控制抗菌藥物靜脈給藥時間間隔的實踐與探討

邱杏桃 方水涼

抗菌藥物在臨床的運用范圍較為廣泛，國內(nèi)臨床各類抗菌藥物應(yīng)用比例均呈增長趨勢，是臨床使用頻率最高的藥物之一[1]，在臨床各類疾病的治療中均有不可替代的作用[2]。我國住院患者抗菌藥物的使用率遠高于世界平均水平，其使用安全問題備受人們的關(guān)注。在用量、用藥頻次正確的情況下，由于給藥時間間隔的延長或縮短，可導(dǎo)致血藥濃度波動幅度增大，影響臨床藥物安全有效地使用。想要藥物維持有效的血藥濃度、發(fā)揮正常的治療作用，必須控制給藥時間間隔，但抗菌藥物靜脈給藥的時間間隔問題并沒有引起足夠的重視。世界衛(wèi)生組織明確說明，合理控制抗菌藥物的給藥時間和聯(lián)合用藥間隔是確保臨床合理使用抗菌藥物的重要前提[3]。隨著醫(yī)院影響力的提升、住院患者人數(shù)的增加，我院醫(yī)護人員經(jīng)常處于超負荷狀態(tài)，原有的系統(tǒng)對醫(yī)囑的計劃用藥時間無法設(shè)定，需人工手動安排批次。而設(shè)置輸液給藥時間間隔需根據(jù)用藥頻次、用藥先后順序、批次內(nèi)輸液液體量、藥物滴速等因素，需要大量的人力資源，藥師很難在短時間內(nèi)合理修改，即使注意力高度集中也難免有所疏漏，可能存在較大偏差[4]?？咕幬锸褂眠^程中對藥物半衰期、藥物濃度、給藥時間間隔等要求相對較高[5]。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)，我院靜配中心的信息化水平也得到了提升，啟用批次系統(tǒng)有效解決了靜脈輸液給藥時間間隔的問題，其控制抗菌藥物的給藥時間間隔作用尤為明顯。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月25—31日抗菌藥物靜脈輸液使用份數(shù)7 100份和5月26—27日頭孢噻肟鈉的使用份數(shù)454份，分類統(tǒng)計，檢驗給藥時間間隔的執(zhí)行情況。

1.2 研究方法

應(yīng)用批次系統(tǒng)控制給藥時間間隔，根據(jù)我院的用藥習(xí)慣和各科室的用藥特點維護靜配批次系統(tǒng)的規(guī)則。①靜配批次系統(tǒng)將一天的時間劃分為12個批次，每2個小時把醫(yī)囑劃分為一個批次，輸送環(huán)節(jié)根據(jù)批次配送，做到“先配先出”。②護士在護士工作站操作時，可在醫(yī)囑后面連接當日及次日選擇框，點選靜配批次。患者入院當日的用藥，護士可根據(jù)其入院醫(yī)囑時間開具執(zhí)行時間，選擇臨近批次。③醫(yī)囑給藥時間間隔設(shè)置：長期醫(yī)囑方面，對于bid醫(yī)囑，系統(tǒng)默認間隔6 h，第二組輸液可手動修改為＞6 h后的批次；對于tid醫(yī)囑，系統(tǒng)默認間隔4 h，第二組輸液可手動修改為＞4 h后的批次；對于qd醫(yī)囑，只能選擇一個批次；對于q6h醫(yī)囑，直接選擇第一組批次，后面批次根據(jù)第一組批次按6 h系統(tǒng)自動默認；對于q8h醫(yī)囑，直接選擇第一組批次，后面批次根據(jù)第一組批次按8 h系統(tǒng)自動默認；對于q12h醫(yī)囑直接選擇第一組批次，后面批次根據(jù)第一組批次按12 h系統(tǒng)自動默認。臨時醫(yī)囑方面，對于st醫(yī)囑，自動默認插入當前批次，優(yōu)先執(zhí)行；對于臨時醫(yī)囑（once），護士選定批次后執(zhí)行。

其他規(guī)則：可設(shè)置優(yōu)先配置藥品如抗菌藥物、止吐藥，也可限制某一批次的輸液量。

1.3 評價指標

根據(jù)用藥頻次，借助批次系統(tǒng)設(shè)置給藥間隔，按靜脈輸液按間隔時間設(shè)定批次，檢驗抗菌藥物靜脈輸液是否按照規(guī)定的給藥時間間隔執(zhí)行，按照規(guī)定的給藥時間走批次為準確執(zhí)行，未按照規(guī)定的給藥時間走批次為不當執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計分析

