“形神并調”針法聯(lián)合康復訓練對缺血性腦卒中痙攣性偏癱患者康復的影響*

呂慧淼，吳非澤，王嘉麟

（1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

缺血性腦卒中是一類高發(fā)于老年人群的神經內科疾病，通常急性起病且有較高的致殘率，患者表現為頭痛、眩暈、肢體麻木，隨著病情發(fā)展可能引發(fā)一系列卒中后遺癥，給患者家庭和社會帶來了沉重的負擔。缺血性腦卒中是由于腦部動脈粥樣硬化病變等原因引起的腦部血液循環(huán)障礙性疾病，粥樣硬化斑塊破裂后在血小板的作用下形成血栓、堵塞血管，繼而導致腦組織血供不足、缺氧壞死，患者表現為一系列言語不利、面癱、偏癱等限制性或彌漫性的腦功能障礙和神經功能缺損癥狀[1-2]，也有研究[3-4]表明患者生活質量降低、肢體功能障礙與卒中后抑郁的發(fā)生有重要相關性。本次研究探討了“形神并調”針法聯(lián)合康復訓練對缺血性腦卒中痙攣性偏癱患者康復的影響，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準（1）參考中華醫(yī)學會神經病學分會發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中缺血性腦卒中診斷標準：急性起?。槐憩F為單側面部癱瘓、語言障礙或肢體無力、麻木等局灶神經功能缺損癥狀，少數患者表現為全面神經功能缺損；患者臨床癥狀和體征持續(xù)24 h以上或影像學檢查提示責任病灶持續(xù)24 h以上；可排除非血管性病因；經腦部CT檢查或MRI掃描檢查排除腦出血。（2）痙攣性偏癱參考Brunnstrom分期標準[6]中Ⅱ～Ⅳ期診斷標準，Ⅱ期為患者肌張力增加，腱反射功能亢進，出現聯(lián)合反應及共同運動；Ⅲ期為可進行關節(jié)運動等共同隨意運動，但痙攣程度較高；Ⅳ期為患者痙攣程度逐漸減弱，已開始脫離共同運動模式。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 參考《中風病診斷療效評定標準》[7]中相關標準擬定：以偏癱、神志昏蒙、言語不利、口舌歪斜為主要癥狀；以頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、共濟失調等為次要癥狀；急性起病，多為40歲以上人群發(fā)?。话l(fā)病前有誘因或先兆癥狀。符合至少2項主癥或1項主癥、2項次癥，并滿足發(fā)病年齡、誘因、先兆癥狀等或符合影像學特征即可確診。

1.2 納入標準（1）經以上中西醫(yī)診斷標準及頭顱CT、MRI等影像學檢查確診為缺血性腦卒中患者且伴有痙攣性偏癱；（2）首次發(fā)病且病程在恢復期6個月內者；（3）生命體征穩(wěn)定者；（4）未合并其他神經功能障礙疾病或肌肉、骨骼疾病者；（5）無針刺治療禁忌癥者；（6）無精神障礙，意識清楚，具有理解和回答問題能力且可正常進行溝通交流者；（7）簽署知情同意書者。

1.3 排除標準（1）合并有嚴重器官衰竭、惡性腫瘤、內分泌疾病等不適合參與本次研究的疾病；（2）因腦外傷、顱腦手術或其他原因引起的腦血管病者；（3）不能配合康復訓練者；（4）針刺穴位皮膚表面有創(chuàng)傷或感染者；（5）患者為妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 研究對象 選擇2019年3月至2020年3月于我院就診的94例缺血性腦卒中患者，根據隨機數字表法分為針刺組和對照組，各47例。本研究經北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 兩組患者均予常規(guī)缺血性腦卒中對癥治療，包括：生命體征監(jiān)測；口服阿司匹林腸溶片（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：100 mg/片）抗血栓，1次/d，100 mg/次；口服阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：10 mg/片）調節(jié)血脂，1次/d，20 mg/次?？刂坪侠淼娜粘ｏ嬍匙飨⒉⑿锌祻陀柧殹?/p>

