觸發(fā)點針刺療法對無先兆偏頭痛患者心率變異性的影響

汪 婷，陳立平，王溢文，陳齊齊，申 文

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)重點實驗室，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221004）

偏頭痛（migraine）是一種常見的慢性神經(jīng)疾病，極大地影響患者的工作、社會和生活。世界衛(wèi)生組織（WHO）將偏頭痛列為世界上第三大流行疾病和第二大致殘性神經(jīng)疾病[1]。偏頭痛作為一種多因素共同作用的復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，目前發(fā)病機制仍不明確，涉及多個調(diào)節(jié)自主、情感、認知和感覺功能的大腦區(qū)域[2]。在偏頭痛的發(fā)作過程中，常伴有畏光、畏聲、皮膚過敏，以及惡心和嘔吐等胃腸道癥狀。此外，部分患者還可能出現(xiàn)其他多種神經(jīng)癥狀，如眩暈、耳鳴和認知障礙等[3]，這些體征和癥狀均表明偏頭痛患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)（autonomic nervous system，ANS）存在復(fù)雜的功能改變。更好地理解偏頭痛的發(fā)病機制有助于識別可改變的危險因素和更有效的治療策略，也有助于開發(fā)有效的基于個體的治療方法[4]。

心率變異性（heart rate variability，HRV）是指心臟逐次竇性搏動中R-R間期差異的變化情況，已被臨床應(yīng)用作為客觀評估ANS活性的無創(chuàng)標(biāo)記[5]。研究顯示，針刺具有鎮(zhèn)痛、抗炎、改善焦慮抑郁及調(diào)節(jié)自主神經(jīng)相關(guān)腦區(qū)等作用，與目前使用的許多標(biāo)準(zhǔn)藥物相比，針刺在改善偏頭痛的同時副作用更少，并且可調(diào)節(jié)患者的ANS功能紊亂[6-8]。然而，既往研究大多采用的是針刺穴位的治療方法，觸發(fā)點針刺治療偏頭痛的研究較少，且對HRV的影響不清楚。本研究采用前瞻性隨機對照方法，觀察觸發(fā)點針刺對無先兆性偏頭痛患者的心率變異性的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：頭痛呈單側(cè)、搏動性、中-重度，惡心嘔吐或畏光畏聲，日常體力活動加重頭痛，持續(xù)4～72 h，至少5次發(fā)作；（2）受試者肌肉中存在肌筋膜觸發(fā)點（myofascial trigger point，MTrPs）；（3）18歲≤年齡≤60歲；（4）入選前3個月頭痛每月發(fā)作≥3次且視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分≥4分；（5）1周內(nèi)未服用任何藥物或進行針刺治療者；（6）有1年以上偏頭痛病史；（7）患者知情同意。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）繼發(fā)性頭痛者；（2）凝血功能障礙或針刺部位存在皮膚感染的患者；（3）合并神經(jīng)精神病變、心臟疾病導(dǎo)致HRV測量異常者；（4）妊娠期、哺乳期婦女；（5）拒絕簽署知情同意書者。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）治療及隨訪期間接受其他治療方案或中途退出者；（2）出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件需改變治療方式者。

1.4 樣本量計算 根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果，治療結(jié)束后兩組患者VAS評分分別為（3.90±0.82）分、（4.50±0.70）分，定義檢驗水準(zhǔn)為0.80，允許誤差為0.05，利用PASS 15.0軟件計算每組需要27例患者，允許10%的脫落率，最終入組患者60例，每組30例。

1.5 研究對象 本研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理學(xué)批件號：XYFY2020-KL091-01。選取2019年7月至2020年7月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科門診及住院部治療的無先兆偏頭痛患者60例，采用隨機數(shù)字表法均分為兩組，每組30例。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)治療 兩組患者均予氟桂利嗪（西安楊森制藥有限公司，5 mg/粒）口服，每晚1粒?；颊哳^痛發(fā)作難以忍受時，予以非甾體藥物（阿司匹林、布洛芬等）對癥止痛控制。

