦之神機失用,腦竅或為失養(yǎng),或為阻滯。前者因腦髓不充而虧損,與腎虛最為相關;后者因邪氣閉阻,如痰、瘀、熱、火等,更強調標實之患,故治療上多標本同治,扶正與祛邪并駕齊驅。其三,若日久正氣愈虧,邪氣猖獗,痰、瘀等濁邪與熱邪膠結成毒,攻伐腦絡,轉為頑疴,如叢生之蔓草難除。
隱喻,又稱暗喻,是語言學上用于潤色語言的一種修辭概念,通過對喻體之于本體一致性的直觀而生動的描述,使讀者對所描述的主體有具體而形象的認知,故而引申為認知學的概念。傳統(tǒng)中醫(yī)學取象比類思維與隱喻有共通之處。隱喻的本質是人類對自然界規(guī)律的最為質樸直觀的印象對應疾病表現(xiàn)特點的映射,類似于喻體對本體的類比描述,是用觀察、實踐得來的認識去解釋未知并指導新的醫(yī)學實踐。中醫(yī)獨特的取象比類思維形成了古籍輯錄中醫(yī)理論思維的獨有特點,具有“天人一體”的自然整體觀的藝術思維[4]。從隱喻認知角度研究中醫(yī)是最為追本溯源的研究,通過喻體之于本體的相關性,剖析中醫(yī)理論的本質。常用的中醫(yī)理論隱喻認知模型有管道隱喻、容器隱喻、戰(zhàn)爭隱喻等。近年來,從隱喻認知角度解讀中醫(yī)語言的研究論著如雨后春筍,通過與身邊熟知的自然界始源域建立映射,對于中醫(yī)基礎理論、疾病辨證論治體系等的剖析入木三分。例如將自然界中的“風、濕、火”等熟知現(xiàn)象投射到致病六淫的抽象概念上[5];從“疫病是戰(zhàn)爭”的隱喻角度分析新冠肺炎的病名、病機、病程及辨證治療[6];以潮汐、瀑布等自然現(xiàn)象為始源域,從隱喻認知角度探尋月經的生理、病理機制[7]等。
3.1 津虧燥熱,本于臟虛,藏器所盛所化之精微虧耗,似容器管道不充或不暢劉完素認為:“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥”。人體諸干枯滯澀,緣于津虧液少之燥,兼見氣血流通不暢[8]。元代經學家吳澄認為,久病臟腑虛損者,虛火爍津,精神羸弱。消渴腦病津虧燥熱,源于臟腑虛損日久,病位在奇恒之腑。《漢語大辭典》釋“藏”與“府”均為儲存之所,有容器空間之義,是為隱喻。臟藏腑泄,精微納布如存取物件有收有取,必有探器取物之通路以連接、溝通,故中醫(yī)常并用管道及容器與內容物作隱喻之類構建認知體系?!饵S帝內經》言“頭氣有街”,劉完素創(chuàng)“玄府氣液理論”,均將腦竅比作氣血津液等精微通行之道路門戶,是為管道隱喻。腦腑內布腦絡,為氣血充盈、通暢之管道[11],且精微充盈至腦腑作髓海,是神機正常的物質基礎,故而腦有運有藏,有動有靜,為奇恒之腑。脾為水谷受盛之官,腎藏精,二臟為化生、藏納精微之源,又為精微輸布周身之源泉,是為容器隱喻。脾、腎、腦為承載精微之臟器或精微輸布之管道,皆賴于精微之充盈、通行、濡養(yǎng),精微不充,或輸布不暢,臟腑失養(yǎng)失用而病生?!端貑枴ふ{經論》言:“陰虛則內熱”,此熱不同于流金鑠石之實熱盛熱,李東垣認為此為“陰火”,源自脾虛失運,精微不散,日久清陽之氣下陷而燔灼腎水,腎燥致消渴益甚?!锻馀_秘要·消渴消中》將“腎氣虛耗”所致消渴解釋為下焦熱生,腎燥致渴。腎氣虧虛,命門之火不得潛斂,轉為逆氣浮火,散而侵擾周身。陰火可達五臟六腑、四肢脈絡,是消渴及變證之關鍵,若潛藏血絡,熱灼絡脈而精行不暢,日久可化生痰、瘀[12]等濁邪;若阻于腦絡,則發(fā)為消渴腦病。綜上,消渴腦病虛實并見,本臟虛而標實,可見熱、火、痰、瘀等。田國慶[9]認為,消渴腦病發(fā)病根本在于先天不足和后天失養(yǎng),腎脾兩虛為病機之本、發(fā)病關鍵[10];標實主要表現(xiàn)為痰濁、氣滯血瘀阻滯腦絡[13]。《外經微言》載:“命門盛衰即脾土盛衰”,先后天互相滋養(yǎng)。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》言:“消渴證起于中焦而極于上下”,表明消渴諸證是多臟腑病變,不可分而論之。李娟[14]認為,消渴腦病患者最本質的特征為腎虛,胰(脾)是發(fā)病始動因素,以腦為軸心的“胰(脾)腦腎軸”學說可以概括消渴腦病的病理機制。