1.5.2 針刺組 針刺組在基礎治療的基礎上行“形神并調”針法治療。針具：蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產的毫針，規(guī)格為0.25 mm×40 mm。穴位：患側百會、天府、尺澤、內關、外關、風池、陽陵泉、陰陵泉、三陰交、懸鐘。對以上穴位及針具行常規(guī)消毒后進針，其中百會向后平刺入針，深度12.5～20.0 mm；天府向尺側斜刺入針，深度25.0～37.5 mm；尺澤向尺側斜刺入針，深度約20 mm；內關、外關均直刺入針，深度25.0～37.5 mm；風池向鼻尖方向斜刺入針，深度25.0～37.5 mm；陰陵泉、陽陵泉互相透刺，深度25.0～37.5 mm；三陰交與懸鐘互相透刺，深度25.0～37.5 mm。得氣后行提插捻轉瀉法，留針30 min，1次/d，連續(xù)治療5 d休息2 d。

1.5.3 對照組 參考第3版《康復醫(yī)學》[8]以Bobath技術為主的康復訓練方法，訓練內容包括：（1）練習坐位，使用患肢支撐身體并調整重心，使用健側手臂幫助扶直患肢；（2）訓練控制肢體穩(wěn)定在某一位置不動和向定點移動；（3）取患者平臥位，拉伸患肢并行屈肘練習，拉伸肌腱；（4）練習穿衣脫衣、拿物、站立、行走等日常生活行為；（5）抗痙攣體位包括：仰臥位注意墊起患肩以防止后縮，健側臥位注意放置枕頭支撐患側上肢于肩屈曲80°～100°并保持各關節(jié)伸展位，患側臥位注意伸展患側肩胛帶，肩屈曲90°～130°，手臂呈屈位并伸展患髖，輕度屈曲膝關節(jié)以增加患側的感覺輸入。康復訓練治療1次/d，30 min/次，連續(xù)治療5 d休息2 d。

1.5.4 療程 兩組均以7 d為1個療程，均連續(xù)治療4個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 癥狀分級量化評分 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]中風病癥狀分級量化表于治療前后分別對兩組患者進行癥狀分級量化評分，其中半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀、感覺減退等主癥根據輕、中、重不同嚴重程度分別記2、4、6分，將面色白光白、氣短乏力、自汗等次癥根據輕、中、重不同程度分別記1、2、3分，舌脈僅作觀察不計分。相加即為中醫(yī)證候積分，總分越低則癥狀改善越好。

1.6.2 高級中樞損傷嚴重程度評分 于治療前后分別對兩組患者采用高級中樞損傷嚴重程度評分量表（MESSS）進行神經功能評價，MESSS評分越低則神經功能恢復越好。

1.6.3 Fugl-Meyer運動功能評定 于治療前后分別對兩組患者采用Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）進行肢體運動功能評分，FMA量表包含平衡能力、關節(jié)活動度、感覺、上下肢運動及疼痛5個部分，其中上肢部分滿分共66分，下肢總分34分，總分為96～99分為輕度運動功能障礙，85～95分為中度運動功能障礙，50～84分為明顯運動功能障礙，低于50分為嚴重功能障礙。

1.6.4 生活能力評分 根據Barthel指數（BI）評定量表評估兩組患者治療前后生活能力，BI指數包括吃飯、穿衣、行走、大小便、洗澡等日常生活項目，總分100分，BI指數越高則日常生活自理能力越高。

1.6.5 漢密爾頓抑郁量表評分 根據漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估兩組患者治療前后情緒障礙，HAMD評分量表包含17個抑郁相關條目并按嚴重程度分別計0～4分，總分越高則抑郁程度越嚴重。

1.7 療效標準 腦卒中療效判定標準參考全國第四屆腦血管病學術會議[10]相關標準中NIHSS評分情況，其中NIHSS評分降低超過91%為基本痊愈，NIHSS評分降低46%～90%為顯著進步，NIHSS評分降低18%～45%為進步，NIHSS評分無變化或評分升高為無變化或惡化?？傆行?[（基本痊愈+顯著進步+進步）/總例數]×100%。根據改良AShworth評分量表（MAS）評估兩組患者治療前后肢體痙攣程度，MAS評分量表通過牽拉患側肢體進行被動運動，根據阻力程度進行肌張力的評定，共分為6級。治療后肌張力降低2級以上為顯效，肌張力降低2級為有效，肌張力降低1級為好轉，無改善為無效。

1.8 統(tǒng)計學方法 數據采用SPSS 23.0分析，對符合正態(tài)分布和方差齊性的計量資料采用組間獨立樣本t檢驗和組內配對樣本t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 兩組患者性別、年齡、腦梗死區(qū)域等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者腦卒中療效比較 治療后針刺組腦卒中療效分級情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者腦卒中療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者肢體痙攣療效比較 治療后針刺組肢體痙攣療效分級情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者痙攣性偏癱療效比較[例（%）]

