脾修補術、非手術療法治療腹部閉合性損傷脾破裂效果

李敬業(yè)

脾臟和肝臟是人體極重要的儲血器官和免疫器官，由于其組織質地較弱，容易受到損傷，特別是脾破裂在腹部閉合性損傷中的發(fā)生率占20%～40%。腹部閉合性損傷會導致患者的肝脾破裂進而發(fā)生失血性休克，當患者確診為脾破裂或高度存疑時，應首選手術治療，這是外科的常規(guī)急救原則[1]。隨著臨床上對脾破裂治療的研究愈加深入，有關研究表明，在實施腹部探查時，有23.4%的脾破裂患者已經停止破裂出血，所以采用非手術療法也具有一定可行性[2]。為探究腹部閉合性損傷脾破裂治療中采用非手術療法和脾破裂縫合修補的臨床療效，本研究中將脾破裂縫合修補作為主導治療方案，非手術療法作為對照組治療方案，對兩組患者展開研究，結果顯示非手術療法合并脾修補術可有效降低不良反應，提高治療成功率，縮短住院時間，值得進行深入探討，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組對象為廈門市第三醫(yī)院2016年1月—2020年6月收治的80例腹部閉合性損傷脾破裂患者，根據(jù)病情程度分為觀察組和對照組。其中觀察組45例，男25例，女20例；年齡20～70歲，平均（45.20±5.23）歲；AAST分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級13例，Ⅲ級22例，Ⅳ級4例。對照組35例，男20例，女15例；年齡22～70歲，平均（43.55±5.35）歲；AAST分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級14例，Ⅲ級21例，Ⅳ級3例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①患者按照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（American association for the surgery of trauma，AAST）的脾外傷分級標準，均確診為等級不等的脾外傷。Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜實質輕度損傷，手術顯示脾裂傷≤5.0 cm、深度≤1.0 cm；Ⅱ級：脾裂傷＞5.0 cm、深度＞1.0 cm，但未累及脾門，或脾段血管受損；Ⅲ級：脾破裂累及脾門或部分脾臟離斷，脾葉血管受損；Ⅳ級：脾廣泛破裂或脾蒂、脾動靜脈主干受損[3]。②患者及家屬在知曉研究內容后自愿參與研究；③患者年齡≥20歲。

排除標準：①存在嚴重心血管疾病者；②伴有精神病和惡性腫瘤者；③伴有嚴重的器官類疾病者；④中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者采用非手術療法。嚴格檢測患者生命體征，給予輸液和輸血治療，督促患者充分休息，隨時準備好中轉手術治療，動態(tài)測定血紅蛋白和紅細胞壓積等。采用非手術療法的患者需嚴格遵循以下適應證[4]：①入院時患者的血流動力學保持穩(wěn)定狀態(tài)，休克類患者經過實施抗休克治療，短期內無再發(fā)生休克現(xiàn)象，輸血800～1 000 mL后趨向穩(wěn)定；②經過CT或B超檢查確診為肝臟包膜內裂傷或小血腫，存在少量積液或腹腔無積液的Ⅰ～Ⅲ級脾損傷；③無嚴重多臟器損傷并發(fā)，需排除因急診手術而產生的腹內合并傷；④無腹膜炎體征；⑤患者神志清楚，可以對其腹部體征變化進行觀察；⑥具備持續(xù)檢測條件；⑦非老年患者。其中，無急診手術的腹內合并傷、血流動力學穩(wěn)定兩個指征尤為重要。

1.3.2 觀察組 觀察組患者采用手術治療。器械進入腹部后，需盡快清理腹腔內血液，確認患者可行脾縫合修補術后，在患者膈下嵌入兩塊大無菌紗布，臨床醫(yī)師采用右手從切口外托出脾部，將脾臟暴露在手術視野內，采用左手控制脾蒂，對破裂部位活動出血的小血管仔細檢查并采取結扎，對創(chuàng)面的血凝塊和脾包膜下血腫展開徹底清除，清除失活脾組織，對創(chuàng)面邊緣實施修整，過程中應避免造成損傷過大。用大圓針和2-0的絡制羊腸線實施間斷縫合，避免造成死腔，采用大網膜加墊或明膠海綿嵌入常規(guī)創(chuàng)口，打結力度適中，避免造成脾組織撕裂。完成以后檢查其他裂口有無出血，如遠端血運良好，則取出無菌紗布，還原脾位。在膈肌下放置引流管，方便觀察患者術后情況，減少膈下感染[5-6]。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的治療成功率、不良反應發(fā)生率、住院時間和復發(fā)情況。治療效果的判斷標準為：①痊愈。腹腔內無出血現(xiàn)象，腹膜炎癥狀消失，CT和B超檢查顯示脾破裂部位痊愈良好，無脾周積液；②好轉。腹腔內仍伴有出血現(xiàn)象，仍存在腹膜炎癥狀，脾破裂處痊愈較慢，有脾周積液；③無效。腹腔內持續(xù)出血、腹膜炎癥狀加重，破裂處痊愈差，有大量脾周積液[7]。治療成功率=（痊愈+好轉）例數(shù)/總例數(shù)×100%。不良反應包括腹腔內持續(xù)出血、腹膜炎加重和休克性出血。復發(fā)情況包括腹痛和壓痛加重、血流動力學仍不穩(wěn)定、觀察期間發(fā)現(xiàn)腹內其他嚴重的合并傷、血細胞比容穩(wěn)定24 h后又下降＞6%，或血細胞比容水平下降25%且輸血兩個單元不能迅速糾正[8]。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（）表示，經t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不良反應對比

