孕早期超聲檢查異常與染色體異常的篩查研究

李影 陳璐璐 王顯芝

產(chǎn)前檢查屬于產(chǎn)科檢查的重點(diǎn)項(xiàng)目之一，在當(dāng)前出生的新生兒中，染色體異常是胎兒缺陷的主要原因之一，可導(dǎo)致嚴(yán)重的胎兒畸形，甚至引發(fā)胎兒殘疾及死亡，而通過(guò)產(chǎn)前超聲檢查、篩查胎兒染色體異常，便于及早發(fā)現(xiàn)新生兒缺陷情況，通過(guò)及時(shí)的干預(yù)降低新生兒出生缺陷[1]。研究報(bào)道稱(chēng)，胎兒異常中，心臟畸形、全身皮膚水腫及頸項(xiàng)透明層（nuchal translucency，NT）增厚等同染色體異常存在密切聯(lián)系，心臟畸形指心臟結(jié)構(gòu)異于正常心臟結(jié)構(gòu)，畸形程度的不同常伴有或不伴有心臟功能的改變；全身皮膚水腫多指皮膚及皮下組織存在液體潴留；NT增厚指胎兒頸椎水平矢狀面皮膚至皮下軟組織間厚度增加。對(duì)此種情況，如能早期篩查，有助于為染色體檢查及染色體分析等進(jìn)一步的檢查提供良好依據(jù)[2]。本研究探討孕早期的超聲檢查對(duì)篩查染色體異常的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年3月在本院接受產(chǎn)檢以及產(chǎn)前咨詢(xún)的862例孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～45歲；②本人或者家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者；②不符合穿刺活檢條件者。本研究?jī)?nèi)容經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

對(duì)研究對(duì)象均進(jìn)行超聲檢查及染色體核型分析，具體方法如下。

超聲檢查：采用Volluson S6超聲診斷儀，做腹部聯(lián)合陰道超聲檢查。進(jìn)行腹部超聲檢查時(shí)需保證膀胱充盈，產(chǎn)婦取仰臥位檢查，在超聲探頭上涂抹耦合劑，從不同方向進(jìn)行檢查。行陰道檢查時(shí)需確保膀胱排空，在超聲探頭上套上無(wú)菌安全套，將探頭小心置入產(chǎn)婦陰道內(nèi)，置入時(shí)需動(dòng)作輕柔。保持探頭充分貼合宮頸外口，檢查過(guò)程若存在異常情況，則借助視頻、文字記錄，對(duì)孕早期孕婦進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括心臟畸形、全身皮膚水腫及NT增厚。

染色體核型分析：保持操作人員與操作環(huán)境的無(wú)菌，利用B超引導(dǎo)獲取孕婦5～10 mg的絨毛，利用0.9%的氯化鈉溶液對(duì)絨毛進(jìn)行清洗，使得絨毛中的血塊與雜質(zhì)被完全清除干凈，挑取其中絨毛組織，將組織剪至糊狀并放入離心管中，再將離心管置入離心機(jī)中，在3 000 r/min的離心速度下持續(xù)離心5 min，然后向離心管中加入0.25%胰酶+1 mL 500 U/mL的Ⅱ型膠原酶，充分混合。將混合后的液體置入37℃的水浴缸中，并加入小牛血清。之后再次在3 000 r/min的離心速度下持續(xù)離心5 min，加10 mL Amnio Max-Ⅱ培養(yǎng)基，充分混勻后接種在培養(yǎng)基上，觀(guān)察貼壁細(xì)胞生長(zhǎng)狀況，待貼壁細(xì)胞均勻分布，加秋水仙堿阻斷。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象中經(jīng)超聲篩查出異常的情況，同時(shí)觀(guān)察超聲檢查異常同染色體異常的檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕早期超聲檢查異常情況

862例接受檢查的孕婦，檢出胎兒異常情況48例，檢出異常率為5.57%。其中心臟畸形檢出4例，占0.46%；全身皮膚水腫11例，占1.28%；鼻骨異常3例，占0.35%；NT增厚30例，占3.48%，具體見(jiàn)表1。