2.4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組患者各項中醫(yī)證候積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者中醫(yī)證候積分均下降（P＜0.05），且針刺組低于對照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較s，分）

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較s，分）

半身不遂 口舌歪斜 言語蹇澀 感覺減退前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 0.69 2.35±0.61 12.580 0.000 3.60±0.57 1.70±0.53 16.735 0.000 3.85±0.77 2.02±0.51 13.584 0.000 3.59±0.72 2.05±0.55 11.653 0.000 0.64 1.62±0.67 18.942 0.000 3.52±0.51 1.37±0.48 21.046 0.000 3.91±0.84 1.45±0.46 17.610 0.000 3.53±0.68 1.66±0.49 15.296 0.000 0 5.523 0.717 3.164 0.361 5.690 0.415 3.630 0 0.000 0.475 0.002 0.719 0.000 0.679 0.000面色白光白 氣短乏力 自汗 中醫(yī)證候積分總分治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組47 1.42±0.59 1.33±0.35 12.580 0.005 1.21±0.27 0.81±0.20 8.161 0.000 1.14±0.26 0.83±0.17 6.841 0.000 18.53±3.45 11.34±2.29 11.904 0.000針刺組47 1.51±0.53 1.10±0.29 4.652 0.000 1.18±0.26 0.53±0.18 14.092 0.000 1.20±0.29 0.62±0.14 12.348 0.000 18.83±3.26 8.76±2.15 17.678 0.000 t 0.778 3.469 0.549 7.134 1.056 6.537 0.433 5.631 P 0.439 0.000 0.585 0.000 0.294 0.000 0.666 0.000

2.5 兩組患者治療前后FMA評分比較 治療前兩組患者FMA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者FMA評分均升高（P＜0.05），且針刺組高于對照組（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后FMA評分比較s，分）

表5 兩組患者治療前后FMA評分比較s，分）

組別 例數 治療前 治療后 t P對照組 47 58.34±10.31 70.11±9.84 5.662 0.000針刺組 47 59.06±10.49 81.43±10.56 10.303 0.000 t 0.336 5.377 P 0.738 0.000

2.6 兩組患者治療前后MESSS評分比較 治療前兩組患者MESSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者MESSS評分均下降（P＜0.05），且針刺組低于對照組（P＜0.05）。（見表6）

表6 兩組患者治療前后MESSS評分比較，分）

表6 兩組患者治療前后MESSS評分比較，分）

組別 例數 治療前 治療后 t P對照組 47 26.62±4.33 15.58±3.63 13.375 0.000針刺組 47 26.37±4.49 12.27±3.37 17.219 0.000 t 0.275 4.581 P 0.784 0.000

2.7 兩組患者治療前后BI指數比較 治療前兩組患者BI指數比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組BI指數均升高（P＜0.05），且針刺組高于對照組（P＜0.05）。（見表7）

表7 兩組患者治療前后BI指數比較s，分）

表7 兩組患者治療前后BI指數比較s，分）

組別 例數 治療前 治療后 t P對照組 47 40.38±6.27 51.33±6.48 8.325 0.000針刺組 47 38.76±6.64 63.79±5.82 19.434 0.000 t 1.216 9.807 P 0.227 0.000

2.8 兩組患者治療前后HAMD評分比較 治療前兩組患者HAMD評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者HAMD評分均降低（P＜0.05），且針刺組低于對照組（P＜0.05）。（見表8）

表8 兩組患者治療前后HAMD評分比較s，分）

表8 兩組患者治療前后HAMD評分比較s，分）

組別 例數 治療前 治療后 t P對照組 47 22.62±5.29 13.35±3.06 10.399 0.000針刺組 47 23.43±5.21 9.71±2.45 16.337 0.000 t 0.748 6.366 P 0.456 0.000

