不同頻率電針對全麻腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者胃腸功能、應(yīng)激反應(yīng)、細(xì)胞因子及免疫機制的影響*

李文霞，趙靜霞，冉德偉

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

結(jié)直腸癌是一種常見的胃腸道惡性腫瘤，患者早期無明顯癥狀，隨著疾病的進(jìn)展會逐漸出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血等表現(xiàn)，晚期則出現(xiàn)體質(zhì)量減輕、貧血等全身癥狀[1]。外科手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的常用手段，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)憑借手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為外科手術(shù)的首選方式。但受到自身體質(zhì)、病理因素、手術(shù)麻醉等多種因素影響，導(dǎo)致患者術(shù)后可能出現(xiàn)胃腸功能紊亂、免疫失調(diào)、應(yīng)激反應(yīng)等表現(xiàn)，不僅會影響患者術(shù)后恢復(fù)，同時可能誘發(fā)各種術(shù)后并發(fā)癥[2]。穴位電刺激是結(jié)合傳統(tǒng)針灸療法與現(xiàn)代經(jīng)皮神經(jīng)電刺激的新型針刺療法，具有調(diào)節(jié)患者胃腸、免疫、內(nèi)分泌功能，提高鎮(zhèn)痛效果等多方面的作用[3]。但在呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等臨床研究中，采用不同頻率電針得出研究結(jié)果不一，尚無統(tǒng)一的參數(shù)選用標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致電針在臨床應(yīng)用中具有很強的隨意性。本次研究對比了高頻電針（100 Hz）與低頻電針（2 Hz）對全麻腹腔鏡下結(jié)直腸癌患者術(shù)后的影響，旨在為腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)電針頻率選擇提供一定的參考價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）》[4]中結(jié)直腸癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理活檢證實；（2）患者年齡40～80歲，體質(zhì)量45～80 kg；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[5]；（4）對本研究知情，并同意加入。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 電極片過敏者；穴位處局部感染者；術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)強烈者；合并免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 研究對象 選取2018年5月至2020年5月在本院行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者120例作為研究對象，本次研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意進(jìn)行。采用隨機數(shù)字表法將患者分為A、B、C組，每組40例。

1.4 治療方法 所有患者術(shù)前6 h禁食、術(shù)前2 h禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后采用多功能監(jiān)護(hù)儀檢測血壓（BP）、血氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG）、呼氣二氧化碳分壓（PETCO2），并開放外周靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)前30 min，靜脈輸注8～10 mL/kg乳酸鈉林格液擴容，并以8 mL/（kg·h）速率輸注6%羥乙基淀粉130/0.4注射液與乳酸鈉林格液混合液（1∶3）。A組患者接受全憑靜脈麻醉，并于三陰交（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、百會穴位處粘貼電極片，連接電子針灸治療儀（SDZ-Ⅴ型，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），但不給予穴位電刺激。B、C組患者粘貼電極片同A組，但實施氣管內(nèi)全身麻醉前，B組采用2 Hz連續(xù)波型、C組采用100 Hz連續(xù)波型電針麻醉誘導(dǎo)30 min，并持續(xù)給予電針刺激直至術(shù)畢。

麻醉誘導(dǎo)：緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，異丙酚2 mg/kg。5 min后插管行機械通氣，PETCO2維持在35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持：靜脈持續(xù)泵注丙泊酚4～10 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）。間斷注射順苯磺酸阿曲庫胺0.03 mg/kg，維持電腦雙頻指數(shù)（BIS）值40～60，心率（HR）與BP波動幅度不超過基礎(chǔ)值的20%。手術(shù)結(jié)束前30min給予舒芬太尼0.1μg/kg，手術(shù)結(jié)束前5 min停用所有麻醉藥，靜脈注射3 mg鹽酸格拉司瓊+40 mg帕瑞昔布鈉。術(shù)畢患者采用電子鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行自控硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.5 觀察指標(biāo)（1）記錄患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間；（2）生化指標(biāo)檢測：術(shù)前與術(shù)后1、3、5 d采集各組患者5 mL外周靜脈血，采用流式細(xì)胞儀檢測免疫功能指標(biāo)CD4+、CD8+水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清胃動素（MTL）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、淀粉樣蛋白（SAA）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，試劑盒均購自上海晶抗生物工程有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書執(zhí)行各項操作。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料用s）表示，呈正態(tài)分布且方差齊時，多組比較采用單因素方差分析，3組不同時間點各指標(biāo)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計數(shù)資料用率表示，3組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 本次研究共納入120例腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，并進(jìn)行分組，3組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 3組患者基線資料比較