1.6.2 治療組 按照TRAVELL J G等[9]的標(biāo)準(zhǔn)，定位引起區(qū)域疼痛的胸鎖乳突肌、斜方肌、頸夾肌及枕下肌群的觸發(fā)點，用外科標(biāo)記筆標(biāo)記壓痛的緊繃肌帶或收縮性結(jié)節(jié)。對標(biāo)記點進行局部消毒，采用直徑0.3 mm、長度60 mm的一次性無菌針灸針（江蘇省吳江市佳辰針灸器械有限公司生產(chǎn)）快速刺入標(biāo)記的部位，由淺入深，當(dāng)針尖觸及攣縮肌帶時，產(chǎn)生局部抽搐反應(yīng)，進行穿刺的次數(shù)取決于患者耐受程度。

1.6.3 對照組 觸發(fā)點的定位方法和針刺組相同，將直徑0.3 mm、長度60 mm的一次性無菌針灸針（江蘇省吳江市佳辰針灸器械有限公司生產(chǎn)）截斷和磨鈍針尖，在標(biāo)記的觸發(fā)點皮膚上行假針刺，不進入皮內(nèi)，用鈍針刮刺患者，使之獲得針進入皮內(nèi)的感覺。

兩組治療每5 d治療1次，治療2次后比較治療效果。兩組患者均由具備3年及以上觸發(fā)點針刺治療經(jīng)驗的臨床醫(yī)師進行治療。

1.7 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前、治療后即刻和1個月時的鎮(zhèn)痛效果、頭痛效果、焦慮抑郁、補救藥物使用、HRV頻域指標(biāo)及不良反應(yīng)。

1.7.1 鎮(zhèn)痛效果 采用VAS評分評估患者頭痛發(fā)作時疼痛程度（0代表“無痛”，10代表“最劇烈的疼痛”）。

1.7.2 頭痛效果 根據(jù)衛(wèi)生部2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]的評定標(biāo)準(zhǔn)計算頭痛積分，包括頭痛發(fā)作次數(shù)、頭痛程度、頭痛持續(xù)時間及伴隨癥狀。

1.7.3 焦慮抑郁評價 采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評價[11]患者焦慮和抑郁程度：各包含20個條目，由4個維度構(gòu)成，1～4分依次代表癥狀的嚴(yán)重程度等級，SAS以50分為界值，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上則為重度焦慮；SDS以53分為界值，53～62分為輕度抑郁、63～72分為中度抑郁、>72分為重度抑郁。

1.7.4 補救藥物使用 指在頭痛發(fā)作時止痛藥的使用情況。

1.7.5 HRV頻域指標(biāo) 由同一名醫(yī)生在疼痛科理療室采用ZSY-1 HRV檢測儀（沈陽威今基因科技有限公司生產(chǎn)）對患者進行HRV檢測。測定于08：00：00—10:00:00進行。房間內(nèi)保持安靜，室溫維持在25℃左右。測試前不可進行中、重度運動，使用音頻提示指導(dǎo)呼氣和吸氣，調(diào)整呼吸頻率為12次/min，HRV記錄時間為5 min，信號分析程序?qū)⒔Y(jié)果進行傅立葉轉(zhuǎn)換后顯示時域和頻域結(jié)果，記錄高頻（high frequency，HF）、低頻（low frequency，LF）、總功率（total power，TP）、低頻/高頻（LF/HF）。

1.7.6 不良反應(yīng) 記錄治療過程中不良反應(yīng)如疼痛、出血、感染等的發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，組內(nèi)比較采用Friedman檢驗；計數(shù)資料用率來表示，采用χ2檢驗；治療前HF、LF、TP、LF/HF與VAS、SAS、SDS量表評分采用Spearman秩相關(guān)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 在治療和評估過程中，治療組中2例患者中途采用其他治療，2例失訪，對照組中1例失訪，其他55例患者均完成隨訪。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后VAS評分、頭痛積分、SAS評分、SDS評分比較 兩組患者治療后即刻VAS評分、頭痛積分、SAS評分、SDS評分均下降，但治療組下降幅度更大（P＜0.05）；治療組患者1個月時頭痛積分、SAS、SDS評分顯著下降（P＜0.05），VAS評分變化不明顯（P＞0.05），對照組在1個月時的VAS評分、頭痛積分、SAS、SDS評分變化均不明顯。（見表2）