3 討 論

缺血性腦卒中是一類由血流異常、血液成分改變及腦動脈粥樣硬化等血管損傷誘因引發(fā)的腦部血液供應障礙疾病，持續(xù)的腦部血供不足導致腦組織缺血缺氧，引起腦軟化等不可逆損傷，同時大腦皮質神經元因缺血缺氧受損而導致對運動神經元的控制減弱，肢體表現為以痙攣為特征的異常運動模式，患者無法產生協(xié)調運動，同時伴有髖關節(jié)、膝關節(jié)屈曲困難、肩關節(jié)內收、肘關節(jié)屈曲等異常姿勢，影響偏癱肢體恢復[11]?，F代醫(yī)學研究[12]表明，痙攣的發(fā)病機制可能與牽張反射異常及抑制性神經遞質γ-氨基丁酸（GABA）和興奮性神經遞質谷氨酸（Glu）分泌失衡有關。此外，腦卒中引發(fā)的言語不利、偏癱等后遺癥狀可引起患者負性情緒，在家庭、社會等復雜因素的作用下導致情緒障礙，不利于患者康復。臨床上對于腦卒中痙攣性偏癱的治療一般采取腦卒中對癥治療手段及康復訓練以幫助肢體恢復，但治療周期長、費用高、儀器設備復雜，在較多的基層醫(yī)院推廣應用具有一定的難度，中醫(yī)針刺療法相對于單純藥物治療和運動療法操作簡便、療效確切且溫和，具有獨特的臨床應用意義。

中醫(yī)學對于中風后痙攣的治療有歷史經驗，中風后痙攣屬于中醫(yī)學“筋痹”“筋攣”“拘攣”等范疇，《名醫(yī)雜著·風癥》中曾記載：“左手臂攣縮，不能伸舉……左足大指、中指常欲反張難屈……語言短澀，拜起頭暈，口眼歪斜”，均為中風和痙攣偏癱的典型癥狀表現。中醫(yī)學認為本病的的病因病機為陰陽失調，氣血逆亂，而腦為髓之海，腦不充則神不強，神衰則身弱，骨節(jié)、筋肉失之濡養(yǎng)，故見抽搐、痙攣等癥狀。“形神并調”學術思想由田從豁[13]提出，他認為“形”指的是針刺治療中可到達的部位，“神”則要求醫(yī)者在治療時守神于針刺之處，神志專一、精神內收則神隨針入，有助于誘發(fā)循經感傳，使氣至病所，提高針刺治療的療效。本次研究中采取的“形神并調”針法第一穴為百會穴，百會位于巔頂，為諸陽之會、百脈之宗，用于守神及治神，具有調節(jié)機體陰陽平衡、醒腦開竅的作用；天府具有疏通經絡之效，其穴下分布有豐富的臂外側神經和肱肌，具有治療上肢和肩部麻木的作用；尺澤具有治療肘臂攣痛、屈伸不利的作用；內關和外關在《針灸聚英》中記載對于治療“中風肘縮”具有較好的療效，其路經淺層和深層屈肌，可有效疏經解痙；風池、陽陵泉和陰陵泉對于治療下肢伸肌攣急具有較好的療效；三陰交為足三陰經交會之處，經脈閉塞不通可瀉三陰交而通之，具有治療下肢痿痹的作用；懸鐘具有清髓熱、舒筋脈的作用[14-16]。

本次研究結果表明，針刺組腦卒中療效分級和肢體痙攣療效分級均優(yōu)于對照組，說明“形神并調”針法聯(lián)合康復訓練對于患者療效較好，原因在于“形神并調”針法以患者為本，結合了治神與治形，統(tǒng)一了醫(yī)技和醫(yī)德，通過針刺手足三陽與督脈之會的百會穴及配伍穴位以通達陰陽、通經醒腦，使相對拘急的痙攣肌肌張力下降，平衡痙攣肌與拮抗肌之間的肌張力，從而改善肢體痙攣狀態(tài)。針刺組MESSS評分低于對照組，說明“形神并調”針法對于改善患者神經功能具有較好的療效，其作用機制可能在于通過針刺調節(jié)神經信號通路傳導而起到腦缺血再灌注的神經保護作用[17-18]。FMA評分量表和BI指數分別是評價肢體運動功能障礙和生活自理能力的評價手段，針刺組FMA評分和BI指數高于對照組，說明聯(lián)合治療對于促進患者肢體功能恢復和提高生活自理能力療效較好。卒中后情緒障礙的發(fā)生一部分原因與患者因言語、肢體不利而產生的負性情緒有關，一部分原因則與神經生物學有關，腦卒中因腦組織缺血缺氧而累及腦干藍斑等結構，紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質回路受到破壞，導致去甲腎上腺素、5-羥色胺等神經遞質分泌異常，從而導致情緒障礙的發(fā)生[19-20]，治療后針刺組HAMD評分低于對照組，說明“形神并調”針法有助于改善患者情緒障礙，促進康復。

綜上所述，“形神并調”針法聯(lián)合康復訓練對缺血性腦卒中痙攣性偏癱患者療效較好，可有效改善患者神經功能，減輕肢體痙攣程度，促進肢體運動功能，提高生活自理能力并改善卒中后情緒障礙。