實施治療干預后，觀察組發(fā)生腹腔內持續(xù)出血1例、失血性休克1例，對照組發(fā)生腹腔內持續(xù)出血2例、腹膜炎加重5例、失血性休克3例，觀察組不良反應發(fā)生率為4.44%，顯著低于對照組的28.57%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組發(fā)生不良反應患者中轉手術治療后，痊愈出院。見表1。

表1 兩組患者不良反應對比[例（%）]

2.2 兩組患者綜合情況對比

實施治療干預后，觀察組的治療成功率為93.33%，住院時間為（8.52±1.05）d，復發(fā)1例，綜合情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者綜合情況對比

3 討論

隨著免疫學近年來的不斷發(fā)展，臨床上對于脾功能的認知越來越全面，脾臟為人體內最大的淋巴器官，人體諸多功能中最重要的一項功能就是脾臟的免疫功能。并且脾臟還具備造血、過濾、儲血和調節(jié)功能。隨著近年來對脾損傷的不斷研究，目前，外科主要的治療趨勢為保留脾臟的治療[9]。如今，創(chuàng)傷性脾破裂的診斷已較為準確，普遍采用觀察臨床癥狀、生命體征和借助CT、B超等方式進行確診，如果患者病情允許，采取B超或CT檢查是最好的確診方式，而對部分脾破裂高度存疑的患者，實施腹腔穿刺則效果更好。

脾臟是人體內重要的免疫功能器官之一，在實施脾切除后，人體的淋巴細胞功能、干擾素、免疫球蛋白、血液中黏物質能力普遍降低，免疫調節(jié)功能和抗腫瘤功能也同樣受到影響。特別是嬰幼兒時期，由于機體的各項免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，所以造成的影響更加嚴重，因此采取保脾的治療方式有重要意義[10]。由于脾臟部位的病情較為復雜，并且普遍伴有合并傷，因此在實施保脾術式的時候，應根據(jù)傷情合理判斷，充分遵循“保命第一、保脾第二”的原則，避免因實施保脾手術而耽誤其他致命傷的治療。部分腹腔感染者或胃腸道破裂者應放棄移植脾片，部分脾外周血液供應障礙者或周圍韌帶伴有挫傷者應謹慎采用脾動脈結扎，避免產生脾臟缺血性壞死[11]。脾臟是人體內部最大的免疫器官，不但具有類似淋巴結的功能，還具備造血功能，近年來研究發(fā)現(xiàn)，脾臟能夠分泌在抗腫瘤和抗感染方面具有重要影響意義的特異性物質，全脾切除術后兇險感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI）的相關研究提示，全脾切除術與此類并發(fā)癥存在關聯(lián)性，其病死率高、發(fā)病迅猛，需要格外重視，實施脾切除術后容易誘發(fā)感染，且各項免疫系統(tǒng)功能隨之減弱，而采用保脾手術則并發(fā)感染顯著降低[12]。

如何選擇非手術治療還是手術治療，通常根據(jù)患者適應證判斷，大部分外傷患者不只是部分臟器受損，其伴有多處復合傷，臨床醫(yī)師在治療這類患者時需仔細診斷，尤其是腹部損傷為主的患者，如肝脾破裂確診患者。但不伴有其他臟器損傷的患者則不需要實施手術治療，通常非手術療法的適應證為[13-14]：①傷情普遍較重，伴有休克等癥狀，在實施輸血和輸液等抗休克治療后，患者血流動力學恢復穩(wěn)定，無需給予血管活性藥物；②傷情較輕，經B超檢查后發(fā)現(xiàn)腹部存在中、少量積血，血流動力學穩(wěn)定；③經B超檢查或CT檢查后，診斷其ASST分級為Ⅰ～Ⅲ級，但血流動力學無異常。如果患者的積血量、腹脹、腹痛現(xiàn)象嚴重、血紅蛋白和紅細胞壓積下降，血流動力學異常，則應積極考慮手術治療。本研究中，對觀察組展開手術治療，對照組展開非手術治療，其結果顯示觀察組的不良反應發(fā)生率、住院時間、治療成功率和復發(fā)情況都要顯著優(yōu)于對照組，說明采取手術治療能夠及時有效地改善患者病理癥狀，但是應根據(jù)患者的適應證選擇合理的治療方式，并非絕對遵循手術治療原則。

綜上所述，脾破裂縫合修補術和非手術療法，均能夠改善腹部閉合性損傷脾破裂，當患者處于傷情較輕或血流動力學穩(wěn)定時，可采用非手術療法，能夠避免手術治療造成患者的額外損傷和疼痛。當患者腹痛及腹脹現(xiàn)象嚴重、血紅蛋白和紅細胞壓積下降、血流動力學惡化，則應該盡快轉為手術治療，臨床醫(yī)師應該根據(jù)個體情況積極轉變治療方式。