2.2 不同頻率電針刺激對胃腸功能的影響A組患者腸鳴音恢復(fù)時間、首次排便時間均長于B、C組（P＜0.05），首次排氣時間均長于C組（P＜0.05）；B、C組患者胃腸功能恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表2）

表2 不同頻率電針刺激對胃腸功能的影響s，d）

表2 不同頻率電針刺激對胃腸功能的影響s，d）

注：與A組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復(fù)時間 首次排氣時間 首次排便時間A組40 1.86±0.47 2.67±0.73 5.18±1.26 B組40 1.43±0.52a 2.39±0.62 4.37±1.04a C組40 1.21±0.33a 2.24±0.56a 4.02±0.81a F 21.853 4.644 12.776 P 0.000 0.011 0.000

2.3 不同頻率電針刺激對血清指標(biāo)的影響 重復(fù)測量方差分析結(jié)果表明，IL-2、IL-6水平組間比較、時間點比較及分組與時間的交互作用均有差異（P＜0.05），MTL時間點比較均有差異（P＜0.05），提示3組患者治療后各時間點血清IL-2、IL-6、MTL水平均有較大變化。血清IL-2、MTL在術(shù)后均逐漸升高，IL-6術(shù)后逐漸升高在術(shù)后第3天到達(dá)峰值并在術(shù)后第5天回落。（見表3）

表3 不同頻率電針刺激對血清指標(biāo)的影響，pg/mL）

表3 不同頻率電針刺激對血清指標(biāo)的影響，pg/mL）

組別 例數(shù) 時間點 IL-2 IL-6 MTL A組40術(shù)前 53.26±6.23 23.47±5.26 270.56±52.58術(shù)后1 d 24.92±4.35 52.29±5.74 146.27±47.26術(shù)后3 d 30.43±4.58 60.39±4.95 242.28±42.33術(shù)后5 d 51.27±8.64 56.38±5.29 269.37±37.94 B組40術(shù)前 53.64±6.41 23.84±6.21 271.34±50.73術(shù)后1 d 45.43±5.86 40.65±5.27 202.62±42.85術(shù)后3 d 51.24±5.38 56.83±4.71 254.58±36.94術(shù)后5 d 53.52±6.57 52.64±6.93 271.47±40.38 C組40術(shù)前 54.18±7.13 24.12±6.65 268.53±48.42術(shù)后1 d 50.43±7.59 36.92±5.18 214.47±40.36術(shù)后3 d 53.56±6.94 54.24±4.96 262.29±37.48術(shù)后5 d 56.22±6.47 50.31±5.16 273.56±45.82分組主效應(yīng)（F，P）35.713，0.000 24.263，0.000 48.483，0.000時間主效應(yīng)（F，P）88.458，0.000 65.426，0.000 72.753，0.000交互效應(yīng)（F，P） 58.892，0.000 34.163，0.000 98.856，0.000

2.4 不同頻率電針刺激對應(yīng)激反應(yīng)的影響 重復(fù)測量方差分析結(jié)果表明，3組患者間比較、時點間比較及分組與時間的交互作用均有差異（P＜0.05），提示各組在術(shù)后不同時間段CRP、SAA水平發(fā)生較大變化。CRP、SAA在術(shù)后均顯著升高，并隨著時間變化逐漸降低。（見表4）

表4 不同頻率電針刺激對應(yīng)激反應(yīng)的影響s，mg/L）

表4 不同頻率電針刺激對應(yīng)激反應(yīng)的影響s，mg/L）

組別 例數(shù) 時間點 CRP SAA A組 40 術(shù)前 3.32±2.06 3.54±2.16術(shù)后1 d 51.53±11.76 98.45±70.26術(shù)后3 d 36.42±10.84 56.86±43.72術(shù)后5 d 18.11±8.63 30.14±8.63 B組 40 術(shù)前 3.28±2.11 3.49±2.18術(shù)后1 d 43.76±10.58 76.49±43.68術(shù)后3 d 24.13±8.94 43.76±27.85術(shù)后5 d 10.72±6.98 16.74±9.49 C組 40 術(shù)前 3.31±2.09 3.53±2.24術(shù)后1 d 36.47±9.88 54.12±37.64術(shù)后3 d 16.54±6.58 22.64±11.93術(shù)后5 d 6.49±4.31 8.93±6.65分組主效應(yīng)（F，P） 68.855，0.000 99.785，0.000時間主效應(yīng)（F，P） 156.693，0.000 203.744，0.000交互效應(yīng)（F，P） 103.851，0.000 137.600，0.000

