消渴腦病的中醫(yī)病機隱喻分析*

呂敏，王旭，2

1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029； 2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

“消渴”狹義上代指西醫(yī)糖尿病，該病若出現(xiàn)神經化學、形態(tài)學、電生理及行為學等中樞神經系統(tǒng)方面的異常改變，患者表現(xiàn)為注意力差、學習理解及記憶能力降低、甚至智能減退等，則為糖尿病認知功能障礙[1]，中醫(yī)稱之為“消渴腦病”，其精神及思維方面的異常類似于中醫(yī)學“癡呆”“健忘”“呆病”等。消渴腦病之為病，是承消渴陰虛燥熱之基礎，本于臟腑虧虛，清陽不升不布，濁陰不降不化，腦竅失養(yǎng)；或濁邪阻滯腦絡；或熱與濁邪膠結，化為濁毒甚至火毒，上犯腦竅。筆者總結發(fā)現(xiàn)，各家所言消渴腦病之病機有相關、續(xù)貫之處，遂引入隱喻認知的語言學概念，就病機之涵義分析之，并嘗試以水垢形成過程為始源域建立隱喻模型，綜合闡述消渴腦病的中醫(yī)病機。

1 消渴腦病概述

1.1 消渴腦病《蘭室秘藏·消渴門》記載消渴可出現(xiàn)“上下齒皆麻，舌根強硬，腫痛，四肢疹弱……喜怒善忘”；《圣濟總錄》載：“消渴病……健忘怔忡，筋骨羸劣?！惫偶浴敖⊥薄罢纭薄跋才钡壬裰?、認知方面的異常均為消渴腦病之特征性表現(xiàn)。消渴腦病現(xiàn)代醫(yī)學對應糖尿病認知功能障礙，臨床可見記憶力、反應力、理解力的下降及情志異常等表現(xiàn)，導致患者學習、理解、記憶、語言、運動協(xié)調能力下降，出現(xiàn)精神淡漠、怔忡等神機失用的表現(xiàn)，甚至發(fā)展為嚴重的癡呆[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學對糖尿病認知功能障礙的機制研究尚待完善，尤其是多因素作用機制的研究。目前主要就胰島素信號傳導通路異常、氧化應激、膽固醇代謝異常等方面發(fā)病機制的探討較為詳實[3]。

1.2 消渴與消渴腦病《儒門事親·三消當從火斷》云：“消者，燒也，如火烹燒，物之理也。”《圣濟總錄》認為“健忘怔忡”可由“消渴日久”導致。消渴證候本就復雜多變，加之病情遷延，日臻復雜，累及腦髓，轉為頑疴痼疾，形成情況更為復雜的消渴腦病。消渴腦病冠以消渴之前提，是其在消渴陰虛燥熱的病機基礎下產生腦病的特異性表現(xiàn)，有別于消渴，屬于消渴變證。其變證一為病位，消渴腦病病位明確在腦，可與其他臟腑相關，主要在脾、腎二臟之虧虛。其二，消渴腦病強調腦之神機失用，腦竅或為失養(yǎng)，或為阻滯。前者因腦髓不充而虧損，與腎虛最為相關；后者因邪氣閉阻，如痰、瘀、熱、火等，更強調標實之患，故治療上多標本同治，扶正與祛邪并駕齊驅。其三，若日久正氣愈虧，邪氣猖獗，痰、瘀等濁邪與熱邪膠結成毒，攻伐腦絡，轉為頑疴，如叢生之蔓草難除。

2 中醫(yī)隱喻概述

隱喻，又稱暗喻，是語言學上用于潤色語言的一種修辭概念，通過對喻體之于本體一致性的直觀而生動的描述，使讀者對所描述的主體有具體而形象的認知，故而引申為認知學的概念。傳統(tǒng)中醫(yī)學取象比類思維與隱喻有共通之處。隱喻的本質是人類對自然界規(guī)律的最為質樸直觀的印象對應疾病表現(xiàn)特點的映射，類似于喻體對本體的類比描述，是用觀察、實踐得來的認識去解釋未知并指導新的醫(yī)學實踐。中醫(yī)獨特的取象比類思維形成了古籍輯錄中醫(yī)理論思維的獨有特點，具有“天人一體”的自然整體觀的藝術思維[4]。從隱喻認知角度研究中醫(yī)是最為追本溯源的研究，通過喻體之于本體的相關性，剖析中醫(yī)理論的本質。常用的中醫(yī)理論隱喻認知模型有管道隱喻、容器隱喻、戰(zhàn)爭隱喻等。近年來，從隱喻認知角度解讀中醫(yī)語言的研究論著如雨后春筍，通過與身邊熟知的自然界始源域建立映射，對于中醫(yī)基礎理論、疾病辨證論治體系等的剖析入木三分。例如將自然界中的“風、濕、火”等熟知現(xiàn)象投射到致病六淫的抽象概念上[5]；從“疫病是戰(zhàn)爭”的隱喻角度分析新冠肺炎的病名、病機、病程及辨證治療[6]；以潮汐、瀑布等自然現(xiàn)象為始源域，從隱喻認知角度探尋月經的生理、病理機制[7]等。

