縮短急診剖宮產(chǎn)自決定手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間對(duì)胎兒的影響

鄭梅金 李麗英

對(duì)于急、危重癥的孕產(chǎn)婦，特別是在陰道試產(chǎn)過程中，出現(xiàn)急性胎兒窘迫、胎盤早剝，需快速終止妊娠，進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)，這不僅是挽救母兒生命的關(guān)鍵手段，還是改善新生兒預(yù)后的重要手段[1]。在臨床上，剖宮產(chǎn)術(shù)主要分為四類，而緊急剖宮產(chǎn)包括其中的Ⅰ、Ⅱ類[2]。有產(chǎn)科專家指出，對(duì)急診剖宮產(chǎn)手術(shù)來說，自決定手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間（decision to delivery interval，DDI）的間隔時(shí)間不可超過30 min[3]。但是對(duì)于目前醫(yī)學(xué)研究較有爭(zhēng)議的自決定手術(shù)縮短時(shí)間造成宮內(nèi)復(fù)蘇不佳問題，仍舊有待考證。我院產(chǎn)房近年來，通過組建產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（rapid response team，RRT），在產(chǎn)婦分娩時(shí)，應(yīng)用縮短急診剖宮產(chǎn)自決定手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間措施，即優(yōu)化后的急診剖宮產(chǎn)，獲得理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2020年6月我院產(chǎn)房收治的剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦171例，通過隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，對(duì)照組100例，研究組71例，其中對(duì)照組年齡24～35歲，平均（28.7±4.2）歲；研究組年齡25～37歲，平均（29.8±3.4）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有產(chǎn)婦均是第一胎、胎位頭位；（2）經(jīng)過各項(xiàng)檢查，所有產(chǎn)婦均入產(chǎn)房待產(chǎn)，均需進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦；（2）患有其他原因引起的凝血功能障礙的產(chǎn)婦；（3）患有精神類疾病且沒有辦法配合治療的產(chǎn)婦。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 同期胎兒窘迫，胎心稍偏快或胎心減速后能恢復(fù)正常，需行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，即急診剖宮產(chǎn)。本組常規(guī)途徑通知手術(shù)室接患者，常規(guī)途徑運(yùn)送患者至手術(shù)室，采取基礎(chǔ)+腰硬聯(lián)合麻醉方式，再進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.2.2 研究組 急性胎兒窘迫胎心持續(xù)減速3 min以上不恢復(fù)或胎盤早剝陰道出血多、胎心改變，即優(yōu)化后的急診剖宮產(chǎn)組，本組應(yīng)用縮短急診剖宮產(chǎn)自決定手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間措施。本組病例通過啟動(dòng)產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（即產(chǎn)科RRT），由醫(yī)師撥打手術(shù)室護(hù)士值班手機(jī)電話，告知RRT手術(shù)，并問清手術(shù)間，手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備好手術(shù)器械，呼叫麻醉醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師到位，助產(chǎn)士負(fù)責(zé)緊急護(hù)送產(chǎn)婦至手術(shù)室中該手術(shù)間，我院產(chǎn)房和手術(shù)室之間設(shè)有緊急運(yùn)送通道，啟動(dòng)RRT的醫(yī)師立即通知二線、三線值班醫(yī)師到位，做好術(shù)前病情告知，簽署手術(shù)知情志愿書，采取全麻方式，快速消毒后進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組產(chǎn)婦的DDI和DDI各階段時(shí)間進(jìn)行記錄比較，其中DDI各階段時(shí)間包括：麻醉時(shí)間、決定手術(shù)至麻醉開始時(shí)間、手術(shù)切皮至胎兒娩出時(shí)間。統(tǒng)計(jì)并分析兩組胎兒預(yù)后情況，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括：新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分、5 min Apgar評(píng)分及是否轉(zhuǎn)入新生兒科病房。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DDI及DDI各階段時(shí)間比較

研究組DDI和DDI各階段時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組DDI及DDI各階段時(shí)間比較（min，）

表1 兩組DDI及DDI各階段時(shí)間比較（min，）

2.2 兩組新生兒預(yù)后情況比較

研究組胎兒預(yù)后情況與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組新生兒預(yù)后情況比較[例（%）]

2.3 RRT組胎兒窘迫的病因臨床初步發(fā)現(xiàn)

RRT組胎兒窘迫的病因臨床初步發(fā)現(xiàn)是宮內(nèi)臍帶因素27例（占38.0%）（含臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶繞頸、臍帶過短）、臍帶脫垂1例（占1.4%）、羊水胎糞污染15例（占21.1%）、胎盤早剝8例（占11.3%）、臍血管斷裂2例（占2.8%），其他不明原因18例（占25.4%）。

3 討論

伴隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，我國剖宮產(chǎn)手術(shù)的技術(shù)水平也隨之完善，因此，選擇通過剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦也越來越多[4-5]。但在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，存在著許多潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于需進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦來說，盡量縮短DDI，能夠有效改善母兒預(yù)后，降低母兒不良結(jié)局的發(fā)生，比如：能夠預(yù)防新生兒由于宮內(nèi)長時(shí)間缺氧所致的腦癱等[6-7]。