2.5 不同頻率電針刺激對免疫指標(biāo)的影響 重復(fù)測量方差分析結(jié)果表明，術(shù)后CD4+水平3組間比較、時點間比較及分組與時間的交互作用均有差異（P＜0.05），提示各組在不同時間段CD4+水平出現(xiàn)較大波動。3組CD4+水平在術(shù)后逐漸升高，CD8+水平波動幅度較小，CD4+/CD8+在術(shù)后下降，并從術(shù)后1 d開始逐漸回升。（見表5）

表5 不同頻率電針刺激對免疫指標(biāo)的影響（

表5 不同頻率電針刺激對免疫指標(biāo)的影響（

組別 例數(shù) 時間點 CD4+（%A組40 術(shù)前 34.31±3） CD8+（%） CD4+/CD8+.45 26.96±4.27 1.29±0.38術(shù)后1 d 27.32±4.16 27.08±3.92 1.14±0.29術(shù)后3 d 30.18±2.94 27.13±4.21 1.23±0.27術(shù)后5 d 33.92±3.36 27.05±3.56 1.31±0.35 B組 40 術(shù)前 34.28±3.62 26.98±3.66 1.31±0.29術(shù)后1 d 28.84±3.62 27.04±4.18 1.17±0.36術(shù)后3 d 32.65±3.29 27.07±3.32 1.28±0.33術(shù)后5 d 35.72±3.54 26.98±3.34 1.35±0.34 C組 40 術(shù)前 34.30±3.80 27.11±3.34 1.30±0.26術(shù)后1 d 30.37±3.05 26.89±4.42 1.21±0.42術(shù)后3 d 34.58±4.26 27.05±2.96 1.32±0.36術(shù)后5 d 37.54±3.78 26.94±3.21 1.38±0.30分組主效應(yīng)（F，P） 45.268，0.000 62.753，0.000 37.594，0.000時間主效應(yīng)（F，P）258.454，0.000 345.716，0.000 225.843，0.000交互效應(yīng)（F，P） 59.593，0.000 66.871，0.000 41.564，0.000

3 討 論

針刺是中醫(yī)學(xué)的特殊治療技術(shù)，當(dāng)前針刺輔助麻醉在拔牙、甲狀腺手術(shù)等領(lǐng)域的應(yīng)用效果已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可[6]。但牽拉反應(yīng)與鎮(zhèn)痛肌肉松弛不完全等缺點限制了其在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)針刺治療與現(xiàn)代經(jīng)皮神經(jīng)電刺激相結(jié)合衍生出的電針刺激不僅可以確保手術(shù)過程中的持續(xù)刺激，還能夠有效減少手術(shù)過程中麻醉藥物的用量，使患者的生命體征更加平穩(wěn)，在降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與改善胃腸道功能方面均表現(xiàn)出顯著的成效[8]。本次研究選穴包括三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)、百會，其中足三里乃足陽明胃經(jīng)主穴，其屬胃絡(luò)脾，合于大小腸，電針刺激可起到健脾和胃、調(diào)理氣血之效。有研究指出針灸刺激可以激活肥大細(xì)胞釋放趨化因子、緩激肽、5-羥色胺、P物質(zhì)等化學(xué)物質(zhì)，并介導(dǎo)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)信號傳遞過程，最終作用于靶器官發(fā)揮針刺效應(yīng)[9]。動物實驗研究[10]證實了針刺大鼠“足三里”可以誘發(fā)散落的肥大細(xì)胞顆粒釋放5-羥色胺、組織胺等化學(xué)物質(zhì)，有效抑制大鼠炎性疼痛。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，足三里、三陰交二穴配伍可用于多種疾病的臨床治療。內(nèi)關(guān)乃手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，針刺內(nèi)關(guān)可增加胃動力，減少幽門平滑肌張力，并促進(jìn)胃排空。百會乃連貫周身經(jīng)穴、通達(dá)陰陽脈絡(luò)之穴，在調(diào)節(jié)機體陰陽平衡中發(fā)揮重要作用[11]。故本次選取以上穴位進(jìn)行研究。

