多學(xué)科綜合診療在肝癌轉(zhuǎn)化治療中的應(yīng)用

郭平 李濱

中國是肝癌高發(fā)國家，發(fā)生率和病死率均較高[1]，截至2018年全球調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球47%肝癌患者來自中國[2]。中國肝癌特點(diǎn)可總結(jié)為以下兩點(diǎn)：（1）發(fā)病率高，病死率高；（2）肝癌5年總體生存率低，不足15%。轉(zhuǎn)化治療衍生于新輔助治療，目前已成為全球臨床工作者與科研工作者的研究焦點(diǎn)。其定義為針對(duì)初始評(píng)估不可切除的肝臟腫瘤，經(jīng)過局部治療或全身治療后，將其轉(zhuǎn)化為可切除的病灶并實(shí)現(xiàn)手術(shù)治療，或通過相關(guān)治療手段將姑息性切除轉(zhuǎn)變?yōu)楦涡郧谐娱L(zhǎng)患者生存期，提高患者生活質(zhì)量[3]。近年，多個(gè)學(xué)會(huì)和專業(yè)組織制訂多部肝癌的規(guī)范、指南或共識(shí)，對(duì)我國原發(fā)性肝癌的規(guī)范化診治和綜合治療模式的推廣發(fā)揮了積極作用，但這些多側(cè)重從單一治療角度闡述，臨床需要可操作性強(qiáng)、多學(xué)科治療肝癌的共識(shí)。多學(xué)科綜合診療（multidisciplinary team，MDT）通過合理整合多學(xué)科對(duì)同一疾病的不同認(rèn)知，取長(zhǎng)補(bǔ)短，彌補(bǔ)了各個(gè)?？篇?dú)自處理疾病時(shí)存在的不足，進(jìn)行全程有序的管理模式，最終達(dá)到疾病治療的獲益最大化[4]。肝癌轉(zhuǎn)化治療為最近開展的治療手段，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少，目前暫無臨床指南指導(dǎo)肝癌轉(zhuǎn)化治療的規(guī)范化流程或肝癌MDT的規(guī)范化管理模式，暫無文獻(xiàn)支持目前肝癌轉(zhuǎn)化治療的轉(zhuǎn)化率，只有少數(shù)肝癌轉(zhuǎn)化治療的個(gè)案報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)雜談[5-11]。本研究旨在總結(jié)我科開展肝癌MDT后肝癌患者的轉(zhuǎn)歸情況與轉(zhuǎn)化率數(shù)值，并比較我科開展肝癌MDT前后轉(zhuǎn)化率的變化，為MDT在中晚期肝癌中的應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

收集2019年10月—2020年10月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰血管外科住院治療的經(jīng)過病理學(xué)證實(shí)或影像學(xué)+血清學(xué)診斷考慮為肝癌患者的病例資料。

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)初始評(píng)估不可切除的肝癌患者經(jīng)過局部治療或全身治療后，轉(zhuǎn)化為可切除的病灶并實(shí)現(xiàn)手術(shù)治療的患者例數(shù)（即成功轉(zhuǎn)化人數(shù)），轉(zhuǎn)化率=成功轉(zhuǎn)化人數(shù)/初始評(píng)估不可切除患者數(shù)×100%。將初始評(píng)估不可切除的肝癌患者進(jìn)行分組，分為入組肝癌MDT患者組及未入組肝癌MDT患者組，同時(shí)根據(jù)治療方案的不同，將入組肝癌MDT的患者進(jìn)一步分為綜合治療組與單一治療組。分別統(tǒng)計(jì)各組患者的轉(zhuǎn)化率，比較入組肝癌MDT組患者與未入組肝癌MDT組患者之間轉(zhuǎn)化率是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以及入組肝癌MDT后綜合治療組與單一治療組之間的轉(zhuǎn)化率是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.3 觀察指標(biāo)

