阿法骨化醇聯(lián)合鮭魚降鈣素治療腎性骨病的效果觀察

沈愛蘭

腎性骨病是終末期腎病的常見并發(fā)癥，主要病因?yàn)槔^發(fā)性甲旁亢、缺乏l，25（OH）2D3。腎性骨病包括腎性骨硬化癥、骨質(zhì)疏松癥、腎性骨軟化癥、纖維性骨炎等，由慢性腎臟病引起，機(jī)體骨代謝、礦物質(zhì)紊亂，導(dǎo)致骨代謝異常，也稱為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良[1]。血管或其他軟組織鈣化，骨生長(zhǎng)、骨容量、骨轉(zhuǎn)化、礦化等異常，維生素D或者甲狀旁腺素、鈣、磷等代謝異常，都是腎性骨病的表現(xiàn)。隨著腹膜透析、血液透析的廣泛應(yīng)用，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的同時(shí)，腎性骨病的發(fā)病率也不斷上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前，腎性骨病尚無(wú)有效治療手段，積極探索治療方法，改善患者的預(yù)后是臨床研究關(guān)注的重點(diǎn)。為探究阿法骨化醇聯(lián)合鮭魚降鈣素治療腎性骨病患者的臨床效果，特選取醫(yī)院86例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2017年1月—2020年1月的86例腎性骨病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)過(guò)臨床診斷，為腎性骨病；（2）需進(jìn)行維持性血液透析治療，慢性腎臟病5期；（3）既往未進(jìn)行藥物治療；（4）高磷血癥，血磷＞1.6 mmol/L；低鈣血癥，血鈣＜2 mmol/L；（5）存在不同程度骨痛；（6）所有患者明確研究目的，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤患者；（2）有心、肝功能不全患者；（3）使用激素藥物治療，未堅(jiān)持長(zhǎng)期血液透析；（4）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者；（5）對(duì)研究藥物過(guò)敏患者。將86例患者隨機(jī)分成兩組，每組43例。觀察組中有男性30例，女性13例，年齡25～75歲，平均（54.6±8.7）歲，透析時(shí)間20～105個(gè)月，平均（60.5±10.7）個(gè)月，原發(fā)高血壓腎病4例，糖尿病腎病13例，慢性腎炎26例。對(duì)照組中有男性29例，女性14例，年齡26～76歲，平均（54.7±8.1）歲，透析時(shí)間22～106個(gè)月，平均（60.7±10.3）個(gè)月，原發(fā)病高血壓腎病3例，糖尿病腎病12例，慢性腎炎28例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)行維持性血液透析常規(guī)治療。根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇碳酸鹽進(jìn)行血液透析，每周進(jìn)行血液透析2～3次，每次持續(xù)3.5～4 h。在治療的同時(shí)，對(duì)原發(fā)疾病及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行積極治療，伴有高血壓患者采用降血壓藥物治療，伴有糖尿病患者采用降血糖藥物治療。（1）對(duì)照組采用阿法骨化醇治療，口服阿法骨化醇（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，H10950134，0.25 μg×20 s），每日1次，0.5 μg/次。每隔2周，對(duì)患者的生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，血鈣水平超過(guò)2.6 mmol/L，患者需要暫停用藥，下降到2.4 mmol/L以下繼續(xù)用藥，每日1次，0.5 μg/次。血鈣水平低于2.0 mmol/L，增加用量，每日2次，0.5 μg/次。（2）觀察組采用阿法骨化醇聯(lián)合鮭魚降鈣素治療，阿法骨化醇用量用法與對(duì)照組相同，使用鮭魚降鈣素注射液（瑞士Novartis Pharma Stein AG，H20150152，1 mL∶50 IU×5支），皮下注射，50 IU/次，第1周，每日1次，第2周每日2次，50 IU/次。兩組患者連續(xù)治療3個(gè)月，進(jìn)行療效觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行觀察比較，血清肌酐或者尿素氮下降超過(guò)30%，臨床癥狀如關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢、骨痛等基本消失為顯效；血清肌酐或者尿素氮下降在5%～30%之間，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)為有效；血清肌酐或者尿素氮下降低于5%，臨床癥狀無(wú)變化，甚至加重為無(wú)效[3]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）觀察比較兩組患者治療前后的磷鈣相關(guān)指標(biāo)，主要是血清甲狀旁腺素、血磷、血鈣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較