因此，臨床上把DDI分成了以下3個(gè)階段：（1）決定手術(shù)至麻醉開始時(shí)間；（2）麻醉時(shí)間；（3）手術(shù)切皮至胎兒娩出時(shí)間[8-9]。而研究顯示，有關(guān)于DDI的長短，是由決定手術(shù)至麻醉開始時(shí)間所直接決定的[10-11]。在產(chǎn)婦一進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需同產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行充分的溝通交流，并簽署授權(quán)委托書，告知其有可能會(huì)出現(xiàn)的緊急狀況和如何解決處理的措施，取得產(chǎn)婦及其家屬的理解，并能夠給在病情變化時(shí)，快速做出決定，縮短決策時(shí)間，避免耽誤最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)；我院設(shè)置科學(xué)合理的產(chǎn)房、手術(shù)室及新生兒科病房，縮短產(chǎn)房和手術(shù)室之間的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；手術(shù)室24小時(shí)配備醫(yī)護(hù)人員和麻醉醫(yī)生，將手術(shù)器械和麻醉藥品準(zhǔn)備齊全，最大限度的減少產(chǎn)婦在轉(zhuǎn)運(yùn)、術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉的時(shí)間，與此同時(shí)，在手術(shù)室樓上就是新生兒科病區(qū)，進(jìn)而縮短了等待新生兒科醫(yī)生到場(chǎng)的時(shí)間[12-13]。另外，麻醉方式由傳統(tǒng)的基礎(chǔ)+腰硬聯(lián)合麻醉方式轉(zhuǎn)變?yōu)槿榉绞?，幾乎沒有禁食，對(duì)麻醉醫(yī)師也是很大的挑戰(zhàn)，做好充分預(yù)案處理也是必要的，全麻對(duì)產(chǎn)科手術(shù)醫(yī)師也是一大挑戰(zhàn)，需以最快的速度娩出胎兒，以避免麻醉藥物引起新生兒窒息，故RRT手術(shù)要求有二線醫(yī)師或三線醫(yī)師在場(chǎng)，提高搶救效率[14-15]。

近年來，在急診剖宮產(chǎn)指征中，出現(xiàn)胎兒窘迫的情況居第一位，約占所有急診剖宮產(chǎn)術(shù)的60%左右[16]。臨床上關(guān)于胎兒窘迫的病因及診斷，是產(chǎn)科醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的問題。產(chǎn)科研究資料顯示[17]，導(dǎo)致急性胎兒窘迫的原因：（1）臍帶因素，占病例數(shù)的42.2%，包括臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶繞頸、臍帶過短、臍帶脫垂、臍血管斷裂致使胎兒在宮內(nèi)出現(xiàn)缺氧的現(xiàn)象，其中2例臍血管斷裂新生兒Apgar評(píng)分1 min分別為0分和1分，DDI分別為6 min和7 min，新生兒預(yù)后良好，我院RRT團(tuán)隊(duì)通過優(yōu)化后的急診剖宮產(chǎn)挽救了這2例新生兒的生命，臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶繞頸、臍帶過短分娩前明確診斷較困難，產(chǎn)時(shí)加強(qiáng)胎心監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。（2）羊水不同程度的污染。由于羊水被污染，就會(huì)給胎兒造成較為惡劣的宮內(nèi)環(huán)境，造成胎兒窘迫，特別是羊水Ⅲ度污染的產(chǎn)婦，胎糞排入羊水，而胎兒就會(huì)吸入受污染的羊水，引發(fā)呼吸道阻塞，對(duì)胎兒的生命造成嚴(yán)重的威脅。（3）妊娠并發(fā)癥及合并癥，如胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、重度貧血等，致使胎盤血管梗塞痙攣，供血不足，阻礙胎兒生長發(fā)育，引起胎兒窘迫。所以積極診斷并治療胎兒窘迫，對(duì)新生兒預(yù)后具有十分重要的意義。若是產(chǎn)婦的胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常，沒有得到及時(shí)處理，就會(huì)導(dǎo)致胎兒缺氧出現(xiàn)胎兒窘迫的情況，進(jìn)而引起醫(yī)療糾紛；在診斷胎兒窘迫時(shí)，如診斷假陽性，就會(huì)致使醫(yī)護(hù)人員的不恰當(dāng)處理，增加剖宮產(chǎn)率。

有研究顯示，縮短急診剖宮產(chǎn)自決定手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，存在會(huì)影響胎兒娩出后機(jī)體預(yù)后狀態(tài)情況，主要因?yàn)榇朔N操作的執(zhí)行在縮短時(shí)間的同時(shí)，會(huì)導(dǎo)致胎兒在母體宮內(nèi)復(fù)蘇不充分。此點(diǎn)造成的對(duì)新生兒預(yù)后造成的影響可大可小，為此仍舊需要大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)樣本進(jìn)行研究，印證此觀點(diǎn)。

而我院在產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，對(duì)她們從活躍期至分娩時(shí)，全程進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)觀察，進(jìn)而提高胎兒窘迫的檢出率，我院產(chǎn)房團(tuán)隊(duì)致力于消滅新生兒重度窒息率而不斷努力。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組DDI和DDI各階段時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組胎兒預(yù)后情況與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，在產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)急性胎兒窘迫、胎盤早剝等緊急情況時(shí)，應(yīng)用縮短急診剖宮產(chǎn)自決定手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間措施，能夠有效縮短DDI時(shí)間，從而降低新生兒窒息率，改善母兒預(yù)后。而我院在此手術(shù)治療手段時(shí)，選擇在麻醉方式上作出一定轉(zhuǎn)變，促使急診剖宮產(chǎn)手術(shù)縮短時(shí)間更為明顯，為對(duì)象爭(zhēng)取了更為高質(zhì)量的操作治療，對(duì)產(chǎn)婦積極影響更明顯，在臨床上值得進(jìn)一步應(yīng)用推廣。