表2 兩組患者治療前后各時間點VAS評分、頭痛積分、SAS、SDS比較（分）

2.3 兩組患者治療前后HRV頻域指標(biāo)比較 治療組患者治療后即刻LF、HF、TP升高，LF/HF下降（P＜0.05），1個月時只有LF/HF較治療前下降（P＜0.05），余指標(biāo)變化不大（P＞0.05）；對照組患者治療后即刻及1個月時的HRV頻域參數(shù)變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后各時間點HRV頻域指標(biāo)比較

表3 兩組患者治療前后各時間點HRV頻域指標(biāo)比較

LF[ln(ms2)] HF[ln(ms2)] TP[ln(ms2)] LF/HF組別 例數(shù) 治療后 治療后 治療后 治療后即刻 1月 即刻 1月 即刻 1月 即刻 1月對照組29 5.26±0.52 5.19±0.71 4.97±0.87 4.34±0.60 4.41±0.85 4.30±1.04 6.54±0.63 6.54±0.63 6.43±0.78 0.91±0.31 0.78±0.72 0.68±0.60治療組26 5.29±0.91 5.83±0.99 5.35±0.94 4.25±0.82 5.42±0.96 4.63±1.01 6.57±0.75 7.30±0.85 6.73±0.96 1.04±0.66 0.39±0.68 0.72±0.61 t-0.143 -2.769 -1.561 0.509 -4.167 0.401 0.212 -3.781 -1.259 -0.927 2.066 -0.240 P 0.887 0.008 0.124 0.613 0.000 0.239 0.833 0.000 0.214 0.358 0.044 0.811治療前 治療前 治療前 治療前

2.4 偏頭痛患者疾病特征與HRV的相關(guān)性 分析偏頭痛患者HRV與性別、BMI、病程、家族史相關(guān)性，除VLF外HRV指標(biāo)LF、HF、TP與年齡、VAS、SAS呈負相關(guān)，HF、TP與SDS呈負相關(guān)。（見表4）

表4 偏頭痛患者疾病特征與HRV的相關(guān)性分析

2.5 治療結(jié)束后各時間點鎮(zhèn)痛藥物使用率比較 治療組患者治療結(jié)束后即刻止痛藥物使用率明顯下降（P＜0.05），1個月時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表5）

表5 治療周期結(jié)束后各時間點鎮(zhèn)痛藥物使用率比較[例(%)]

2.6 不良反應(yīng)比較 觸發(fā)點針刺治療期間均未出現(xiàn)暈針、暈血等全身不良反應(yīng)，治療后均未出現(xiàn)感染、瘙癢、化膿等，有2例患者出現(xiàn)治療后出血點，均在壓迫0.5 h后出血自行停止。兩組口服止痛藥物均未出現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐、嗜睡、消化道出血等情況。

3 討 論

目前，對偏頭痛的研究主要集中在疼痛的產(chǎn)生機制上，而對ANS在其發(fā)病機制中的研究較少。偏頭痛是一種具有多種臨床特征的疾病，發(fā)作時常伴有惡心嘔吐、結(jié)膜充血、流淚鼻塞等自主神經(jīng)張力改變引起的癥狀。早在1930年Harold Wollf等推測由于血管自主神經(jīng)張力的改變，偏頭痛始于顱外動脈的血管收縮，然后是血管擴張?zhí)岢?，認為ANS功能障礙與偏頭痛的產(chǎn)生有關(guān)[12]。既往研究顯示，與健康對照組相比，偏頭痛患者存在不同程度的ANS功能障礙，總體自主神經(jīng)功能下降，主要表現(xiàn)為交感-副交感神經(jīng)失衡，即交感神經(jīng)活性的升高和副交感神經(jīng)活性改變[13-14]。然而，目前尚不清楚偏頭痛是自主神經(jīng)失調(diào)的結(jié)果，還是其產(chǎn)生或復(fù)發(fā)的原因，ANS功能障礙的來源或潛在機制仍有待進一步研究。ANS在偏頭痛的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，因此針對調(diào)節(jié)ANS的方式可能對偏頭痛的治療有幫助。