3 消渴腦病病機挈要及隱喻解析

3.1 津虧燥熱，本于臟虛，藏器所盛所化之精微虧耗，似容器管道不充或不暢劉完素認為：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”。人體諸干枯滯澀，緣于津虧液少之燥，兼見氣血流通不暢[8]。元代經學家吳澄認為，久病臟腑虛損者，虛火爍津，精神羸弱。消渴腦病津虧燥熱，源于臟腑虛損日久，病位在奇恒之腑。《漢語大辭典》釋“藏”與“府”均為儲存之所，有容器空間之義，是為隱喻。臟藏腑泄，精微納布如存取物件有收有取，必有探器取物之通路以連接、溝通，故中醫(yī)常并用管道及容器與內容物作隱喻之類構建認知體系?！饵S帝內經》言“頭氣有街”，劉完素創(chuàng)“玄府氣液理論”，均將腦竅比作氣血津液等精微通行之道路門戶，是為管道隱喻。腦腑內布腦絡，為氣血充盈、通暢之管道[11]，且精微充盈至腦腑作髓海，是神機正常的物質基礎，故而腦有運有藏，有動有靜，為奇恒之腑。脾為水谷受盛之官，腎藏精，二臟為化生、藏納精微之源，又為精微輸布周身之源泉，是為容器隱喻。脾、腎、腦為承載精微之臟器或精微輸布之管道，皆賴于精微之充盈、通行、濡養(yǎng)，精微不充，或輸布不暢，臟腑失養(yǎng)失用而病生?！端貑枴ふ{經論》言：“陰虛則內熱”，此熱不同于流金鑠石之實熱盛熱，李東垣認為此為“陰火”，源自脾虛失運，精微不散，日久清陽之氣下陷而燔灼腎水，腎燥致消渴益甚?！锻馀_秘要·消渴消中》將“腎氣虛耗”所致消渴解釋為下焦熱生，腎燥致渴。腎氣虧虛，命門之火不得潛斂，轉為逆氣浮火，散而侵擾周身。陰火可達五臟六腑、四肢脈絡，是消渴及變證之關鍵，若潛藏血絡，熱灼絡脈而精行不暢，日久可化生痰、瘀[12]等濁邪；若阻于腦絡，則發(fā)為消渴腦病。綜上，消渴腦病虛實并見，本臟虛而標實，可見熱、火、痰、瘀等。田國慶[9]認為，消渴腦病發(fā)病根本在于先天不足和后天失養(yǎng)，腎脾兩虛為病機之本、發(fā)病關鍵[10]；標實主要表現(xiàn)為痰濁、氣滯血瘀阻滯腦絡[13]。《外經微言》載：“命門盛衰即脾土盛衰”，先后天互相滋養(yǎng)。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》言：“消渴證起于中焦而極于上下”，表明消渴諸證是多臟腑病變，不可分而論之。李娟[14]認為，消渴腦病患者最本質的特征為腎虛，胰(脾)是發(fā)病始動因素，以腦為軸心的“胰(脾)腦腎軸”學說可以概括消渴腦病的病理機制。