腫瘤的發(fā)生與進(jìn)展過程中，由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫起到了重要作用。CD4+是輔助性T淋巴細(xì)胞，可分泌IL-2等細(xì)胞因子，并增強機體免疫，從而發(fā)揮殺滅腫瘤細(xì)胞的作用[12]。CD8+則是抑制性T細(xì)胞，其水平異常升高可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖與擴散。正常情況下，CD4+/CD8+保持動態(tài)平衡并維持機體的正常細(xì)胞免疫功能，其比值約為1.2～2.0，該比值下調(diào)時提示機體處于免疫抑制狀態(tài)[13]。本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者CD4+水平快速下降，提示手術(shù)治療中麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等因素加重了免疫抑制，此后患者CD4+水平逐漸升高，B、C組均顯著高于A組（P＜0.05），3組患者CD4+/CD8+比較無差異（P＞0.05），但B、C組較A組更早恢復(fù)到正常水平，提示電針刺激可以有效減輕患者免疫抑制，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)。

外科手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的有效方法，其可以消除腫瘤負(fù)荷并減輕機體免疫抑制狀態(tài)。但受到手術(shù)損傷、麻醉等因素的影響，患者可能會出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)。術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)不僅可以反映機體在手術(shù)過程中的損傷程度，也會影響患者的術(shù)后康復(fù)與預(yù)后。CRP與SAA等急性反應(yīng)介質(zhì)是評估機體應(yīng)激反應(yīng)的常見指標(biāo)。組織損傷發(fā)生后，CRP在血清中的表達(dá)水平會明顯升高，是對應(yīng)激狀態(tài)極其敏感的一項生化指標(biāo)，SAA則是比CRP更為敏感的炎性標(biāo)志物，通過檢測其在血清中的表達(dá)水平能夠有效反映組織損傷程度[14]。本次研究表明，術(shù)后各組患者血清SAA、CRP水平均顯著升高，且術(shù)后1、3、5 d B、C組血清CRP、SAA水平均低于A組，提示患者術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，而電針刺激可以有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。觀察患者細(xì)胞因子變化情況可知，術(shù)后患者血清IL-2水平下調(diào)并逐漸回升，且術(shù)后1、3、5 d C組＞B組＞A組，提示手術(shù)因素導(dǎo)致機體出現(xiàn)炎性反應(yīng)，電針刺激可以促進(jìn)IL-2分泌，加強機體的免疫功能。IL-6則是促炎細(xì)胞因子，可被手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)激活，并抑制腎上腺功能[15]。3組患者術(shù)后血清IL-6水平顯著升高，且A組＞B組＞C組，提示電針刺激可以減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，減少IL-6分泌，從而減輕機體的炎癥反應(yīng)。

結(jié)直腸癌手術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的使用、建立人工氣腹等操作均會對胃腸功能產(chǎn)生一定影響，包括減弱胃腸蠕動、使腸鳴音消失等[16]。MTL是具有促進(jìn)胃蛋白酶分泌、加速胃排空的內(nèi)源性胃腸激素[17]，觀察血清MTL水平變化情況可反映患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況。本次研究表明，B、C組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間均短于A組，術(shù)后1 d B、C組血清MTL水平均顯著高于A組（P＜0.05），3組患者M(jìn)TL術(shù)后均逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。提示電針刺激能夠促進(jìn)MTL分泌，加速胃腸道功能恢復(fù)。

當(dāng)前學(xué)者就不同頻率電針治療進(jìn)行了研究，也獲得了許多寶貴的結(jié)論，但多數(shù)研究表明在不同系統(tǒng)中，電針治療的療效不同，對頻率參數(shù)也無統(tǒng)一定論[18]。研究證實，2 Hz頻率電針刺激可以增加腦啡肽與神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)啡肽釋放，100 Hz可促進(jìn)強啡肽釋放，兩種交替則可以起到較強的止痛效果[19]。動物學(xué)研究指出[20]，100 Hz高頻連續(xù)波刺激足三里減輕大鼠應(yīng)激反應(yīng)的效果優(yōu)于2 Hz低頻連續(xù)波。本次研究在歷史研究的基礎(chǔ)上對比了2 Hz與100 Hz連續(xù)波在腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)中的應(yīng)用效果，通過對比患者的胃腸功能、細(xì)胞因子、應(yīng)激反應(yīng)與免疫功能指標(biāo)，認(rèn)為高頻連續(xù)波的效果更顯著。但本次研究尚未能明確不同頻率電針的作用機制，故僅根據(jù)研究結(jié)果推薦腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)采用高頻電針刺激。