對(duì)照組患者的治療總有效率為76.74%，低于觀察組患者的95.35%，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者磷鈣相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的血清甲狀旁腺素、血磷、血鈣水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組患者的血清甲狀旁腺素、血磷、血鈣水平均低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者磷鈣相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者磷鈣相關(guān)指標(biāo)比較（）

3 討論

由于機(jī)體維生素D、磷、鈣等代謝障礙，發(fā)生酸堿平衡紊亂，甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，導(dǎo)致腎性骨病。腎性骨病是慢性腎衰竭患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要特點(diǎn)是骨骼外多系統(tǒng)鈣化。腎性骨病依據(jù)不同的骨骼轉(zhuǎn)換速率，分為β2-微球蛋白淀粉樣變性骨關(guān)節(jié)病、混合性骨病、低轉(zhuǎn)化型骨病、高轉(zhuǎn)化型骨病?；旌闲怨遣∮械娃D(zhuǎn)化型骨病、高轉(zhuǎn)化型骨病的特征。低轉(zhuǎn)化型骨病有無(wú)動(dòng)力性骨病、骨軟化疾病。高轉(zhuǎn)化型骨病主要特征是甲狀腺功能亢進(jìn)，也稱為纖維性骨炎。腎性骨病特征不明顯，發(fā)展速度比較緩慢，許多在發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期。腎性骨病的臨床表現(xiàn)主要有皮膚痛、骨變形、皮膚瘙癢、骨折、骨痛等[4-5]。機(jī)體物質(zhì)代謝障礙，是腎性骨病的發(fā)病原因。腎性骨病患者由于物質(zhì)代謝紊亂，會(huì)導(dǎo)致血漿血清甲狀旁腺素上升、低血鈣、高血磷等問(wèn)題。一定程度上，透析治療可以對(duì)此有所糾正。但患者較長(zhǎng)的透析時(shí)間，存在其他疾病比如心血管病等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)上升。長(zhǎng)期患病者可能出現(xiàn)血管鈣化，增加心血管病發(fā)病率及病死率，因此積極尋找有效的方法，對(duì)治療腎性骨病十分重要。