3.2 因虛致實，痰、濕、瘀等濁邪阻滯腦絡，似水中混濁之物沉積于水流經之所，阻礙清水暢流水谷精微輸布百脈，絡脈似分流之川滋養(yǎng)周身，是以水流及相關自然象作喻。萬物分陰陽，水亦有清濁之分。水之清者樞轉不息不腐，或化氣先散于無形，復歸于活水之源而生生不息，或流于百川滋養(yǎng)百脈。水之濁者不能被利用而沉積于水流行經之所，阻礙清水流通，如人體絡脈阻塞，精微不布。清澈的水利用率高，渾濁的水利用效率低，可用水之“清”者來映射人體內可以被利用的營養(yǎng)物質，水之“濁”者映射到人體就是不被吸收利用的廢棄物質[15]。以水作始源域，水之清者映射臟腑、腦絡中正常運行輸布的精微物質，水之濁者映射精微不化釀生的痰濕、瘀血等濁邪。精微亦分陰陽：脾陰虧耗或腎精不足，屬陰者精微不足，如乏源之水，不能輸布周身，出現(xiàn)本臟及其他諸官竅失養(yǎng)表現(xiàn)，滋潤濡養(yǎng)不足，可見津虧之燥；脾氣不足不能運化，或腎氣不足推動力乏源，或腎陽虛衰蒸化不及，屬陽者不能化氣通行為用，反釀生濁邪阻于本應輸布精微之處，若水流動力不足，流速緩慢更易裹挾泥沙沉積。濁邪郁久甚則化熱，灼爍津液而加重燥熱，可生瘀結。王旭[18]師承國醫(yī)大師周仲瑛，其“三熱致消論”認為：消渴初起，熱結中焦，津液虧損，濕熱中生，日久成瘀。腦為主靈機記性之奇恒之腑，為消渴腦病之病位所在，其有藏有泄。濁邪阻滯腦竅，道路不得通達，腦絡壅塞不得泄，則神機運轉失常。消渴腦病言本虛標實者，本于臟虛，實為腦絡壅塞，腦腑失泄，歷代醫(yī)家多引此治療神機失用之病[16-17]。王旭通過實驗研究證實，肝腎陰精，心脾氣血虧虛為本虛之機，風、痰、瘀阻于腦絡為標實之機。功專補益脾腎，祛痰化瘀為主的“糖脂清”可以通過調節(jié)海馬內質網應激相關因子及降血糖、改善胰島素抵抗等改善糖尿病認知功能障礙[19]；且可以通過保護海馬體神經元提高大鼠的學習記憶能力[20]。

3.3 熱濁并行，毒損腦絡，似熾盛之熱裹挾腐敗濁物，甚或火毒炎上消渴并發(fā)癥之變，多強調無形之陰虛燥熱演變到有形濁邪，阻滯官竅致病。消渴腦病熱勢較消渴前期相對熾烈，常熱、濁并行，阻于腦絡，使疾病膠著難解。國醫(yī)大師周仲瑛教授的“三熱論”認為，消渴病在其陰虛燥熱的基本病機上，還應夾雜濕熱、瘀熱之熱與濁邪膠結的情況。王旭[21]認為，消渴中后期合并并發(fā)癥時常出現(xiàn)瘀熱證，且病性為實者常并見燥熱、濕熱。消渴腦病患者多久病，消渴中后期，本虛之熱本易灼耗營陰致瘀，夾之邪氣郁久所化之熱入絡，亦可生瘀[22]，故瘀、熱不可以孤立存在。究消渴之源，“二陽結謂之消”。消渴者素喜肥美，助生濕熱，損及脾胃，在臟腑虛損之前已有“熱”之隱患，久之更易灼傷津液，病程日久，熱勢愈演愈烈。中焦受盛水谷，受胃熱腐熟，水谷精微不化，反腐敗釀生痰濕等濁邪敗物，類似于氣溫升高，水谷容易腐敗臭穢。王永炎院士針對呆病提出“毒損腦絡”學說，毒秉燥烈肅殺之性，對人的影響較劇，且具有浸潤性、蔓延性，痰、瘀等濁物與熱內蘊日久，郁蒸腐化成“毒”，常具有重濁膠黏之性，故其所致疾病往往纏綿難愈，易形成頑病痼疾[23]。此處言熱，較前兩條提及的虛損所生的燥熱，稱之為火更為合適?；馂闊嶂?，更為劇烈，故可裹挾熾熱熏蒸的腐敗濁物，借上炎之勢，形成火毒，乘犯至腦。此過程可類比作自然之火乘上炎蒸騰之勢上襲，火焰上方可夾見燃燒所化之烏濁。