表1 孕早期超聲檢查異常情況統(tǒng)計(jì)（n=862）

2.2 心臟畸形胎兒染色體異常檢出率

心臟畸形胎兒檢出染色體異常3例，占心臟畸形總數(shù)的75.00%，單純?nèi)旧w異常所致心臟畸形1例、超聲異常合并染色體異常的心臟畸形2例，其他異常且染色體正常的心臟畸形1例，檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.411，P=0.216）。

2.3 全身皮膚水腫胎兒染色體異常檢出率

11例全身皮膚水腫，共計(jì)檢出染色體異常8例，占72.73%。檢出單純性全身皮膚水腫2例，占18.18%，檢出染色體正常皮膚水腫3例，占27.27%，檢出率上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.259，P=0.611）。

2.4 鼻骨異常胎兒染色體異常檢出率

鼻骨異常胎兒檢出染色體異常3例，異常率為100%。單純?nèi)旧w異常的鼻骨異常與染色體異常合并其他超聲異常比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.667，P=0.414）。

2.5 NT增厚胎兒染色體異常檢出率

NT增厚的胎兒檢出染色體異常20例，占66.67%。染色體異常引起的單純NT增厚胎兒7例，染色體正常的單純性NT增厚胎兒15例，染色體異常的NT增厚伴其他超聲異常胎兒15例，明顯比單純性NT增厚胎兒檢出率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.465，P＜0.05）。

3 討論

現(xiàn)階段對(duì)胎兒染色體異常的診斷上，常是經(jīng)孕中期超聲檢查提示染色體異常情況，而到孕中晚期的孕婦，明確異常診斷常會(huì)對(duì)孕婦生理、心理等造成巨大損傷，因此提倡孕早期給予超聲診斷，通過(guò)早期檢出異常并盡早處理，確保孕婦及胎兒健康，預(yù)防新生兒出生缺陷[3]。染色體核型異常常見(jiàn)三體異常、單體異常，這是引起胎兒發(fā)育缺陷的重要因素之一[4]。在染色體異常核型分析上，多借助超聲檢查及羊水穿刺等輔助產(chǎn)前檢查，因孕早期的胎兒在身體構(gòu)造上還未完全成形，所以同孕中期比較，孕早期經(jīng)超聲檢查雖然無(wú)法準(zhǔn)確檢查出胎兒結(jié)構(gòu)畸形情況，但是卻可以檢查胎兒染色體異常情況，這對(duì)篩查出胎兒畸形具有很高的價(jià)值[5]。

胎兒心臟畸形是胎兒先天性心臟病的突出特征，本研究經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查862例孕婦，檢出心臟畸形4例。心臟畸形中存在50%以上的染色體異常情況，胎兒心臟疾病中多為心外畸形，比較常見(jiàn)的心外畸形為淋巴水囊腫、全身腦無(wú)裂畸形及消化道閉鎖等，產(chǎn)前利用超聲檢查的方式觀(guān)察多發(fā)畸形時(shí)，應(yīng)特別注意對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀(guān)察，在發(fā)現(xiàn)心臟畸形時(shí)需注意是否合并伴有其他結(jié)構(gòu)畸形情況[6]。同時(shí)還需要注意合并的染色體異常情況，通過(guò)對(duì)染色體異常的觀(guān)察進(jìn)一步掌握胎兒的實(shí)際情況。

孕早期胎兒全身皮膚水腫被認(rèn)為是最靈敏及特異的提示胎兒染色體異常的超聲指標(biāo)，同正常生長(zhǎng)的胎兒相比較，全身皮膚水腫的胎兒極容易患唐氏綜合征。在全身皮膚水腫胎兒中容易檢出染色體異常情況，檢出率為50%以上[7]。本研究11例全身皮膚水腫胎兒中，檢出染色體異常8例，全身皮膚水腫在超聲檢查上，異常表現(xiàn)常見(jiàn)檢查區(qū)域回聲增強(qiáng)、靜脈導(dǎo)管異常及胎兒水腫等。在超聲發(fā)現(xiàn)全身水腫的染色體異常胎兒中，多為21三體、X單體及13三體，21三體是指胎兒21號(hào)染色體中有三條，若女性孕早期篩查提示21三體可能，需進(jìn)一步接受無(wú)創(chuàng)DNA檢查或者羊水穿刺，對(duì)確診21三體的孕婦則需要盡快的終止妊娠，保證新生兒的出生治療。