3.2 因虛致實,痰、濕、瘀等濁邪阻滯腦絡,似水中混濁之物沉積于水流經之所,阻礙清水暢流水谷精微輸布百脈,絡脈似分流之川滋養(yǎng)周身,是以水流及相關自然象作喻。萬物分陰陽,水亦有清濁之分。水之清者樞轉不息不腐,或化氣先散于無形,復歸于活水之源而生生不息,或流于百川滋養(yǎng)百脈。水之濁者不能被利用而沉積于水流行經之所,阻礙清水流通,如人體絡脈阻塞,精微不布。清澈的水利用率高,渾濁的水利用效率低,可用水之“清”者來映射人體內可以被利用的營養(yǎng)物質,水之“濁”者映射到人體就是不被吸收利用的廢棄物質[15]。以水作始源域,水之清者映射臟腑、腦絡中正常運行輸布的精微物質,水之濁者映射精微不化釀生的痰濕、瘀血等濁邪。精微亦分陰陽:脾陰虧耗或腎精不足,屬陰者精微不足,如乏源之水,不能輸布周身,出現(xiàn)本臟及其他諸官竅失養(yǎng)表現(xiàn),滋潤濡養(yǎng)不足,可見津虧之燥;脾氣不足不能運化,或腎氣不足推動力乏源,或腎陽虛衰蒸化不及,屬陽者不能化氣通行為用,反釀生濁邪阻于本應輸布精微之處,若水流動力不足,流速緩慢更易裹挾泥沙沉積。濁邪郁久甚則化熱,灼爍津液而加重燥熱,可生瘀結。王旭[18]師承國醫(yī)大師周仲瑛,其“三熱致消論”認為:消渴初起,熱結中焦,津液虧損,濕熱中生,日久成瘀。腦為主靈機記性之奇恒之腑,為消渴腦病之病位所在,其有藏有泄。濁邪阻滯腦竅,道路不得通達,腦絡壅塞不得泄,則神機運轉失常。消渴腦病言本虛標實者,本于臟虛,實為腦絡壅塞,腦腑失泄,歷代醫(yī)家多引此治療神機失用之病[16-17]。王旭通過實驗研究證實,肝腎陰精,心脾氣血虧虛為本虛之機,風、痰、瘀阻于腦絡為標實之機。功專補益脾腎,祛痰化瘀為主的“糖脂清”可以通過調節(jié)海馬內質網應激相關因子及降血糖、改善胰島素抵抗等改善糖尿病認知功能障礙[19];且可以通過保護海馬體神經元提高大鼠的學習記憶能力[20]。
3.3 熱濁并行,毒損腦絡,似熾盛之熱裹挾腐敗濁物,甚或火毒炎上消渴并發(fā)癥之變,多強調無形之陰虛燥熱演變到有形濁邪,阻滯官竅致病。消渴腦病熱勢較消渴前期相對熾烈,常熱、濁并行,阻于腦絡,使疾病膠著難解。國醫(yī)大師周仲瑛教授的“三熱論”認為,消渴病在其陰虛燥熱的基本病機上,還應夾雜濕熱、瘀熱之熱與濁邪膠結的情況。王旭[21]認為,消渴中后期合并并發(fā)癥時常出現(xiàn)瘀熱證,且病性為實者常并見燥熱、濕熱。消渴腦病患者多久病,消渴中后期,本虛之熱本易灼耗營陰致瘀,夾之邪氣郁久所化之熱入絡,亦可生瘀[22],故瘀、熱不可以孤立存在。究消渴之源,“二陽結謂之消”。消渴者素喜肥美,助生濕熱,損及脾胃,在臟腑虛損之前已有“熱”之隱患,久之更易灼傷津液,病程日久,熱勢愈演愈烈。中焦受盛水谷,受胃熱腐熟,水谷精微不化,反腐敗釀生痰濕等濁邪敗物,類似于氣溫升高,水谷容易腐敗臭穢。王永炎院士針對呆病提出“毒損腦絡”學說,毒秉燥烈肅殺之性,對人的影響較劇,且具有浸潤性、蔓延性,痰、瘀等濁物與熱內蘊日久,郁蒸腐化成“毒”,常具有重濁膠黏之性,故其所致疾病往往纏綿難愈,易形成頑病痼疾[23]。此處言熱,較前兩條提及的虛損所生的燥熱,稱之為火更為合適?;馂闊嶂?,更為劇烈,故可裹挾熾熱熏蒸的腐敗濁物,借上炎之勢,形成火毒,乘犯至腦。此過程可類比作自然之火乘上炎蒸騰之勢上襲,火焰上方可夾見燃燒所化之烏濁。