4 以水垢形成的過程為始源域建模分析消渴腦病的病機

人們常將一個自然界的象作思維發(fā)散，形成對未知新事物的認知類比，形成基于自然象的隱喻認知。類似“提壺揭蓋”理論，筆者在此借助容器隱喻，試將人體比作水壺，類比水垢形成的過程解釋消渴腦病的形成。

水壺煮水，冷水經過火之溫熱而蒸騰，有蒸汽上達，一部分接觸壺蓋冷卻后滴落回壺中，一部分通過氣孔排出壺外。水壺正常煮水，水、熱源、壺蓋的通氣孔缺一不可。這類似人體正常津液精微的循環(huán)輸布，依靠陽氣的溫煦推動，且通過孔竅與外界相通。長久使用的水壺會結生水垢，而新壺不會；水垢多集中在壺底和壺的側壁，壺蓋少見，但過去爐灶上煮水，因為火旺、水滿而溢觸，壺蓋上也多見水垢結成，而現(xiàn)代人們習飲凈化水，壺中水垢幾乎都很少見到，是因為水中的雜質被凈化，無法結垢?？梢园l(fā)現(xiàn)，水垢生成有如下幾個要素：水壺久用，水有雜質，若要見壺蓋結垢，還需要火旺水沸，水滿上溢。

類比消渴腦病的形成機制，消渴日久導致健忘怔忡等消渴腦病的表現(xiàn)，起病隱匿，發(fā)現(xiàn)較晚，病程一般相對較長，生病起于過用，久病則臟腑虧虛日甚，對應結垢水壺之久用。水中雜質對應精微不能運化輸布，反釀生阻滯局部的濁邪。腦為至高之府，是主司神機之“玄府”，負責與外界溝通。人常言思路通透為“開竅”，類比壺蓋與外界相通，亦并將瘀阻腦絡之濁邪類比水中雜質于壺蓋所結之垢。若壺蓋結垢，則考慮火旺盛，水滿溢的情況?！胺收吡钊藘葻?，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”?！皾M而上溢”為消渴病機之一，患者喜食肥甘化熱，奠定了熱之基礎；中消消渴善饑，水谷引而食之，但脾虛者運化不能，受納相對偏過，受盛之物不能及時運化而致中滿，或可郁而熱甚，水谷精微不能化，內生濁邪趁熱勢上溢。因濁為陰邪，其性趨下，若邪犯上位，必借火熱上炎之勢。本虛之燥熱日久，若熱勢愈演愈烈，與痰、濕、瘀等濁邪膠結，化為火毒，上犯腦竅，此時病情更加膠著難解。

5 結語

中醫(yī)語言中的隱喻現(xiàn)象普遍存在。在這個多元文化理論并駕齊驅的時代，從隱喻角度分析研究中醫(yī)理論，有利于形成語言學、哲學、邏輯學、認知科學、心理學等多學科交叉現(xiàn)代化發(fā)展中醫(yī)的新模式[24]。中醫(yī)學的隱喻認知研究有助于中醫(yī)理論的詮釋重構，被稱為發(fā)展和復興中醫(yī)的“第三條路徑”[4]，是研究中醫(yī)的新視角，可以揭示中醫(yī)學說的本質，是促進中醫(yī)走向現(xiàn)代化、走向全世界的新途徑。從隱喻認知角度，以中醫(yī)取象比類的思維方式為媒介，深化拆解分析、解讀中醫(yī)語言，有助于從本質上多層面、多角度剖析各家學說的始源，是一種返璞歸真的學術研究方式。消渴腦病病機的始源域和目標域可概括如下表(見表1)，其病機變化可以用水垢形成過程作隱喻。消渴腦病之為病，源于臟腑虧虛，精微不布，可使腦竅失于濡養(yǎng)；亦可內生濁邪，阻塞腦絡；或虛火叢生，灼爍津液，津虧燥熱，甚或熱濁膠結成毒，上犯腦竅。消渴腦病常病程較長，起病隱匿，發(fā)現(xiàn)較晚，各類病機有關聯(lián)性及續(xù)貫性，由臟虛到標實。隨著疾病遷延，熱勢逐漸加重，致熱濁并行，甚至毒損腦絡，虛實夾雜，致病機理層層遞進，可反映疾病的進程進展變化，故臨證需持整體、動態(tài)觀念把握，辨析標本虛實之輕重緩急，依主次權衡施以扶正固本、化瘀通絡、化痰祛濕、清熱解毒等治法。

表1 消渴腦病病機的始源域和目標域