本研究觀察針刺胸鎖乳突肌、斜方肌、頸夾肌及枕下肌群的觸發(fā)點對無先兆偏頭痛患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)針刺肌筋膜觸發(fā)點（myofascial trigger point，MTrPs）后VAS評分、頭痛積分顯著降低，表明針刺MTrPs治療偏頭痛同樣有效，與ZHANG N S等[15]最新的系統(tǒng)回顧結(jié)果相吻合。MTrPs又稱激痛點、扳機點，是指骨骼肌中與緊繃肌帶中的高度敏感的刺激點，觸之可引起局部的疼痛、抽搐反應(yīng)和遠處的牽涉痛并伴自主神經(jīng)反應(yīng)。王列等[16]研究認為激痛點與“阿是穴”之間的病理機制具有相關(guān)性。激痛點的本質(zhì)是退變攣縮的肌小節(jié)，阻礙了氣血的流通，造成局部組織氣血瘀滯產(chǎn)生疼痛，而經(jīng)絡(luò)實質(zhì)很可能是富含彈性纖維和膠原纖維的筋膜組織，因此，肌筋膜觸發(fā)點學(xué)說給穴位治療提供了更系統(tǒng)完善的解剖理論與臨床基礎(chǔ)。臨床工作發(fā)現(xiàn)，偏頭痛患者常出現(xiàn)頸部肌肉緊張和痛覺過敏，可能與三叉神經(jīng)頸復(fù)合體（trigeminocervical complex，TCC）有關(guān)[17]。TCC可能通過在腦干的三叉神經(jīng)尾側(cè)核和硬腦膜傷害性信息的傳入會聚影響中樞傷害性感覺導(dǎo)致外周敏化。在這種情況下，位于三叉神經(jīng)或頸部神經(jīng)支配的任何肌肉中的MTrPs可視為導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作、持續(xù)或加重的原因。然而，本研究隨訪1個月時并未發(fā)現(xiàn)頭痛VAS評分下降，與REZAEIAN T等[18]研究結(jié)果不符，推測和治療周期短有關(guān)。此外，本研究針刺MTrPs治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明針刺MTrPs可安全有效的應(yīng)用于偏頭痛患者。

在本研究中，針刺MTrPs治療后，SAS、SDS評分降低，HRV指標(biāo)HF、LF、TP與SAS、SDS評分呈負性相關(guān)，且HF、TF相關(guān)性更強，表明針刺MTrPs不僅可以改善患者的頭痛狀態(tài)，而且可以調(diào)節(jié)情緒紊亂。疼痛的長期不愈嚴(yán)重影響患者的精神及心理，焦慮和抑郁作為偏頭痛最相關(guān)的精神共病，是普通人群的2～10倍[19]。目前偏頭痛的一線治療藥物氟桂利嗪、托吡酯等都有引發(fā)和加重抑郁的風(fēng)險，嚴(yán)重影響疾病的治療效果和轉(zhuǎn)歸，因此需要在治療偏頭痛的基礎(chǔ)上兼顧焦慮抑郁的治療。既往研究顯示[20]，長期的負面情緒與心臟調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)，通過抑制副交感神經(jīng)，增加交感神經(jīng)活動和交感迷走神經(jīng)平衡，以及增加下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活導(dǎo)致心血管疾病的風(fēng)險和發(fā)展。在腦功能層面，負面情緒的表達與杏仁核、內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、前扣帶皮質(zhì)和島葉的參與有關(guān)，其中，杏仁核是參與自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的關(guān)鍵皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)。本研究發(fā)現(xiàn)HRV指標(biāo)HF、TP均與SAS、SDS具有相關(guān)性，而且SAS還與LF負相關(guān)，因此，情感負荷失調(diào)與頑固的心臟調(diào)節(jié)失調(diào)具有相關(guān)性，即副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)減弱，HRV降低。另外，在本研究結(jié)果中，針刺MTrPs治療后患者的焦慮抑郁狀態(tài)得到改善，整體自主神經(jīng)活性提高，特別是副交感神經(jīng)，表明針刺MTrPs可改善自主神經(jīng)失調(diào)。因此，針刺作為一種有效的干預(yù)手段，具有改善患者的情緒障礙，調(diào)節(jié)ANS紊亂的作用，HRV可以作為改善自主神經(jīng)和情感失調(diào)的有針對性干預(yù)措施的有效指標(biāo)。