通過Excel軟件對數(shù)據(jù)資料進行分析。

2 結(jié)果

從表1中可以看出抗菌藥物按規(guī)定的給藥時間間隔走批次的執(zhí)行準確率為99.0%，不當執(zhí)行約占1.0%，提前走批次是主要問題。從表2可以看出頭孢噻肟鈉按規(guī)定的給藥時間間隔走批次的準確率為97.8%，略低于總體準確率，其中用藥頻次為q8h的不當給藥占比最多。用藥頻次為q8h時，按照批次系統(tǒng)規(guī)定的給時間間隔走的批次應(yīng)該為：第1批（假設(shè)第一袋從第一批開始，用藥時間8點），第5批（用藥時間16點），第8批（用藥時間22點）。按通常用藥習(xí)慣，第一袋輸液在上午8點進行，可能出于方便，下午及晚上的輸液常常被提前到第4批、第7批，提早了2 h，用藥時間間隔被縮短為6 h，沒有按照規(guī)定的時間間隔8 h執(zhí)行。

表1 抗菌藥物批次給藥執(zhí)行情況

表2 頭孢噻肟鈉批次給藥執(zhí)行情況（n=454）

3 討論

3.1 原因分析

本研究抗菌藥物靜脈輸液總體的給藥時間間隔執(zhí)行不當?shù)恼急燃s1.0%，造成給藥時間間隔不當?shù)闹饕蚩赡苁菫榱诉m應(yīng)患者的順從性[6]，習(xí)慣將給藥時間間隔縮短，提前使用出現(xiàn)用藥過密；操作不規(guī)范，如此袋輸液用完即將停囑，但操作時間不對，把要用的藥停掉了，導(dǎo)致重新發(fā)送一份臨時醫(yī)囑，出現(xiàn)用藥時間間隔不當；臨床上出現(xiàn)特殊情況，要求推后批次配置；夜班值班護士少，擔心忙不過來，盡量把藥在白班用上；藥學(xué)人員執(zhí)行不嚴格，沒有發(fā)揮藥師的監(jiān)督和干預(yù)作用，隨意答應(yīng)臨床修改批次。

3.2 抗菌藥物給藥時間間隔的特點

本研究頭孢噻肟鈉給藥時間間隔執(zhí)行準確率97.8%略低于總體水平99.0%，這可能是受抗菌藥物特點的影響。依據(jù)不同抗菌藥物的抗菌活性與血藥濃度或作用時間的相關(guān)性，大致分為3類[7]：①濃度依賴型如氨基糖苷類喹諾酮類，可1次/d給藥；②時間依賴型短APE如青霉素頭孢菌素類，每天多次給藥，宜3～4次/d；3、時間依賴型長PAE或t1/2較長者，給予足夠劑量，可1～2次/d給藥，如阿奇霉素宜1次/d。臨床上多次給藥存在時間間隔執(zhí)行不嚴格地問題較為突出，對于抗菌藥物而言，控制給藥時間間隔，主要針對時間依賴型抗菌藥物。

3.3 與時間依賴型抗菌藥物給藥時間間隔的有關(guān)主要參數(shù)

3.3.1 藥物半衰期 時間依賴型抗菌藥物以β-內(nèi)酰胺類為代表，包含大環(huán)內(nèi)酯類等。一般說來，給藥時間間隔主要結(jié)合藥物半衰期作為參考依據(jù)。如頭孢塞肟鈉半衰期為1～2 h，半衰期較短的藥物應(yīng)增加給藥次數(shù)。再如頭孢曲松半衰期＞7 h，半衰期較長的藥物應(yīng)減少用藥次數(shù)。以半衰期作為參考依據(jù)，既可以維持有效血藥濃度又可避免蓄積中毒產(chǎn)生不良反應(yīng)。但其半衰期較短的藥物在體內(nèi)消除較快，想要維持有效的血藥濃度，依據(jù)半衰期安排給藥時間間隔，須增加給藥次數(shù)，導(dǎo)致頻繁用藥，這是不可取的。例如青霉素的半衰期比實際上的給藥時間間隔短得多，因其治療指數(shù)高，給藥次數(shù)可適當減少。

3.3.2 抗菌后效應(yīng) 時間依賴型抗菌藥物分成兩個亞類是根據(jù)抗菌藥物有無抗菌后效應(yīng)或抗菌后效應(yīng)的長短?？咕笮?yīng)（PAE）是指細菌與抗菌藥物短暫接觸后，當藥物濃度下降低于最低抑菌濃度或消除后，細菌的生長仍受到繼續(xù)抑制作用。隨著對PAE的逐漸深入研究，不同抗菌藥物對相同的細菌具有不同的PAE，相同的抗菌藥物對不同的細菌具有不同的PAE。藥物濃度越高，PAE時間越長；抗菌藥物與細菌接觸時間越長，PAE時間越長。對于一個有PAE的抗菌藥物的給藥時間間隔，應(yīng)包含PAE的持續(xù)時間，延長給藥時間間隔，比僅參考藥代動力學(xué)設(shè)計的給藥方案更合理。PAE的意義在于幫助臨床設(shè)計最佳的給藥方案。