人們常將一個自然界的象作思維發(fā)散,形成對未知新事物的認知類比,形成基于自然象的隱喻認知。類似“提壺揭蓋”理論,筆者在此借助容器隱喻,試將人體比作水壺,類比水垢形成的過程解釋消渴腦病的形成。
水壺煮水,冷水經過火之溫熱而蒸騰,有蒸汽上達,一部分接觸壺蓋冷卻后滴落回壺中,一部分通過氣孔排出壺外。水壺正常煮水,水、熱源、壺蓋的通氣孔缺一不可。這類似人體正常津液精微的循環(huán)輸布,依靠陽氣的溫煦推動,且通過孔竅與外界相通。長久使用的水壺會結生水垢,而新壺不會;水垢多集中在壺底和壺的側壁,壺蓋少見,但過去爐灶上煮水,因為火旺、水滿而溢觸,壺蓋上也多見水垢結成,而現(xiàn)代人們習飲凈化水,壺中水垢幾乎都很少見到,是因為水中的雜質被凈化,無法結垢??梢园l(fā)現(xiàn),水垢生成有如下幾個要素:水壺久用,水有雜質,若要見壺蓋結垢,還需要火旺水沸,水滿上溢。
類比消渴腦病的形成機制,消渴日久導致健忘怔忡等消渴腦病的表現(xiàn),起病隱匿,發(fā)現(xiàn)較晚,病程一般相對較長,生病起于過用,久病則臟腑虧虛日甚,對應結垢水壺之久用。水中雜質對應精微不能運化輸布,反釀生阻滯局部的濁邪。腦為至高之府,是主司神機之“玄府”,負責與外界溝通。人常言思路通透為“開竅”,類比壺蓋與外界相通,亦并將瘀阻腦絡之濁邪類比水中雜質于壺蓋所結之垢。若壺蓋結垢,則考慮火旺盛,水滿溢的情況?!胺收吡钊藘葻?,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴”?!皾M而上溢”為消渴病機之一,患者喜食肥甘化熱,奠定了熱之基礎;中消消渴善饑,水谷引而食之,但脾虛者運化不能,受納相對偏過,受盛之物不能及時運化而致中滿,或可郁而熱甚,水谷精微不能化,內生濁邪趁熱勢上溢。因濁為陰邪,其性趨下,若邪犯上位,必借火熱上炎之勢。本虛之燥熱日久,若熱勢愈演愈烈,與痰、濕、瘀等濁邪膠結,化為火毒,上犯腦竅,此時病情更加膠著難解。
中醫(yī)語言中的隱喻現(xiàn)象普遍存在。在這個多元文化理論并駕齊驅的時代,從隱喻角度分析研究中醫(yī)理論,有利于形成語言學、哲學、邏輯學、認知科學、心理學等多學科交叉現(xiàn)代化發(fā)展中醫(yī)的新模式[24]。中醫(yī)學的隱喻認知研究有助于中醫(yī)理論的詮釋重構,被稱為發(fā)展和復興中醫(yī)的“第三條路徑”[4],是研究中醫(yī)的新視角,可以揭示中醫(yī)學說的本質,是促進中醫(yī)走向現(xiàn)代化、走向全世界的新途徑。從隱喻認知角度,以中醫(yī)取象比類的思維方式為媒介,深化拆解分析、解讀中醫(yī)語言,有助于從本質上多層面、多角度剖析各家學說的始源,是一種返璞歸真的學術研究方式。消渴腦病病機的始源域和目標域可概括如下表(見表1),其病機變化可以用水垢形成過程作隱喻。消渴腦病之為病,源于臟腑虧虛,精微不布,可使腦竅失于濡養(yǎng);亦可內生濁邪,阻塞腦絡;或虛火叢生,灼爍津液,津虧燥熱,甚或熱濁膠結成毒,上犯腦竅。消渴腦病常病程較長,起病隱匿,發(fā)現(xiàn)較晚,各類病機有關聯(lián)性及續(xù)貫性,由臟虛到標實。隨著疾病遷延,熱勢逐漸加重,致熱濁并行,甚至毒損腦絡,虛實夾雜,致病機理層層遞進,可反映疾病的進程進展變化,故臨證需持整體、動態(tài)觀念把握,辨析標本虛實之輕重緩急,依主次權衡施以扶正固本、化瘀通絡、化痰祛濕、清熱解毒等治法。
表1 消渴腦病病機的始源域和目標域