終末期慢性腎衰竭患者，通常存在鈣磷代謝紊亂的問(wèn)題。羥化酶缺乏導(dǎo)致1，25（OH）2D3無(wú)法足量合成，患者1，25（OH）2D3低，降低腸道吸收鈣的能力。1，25（OH）2D3受體存在于機(jī)體甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)，1，25（OH）2D3低會(huì)刺激甲狀旁腺分泌更多的甲狀旁腺素。由于低鈣血癥使繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)加劇，骨組織脫鈣，腎性骨病出現(xiàn)。阿法骨化醇可以抑制甲狀旁腺激素過(guò)剩分泌，促進(jìn)骨形成，促進(jìn)腸道吸收鈣[6]。作為骨化三醇的前體藥物，阿法骨化醇只需要經(jīng)過(guò)肝臟微粒體羥化酶催化，即可生成活性D3，就是1，25（OH）2D3，在腸道及骨等靶組織內(nèi)分布，并且與受體結(jié)合，從而發(fā)揮治療的效果。適當(dāng)補(bǔ)充阿法骨化醇，在體內(nèi)合成1，25（OH）2D3，能夠有效糾正低鈣血癥，促進(jìn)人體對(duì)鈣的吸收。血鈣上升促使血清甲狀旁腺素分泌受到抑制，降低血清甲狀旁腺素的水平，改善患者的臨床癥狀。人體內(nèi)源性降鈣素是一種多肽類激素，由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌，具有骨代謝調(diào)節(jié)的作用。如果機(jī)體內(nèi)血鈣濃度增加，分泌更多的降鈣素，能夠迅速結(jié)合降鈣素受體，對(duì)破骨細(xì)胞直接作用，使其活性和增殖受到抑制。長(zhǎng)期服用人工合成降鈣素，能夠抑制骨吸收，減少破骨細(xì)胞數(shù)量，降低骨轉(zhuǎn)換。短期服用人工合成降鈣素，使破骨細(xì)胞活性下降。降鈣素可以增強(qiáng)骨強(qiáng)度、改善骨的微結(jié)構(gòu)，減少脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]，也能夠?qū)χ袠懈惺軈^(qū)特異性受體發(fā)揮作用，刺激釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，從而有止痛的作用。鮭魚降鈣素屬于一種激素，應(yīng)用鮭魚降鈣素，可以有效調(diào)節(jié)鈣代謝，抑制甲狀旁腺素，使骨鈣流失有效緩解；能夠明顯抑制破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨基質(zhì)形成，阻止骨鈣流失；可以明顯抑制溶骨，提升血鈉、磷、尿鈣的排泄，減少腎小管再吸收。本次研究顯示，對(duì)照組患者的治療總有效率低于觀察組（P＜0.05），提示鮭魚降鈣素與阿法骨化醇聯(lián)合治療，可以提升腎性骨病患者的治療效果。

慢性腎衰竭早期血磷濾出存在障礙，減少尿磷排出量，血磷潴留，同時(shí)血鈣減少，導(dǎo)致甲狀旁腺增生，增加血清甲狀旁腺素分泌。骨骼受血清甲狀旁腺素的影響，釋出鈣，使血鈣水平恢復(fù)。阿法骨化醇有利于腸道吸收鈣磷，相當(dāng)于維生素D3的作用。鮭魚降鈣素對(duì)于小腸吸收鈣，有間接促進(jìn)作用，有利于使血鈣濃度提升。血鈣濃度對(duì)破骨細(xì)胞的活性和增殖發(fā)揮抑制作用，抑制骨鹽溶解，降低破骨細(xì)胞的數(shù)量，阻止骨釋出鈣，抑制骨吸收，同時(shí)骨骼仍然攝取鈣，降低血鈣濃度[9-10]。在相互作用下，避免出現(xiàn)低血鈣癥，或者高血鈣癥，保持血鈣濃度在正常的范圍內(nèi)。本次研究顯示，治療后觀察組患者的血清甲狀旁腺素、血磷、血鈣水平比對(duì)照組更低（P＜0.05），反映了阿法骨化醇聯(lián)合鮭魚降鈣素，能夠有效改善腎性骨病患者的血清甲狀旁腺素、血磷、血鈣水平。兩組患者的血清甲狀旁腺素、血磷，比治療前都有一定的下降，阿法骨化醇聯(lián)合鮭魚降鈣素比單純使用阿法骨化醇，效果更佳[11-12]。兩組患者的血鈣水平治療后，都有一定的上升，但阿法骨化醇聯(lián)合鮭魚降鈣素治療的患者，血鈣水平在正常范圍內(nèi)。單純阿法骨化醇治療的患者，血鈣水平上升程度更高，少數(shù)患者出現(xiàn)高血鈣癥。聯(lián)合使用鮭魚降鈣素與阿法骨化醇，可以使血清甲狀旁腺素、血磷、血鈣，有效維持在正常范圍內(nèi)。

綜上所述，腎性骨病患者應(yīng)用鮭魚降鈣素與阿法骨化醇聯(lián)合治療，能夠有效改善患者的血清甲狀旁腺素、血磷、血鈣水平，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。