3.4 給藥時間間隔對用藥的影響

給藥間隔是根據(jù)藥物藥效學(xué)和藥動學(xué)特點設(shè)定。相對穩(wěn)定的血藥濃度水平，是藥物使用安全有效的關(guān)鍵。不按規(guī)定的給藥時間間隔給藥，血藥濃度波動較大。給藥時間間隔被縮短，血藥濃度升高，高于中毒濃度時，影響藥物使用的安全性。給藥時間間隔被延長、血藥濃度下降，低于有效濃度時，影響藥物使用的有效性。不當?shù)慕o藥時間間隔影響了用藥的安全性和有效性。張昕[8]控制患者用藥間隔、用藥時間，比較患者治療有效率，干預(yù)治療有效率為93.54%，高于常規(guī)組的82.75%。何建兵[9]指出給藥間隔的合理性是引發(fā)藥品不良反應(yīng)的高危因素，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.0%，明顯低于參照組的26.0%。

3.5 批次系統(tǒng)的醫(yī)囑用藥頻次間隔時長的設(shè)置

批次系統(tǒng)用藥頻次bid設(shè)置的間隔時長為6 h，tid為4 h。依據(jù)護理學(xué)基礎(chǔ)[10]，bid給藥為上午8時、下午16時各一次，時間間隔為8 h既能保證療效又可滿足臨床要求。而系統(tǒng)bid的設(shè)置比理論縮短了2 h，時間間隔由我院的用藥習(xí)慣及臨床各科室商量而定，這是批次系統(tǒng)尚待改進的地方。而按次數(shù)等分一天24 h用藥頻次的q6h、q8h、q12h這種按時定點給藥的間隔劃分則是準確的。按時定點給藥的表達方式準確率更高，在醫(yī)囑的執(zhí)行中大大降低了理解的偏差，更能準確的控制用藥時間間隔。

本研究顯示我院抗菌藥物靜脈輸液用藥頻次的表達方式?jīng)]有tid，若一天三次選擇用藥頻次為tid，則用藥時間間隔為4 h，嚴重出現(xiàn)用藥過密屬于不規(guī)范的用藥。我院頭孢噻肟鈉的用藥頻次為bid占比最多，而bid此種表達方式在靜配批次系統(tǒng)的控制下，也能保證用藥時間間隔達到6 h或以上。國內(nèi)許多醫(yī)院對時間依賴型抗菌藥物的給藥時間間隔把控不夠嚴格，郭岱年等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)汕頭某腫瘤醫(yī)院該類藥物用藥頻次用藥頻次為bid的給藥時間間隔＜3 h的占比為10.02%，重慶市某醫(yī)院該類藥物用藥頻次為bid的給藥時間間隔＜2 h的占比為26.64%，合肥某醫(yī)院該類藥物用藥頻次為bid的給藥時間間隔＜8 h的占比為25.42%。我院通過靜配中心批次系統(tǒng)干預(yù)給藥時間間隔，該類藥物用藥頻次為bid的給藥時間間隔≥6 h的占比高于總體準確率99.0%。

3.6 批次系統(tǒng)的優(yōu)勢

靜配中心批次系統(tǒng)的優(yōu)勢為：①抗菌藥物的管理（antimicrobial stewardship pro-gram，ASP）。是指通過多學(xué)科協(xié)作，促進抗菌藥物合理使用。臨床工作中護士參與抗菌藥物安全使用的全過程，處于抗菌藥物管理中的特殊位置，扮演者執(zhí)行者、監(jiān)督者、管理者、教育者等多種角色，在ASP中發(fā)揮著重要作用[12]，批次系統(tǒng)給予了護士有優(yōu)先排批次權(quán)限，根據(jù)患者的實際情況、臨床用藥習(xí)慣、藥物特點為主要參考點選靜配批次。護士優(yōu)先排批使輸液可實現(xiàn)個體化輸注藥物；②系統(tǒng)自動排批次。各批次設(shè)定了時間間隔，臨床手動修改只允許選擇推后的批次，間隔時間大于規(guī)定時間，嚴格控制了輸液給藥時間間隔；③臨床上常有特殊情況，在輸液未配置之前醫(yī)生可隨時更改用藥方案。如果已配置系統(tǒng)會提醒無法操作；④藥師無需單獨挑選停囑藥品，配置過程中系統(tǒng)會自動彈屏提醒停囑。解決了接收信息和加藥之間的時間差造成臨床特殊需求得不到解決問題[13]，減少了患者輸液治療的影響，提高了臨床工作效率[14]。

綜上所述，靜配中心借助批次系統(tǒng)合理控制輸液給藥時間間隔的工作實踐，效果良好，但某些環(huán)節(jié)尚待改進?？刂瓶咕幬镬o脈給藥時間間隔的措施有利于提高抗菌藥物的合理使用，減少抗菌藥物不合理用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)。