近年國內(nèi)外對于疼痛與ANS關(guān)系的研究不斷深入，本研究發(fā)現(xiàn)HRV指標(biāo)HF、LF、TP與偏頭痛患者VAS評分具有相關(guān)性，且LF、HF相關(guān)性更強。既往對于其他類型的疼痛性疾病，如纖維肌痛[21]或無明顯器質(zhì)性病變的疼痛，如慢性頸肩痛[22]患者的研究中，同樣發(fā)現(xiàn)了疼痛程度的增高與HRV的降低顯著相關(guān)。參與痛覺調(diào)制的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和自主控制之間廣泛的相互聯(lián)系[23]，迷走神經(jīng)在傷害性刺激傳導(dǎo)到中樞的上行通路及脊髓背角內(nèi)下行抑制通路中具有重要作用，迷走神經(jīng)活動的減少可能導(dǎo)致更多的傷害性刺激通過脊髓丘腦束輸入[24]。疼痛作為第五大生命體征，與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)。在本研究結(jié)果中，針刺MTrPs后患者的疼痛評分下降，代表自主神經(jīng)活性的TP、LF及HF顯著提高，因此本研究認為針刺MTrPs在改善偏頭痛患者疼痛的同時，可以提高總體ANS活性，從而改善其預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。由于疼痛是一種主觀感受，目前臨床上缺乏對患者疼痛客觀評估的方法，HRV作為一種評估自主神經(jīng)系統(tǒng)和適應(yīng)不同生理和病理條件的方法被應(yīng)用于本次試驗，更具有客觀性[5]。本研究發(fā)現(xiàn)HRV與患者的疼痛程度具有相關(guān)性，未來是否可以通過HRV來客觀量化評估患者的疼痛程度，值得進一步探究。

目前HRV分析方法根據(jù)時長可分為5 min短時程HRV分析與24 h長時程HRV分析，不同HRV分析儀及不同時長的分析方法可能導(dǎo)致結(jié)果不一致[25]。本研究對HRV檢測的環(huán)境、時間及受試者呼吸頻率進行了控制，避免了晝夜節(jié)律、呼吸性竇性心律不齊等混雜因素對HRV參數(shù)的影響，納入短時程HRV中理論基礎(chǔ)更充分的頻域指標(biāo)。KITAGAWA Y等[26]每5 min采樣R-R間期數(shù)據(jù)，使用HRV分析軟件（HRV Module for Chart）進行頻域分析，未納入TP、LF指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)觸發(fā)點針刺與其他部位針刺相比，僅HF升高，LF/HF無明顯變化，與本研究治療后即刻HF增高一致，因此針刺MTrPs可短暫增加副交感神經(jīng)的活性。

本研究在關(guān)注針刺MTrPs治療偏頭痛對HRV的即刻效應(yīng)之外，還對1個月時的心率變異進行隨訪觀察，彌補了既往研究的不足[27]。在本研究結(jié)果中，1個月時LF/HF、頭痛積分較治療前降低，表明針刺MTrPs在1月時仍可改善患者頭痛狀況，調(diào)節(jié)交感-副交感神經(jīng)紊亂。然而，1個月時HRV其余指標(biāo)變化與治療前無顯著差異，推測與樣本量小，治療周期短有關(guān)，未來的試驗可納入不同類型偏頭痛患者進行長期規(guī)律的治療，觀察針刺MTrPs對偏頭痛的遠期治療效果。

綜上所述，觸發(fā)點針刺療法對無先兆偏頭痛患者具有顯著療效，可以降低頭痛程度，改善ANS功能紊亂，提高總體自主神經(jīng)功能，HRV變化可能解釋了觸發(fā)點針刺的部分機制。因此，HRV有助于對偏頭痛患者進行綜合的評估。