鼻骨有額鼻突發(fā)育而來(lái)，在孕6周時(shí)，胎兒鼻骨開(kāi)始發(fā)育，在孕9～11周時(shí)逐漸的骨化，骨化后起始的鼻骨間仍存在一些間隙，而隨著孕周的持續(xù)增加，兩側(cè)鼻骨會(huì)逐漸靠近，之后兩側(cè)鼻骨融合并且間隙消失，構(gòu)成上窄下寬骨板。胎兒鼻骨發(fā)育異常容易伴隨染色體異常，Tao[8]的研究中納入了1 120例孕早期接受超聲檢查的人員，均進(jìn)行超聲篩查，對(duì)圖像的分析情況顯示染色體異常的唐氏綜合征胎兒中，1.34%的胎兒存在心臟畸形，1.07%的胎兒為泌尿系統(tǒng)異常。本研究經(jīng)超聲篩查出3例鼻骨缺失，而經(jīng)染色體核型分析3例鼻骨缺失胎兒均存在染色體異常，提示鼻骨缺失同染色體異常存在高度相關(guān)性。孕早期超聲檢查觀(guān)察胎兒鼻骨時(shí)，鼻骨需同聲束保持垂直，便于清晰地顯示下方代表鼻骨的高回聲線(xiàn)，上方回聲較鼻前皮膚線(xiàn)、皮膚平行鼻尖低，需保證胎兒面部前方不被肢體遮擋，且要避免因胎兒兩側(cè)上頜骨額突間距遠(yuǎn)，將其誤認(rèn)為鼻骨回聲。隨著孕周的持續(xù)增加，超聲逐漸顯示高回聲線(xiàn)，能進(jìn)一步提高異常檢出率[9]。

胎兒頸部皮下無(wú)回聲帶稱(chēng)作NT，具體位置在深部軟組織高回聲帶、皮膚高回聲帶間。NT是屬于孕早期胎兒獨(dú)有的征象[10]。一般情況下，孕早期胎兒頸部靜脈竇連通頸淋巴管，此時(shí)少量淋巴液會(huì)聚集在頸部，引起短暫血液回流障礙，若胎兒發(fā)育異常、染色體異常容易引起頸部靜脈竇、頸部淋巴管連通延遲，進(jìn)而使頸部淋巴回流出現(xiàn)障礙，淋巴液大量的聚集頸部使得NT厚度明顯增加[11]。淋巴系統(tǒng)異常、神經(jīng)肌肉異?？蓪?dǎo)致淋巴血液回流不暢，引起心功能異常、貧血及低蛋白血癥等，若皮下結(jié)締組織的成分出現(xiàn)變化，可使胎兒頸部后方組織液聚集，繼而使得NT增厚。因此，NT增厚屬于妊娠早期的重要指標(biāo)，對(duì)降低胎兒結(jié)構(gòu)畸形、新生兒死亡及死胎等不良情況的發(fā)生具有重要意義。隨著NT厚度的不斷增加，胎兒染色體異常的發(fā)生率也明顯增加，需要注意的是，并不是所有NT增厚均為染色體異常所致，如心力衰竭、先天性心臟病也可引起NT增厚[12]。在本研究中觀(guān)察超聲檢出的30例NT增厚，有20例染色體異常，提示雖然NT增厚并非完全是由染色體異常引起，但染色體異常還是占多數(shù)。染色體異常所致的NT增厚隨著孕周的增加其結(jié)構(gòu)變化會(huì)隨之消失，胎兒NT厚度也逐漸恢復(fù)正常。針對(duì)NT增厚胎兒，在排除染色體異常后，應(yīng)同孕婦及家屬做客觀(guān)溝通，可進(jìn)一步行遺傳并基因檢測(cè)及染色體核型分析以便確診，充分避免誤引產(chǎn)及心臟畸形情況。

綜上所述，染色體異常、心臟疾病均是造成胎兒先天異常的主要原因，超聲檢查異常對(duì)胎兒染色體異常的敏感度高。對(duì)孕早期孕婦做早期超聲檢查有助于檢出胎兒先天缺陷，實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育的目的。