比較肝癌MDT后患者采用單一治療方案與綜合治療方案兩組轉(zhuǎn)化率是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并比較未入組肝癌MDT組患者與入組肝癌MDT組患者之間的轉(zhuǎn)化率是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2019年10月—2020年10月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰血管外科住院治療的經(jīng)過病理學(xué)證實(shí)或影像學(xué)+血清學(xué)診斷考慮為肝癌的患者共計(jì)353例，其中初始評(píng)估不可切除的肝臟腫瘤患者共計(jì)151例，經(jīng)過局部治療或全身治療后，將其轉(zhuǎn)化為可切除的病灶并實(shí)現(xiàn)手術(shù)治療患者共計(jì)7例，總體轉(zhuǎn)化率為4.6%。其中入組肝癌MDT患者共計(jì)71例，其中初始評(píng)估不可切除的肝臟腫瘤患者共計(jì)63例，其中 5例放棄治療，剩余的58例患者經(jīng)過局部治療或全身治療后，將其轉(zhuǎn)化為可切除的病灶并實(shí)現(xiàn)手術(shù)治療患者共計(jì)6例，轉(zhuǎn)化率為10.3%，其中Ⅱb期患者轉(zhuǎn)化率最高，高達(dá)17.8%（表1）。其管理方案包括單純介入、放療、靶向、免疫、消融治療及綜合治療（介入+靶向+免疫+必要時(shí)放療），58例患者中30例接受綜合治療，其中6例成功轉(zhuǎn)化，28例僅僅采用單一治療模式，無轉(zhuǎn)化成功病例。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示綜合治療方案患者的轉(zhuǎn)化率為20%，明顯優(yōu)于單一治療的0，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。經(jīng)過有效的綜合治療，治療有效率可達(dá)20%左右。在轉(zhuǎn)化率方面，151例患者中，63例進(jìn)行MDT討論，88例未進(jìn)行MDT討論。入組肝癌MDT組的轉(zhuǎn)化率為9.5%，優(yōu)于未入組肝癌MDT組的1.1%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.099，P=0.043）。

表1 不同肝癌分期患者進(jìn)行MDT后成功轉(zhuǎn)化人數(shù)及轉(zhuǎn)化率統(tǒng)計(jì)

3 討論

我國是肝癌大國，肝癌發(fā)病人數(shù)占全球55%，病死人數(shù)占全球50%。2017年中國6241例肝癌患者的真實(shí)世界研究顯示，早期患者僅有29%，中晚期患者高達(dá)70%，因此，我國有很大一部分患者在初次發(fā)現(xiàn)肝癌時(shí)已無法進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，須依靠綜合治療[2]。惡性腫瘤的MDT模式已成為腫瘤治療的國際標(biāo)準(zhǔn)，相比于其他惡性腫瘤，肝癌療效相對(duì)較差、易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，因此肝癌的治療更需要采用MDT模式。建立高標(biāo)準(zhǔn)肝癌MDT模式和管理模式，才能避免單一學(xué)科、單一手段治療的局限性，更好地解決肝癌不同治療方法間優(yōu)化選擇、序貫治療、聯(lián)合治療、轉(zhuǎn)化治療、避免過度治療等問題，從而最大程度地延長(zhǎng)肝癌患者生存時(shí)間、改善患者生存質(zhì)量，并減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，肝癌治療目前總體轉(zhuǎn)化率不高，僅為4.6%。經(jīng)有效的MDT及綜合管理，轉(zhuǎn)化率可提升至10.3%，其中Ⅱb期肝癌患者轉(zhuǎn)化率最高，達(dá)17.8%，Ⅲa期患者次之，其轉(zhuǎn)化率為11.4%，Ⅲb期為7.7%。初始評(píng)估不可切除的Ⅱb期、Ⅲa期肝癌患者轉(zhuǎn)化率較高，較適合作為潛在轉(zhuǎn)化人群。隨著腫瘤分期的提高，可出現(xiàn)血管侵犯甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者轉(zhuǎn)化的成功率也隨之下降。對(duì)于潛在轉(zhuǎn)化患者，可供選擇的治療方案包括：（1）介入栓塞或灌注治療；（2）局部消融治療；（3）系統(tǒng)治療，即靶向藥物及免疫藥物聯(lián)合使用；（4）放療，可使病灶體積縮小，門靜脈、肝靜脈癌栓退縮，使腫瘤降期。大部分Ⅰa期、Ⅰb期的肝癌患者在初始發(fā)現(xiàn)時(shí)均具備手術(shù)指征，無需轉(zhuǎn)化治療。目前我科室暫無初始評(píng)估不可切除的Ⅱa期與Ⅳ期患者轉(zhuǎn)化成功案例，該方面的臨床經(jīng)驗(yàn)有待進(jìn)一步研究總結(jié)。

肝癌的管理模式包括介入、放療、靶向、免疫、消融、中醫(yī)藥治療及綜合治療（介入+靶向+免疫+必要時(shí)放療）[12]，經(jīng)本研究統(tǒng)計(jì)，相比于單一治療，綜合治療能大大提高初始評(píng)估為不可切除肝癌患者的轉(zhuǎn)化率。其中，入組肝癌MDT組轉(zhuǎn)化率優(yōu)于未行入組肝癌MDT組，提示肝癌MDT能提高初始評(píng)估不可切除肝癌患者的轉(zhuǎn)化率，提高其生存獲益。我科經(jīng)過數(shù)年的探索與努力，總結(jié)出一套以“優(yōu)選-優(yōu)化-續(xù)貫-聯(lián)合-綜合”為策略的主動(dòng)轉(zhuǎn)化模式，以MDT為核心，多學(xué)科共同管理，制訂個(gè)體化治療方案，并應(yīng)用于肝癌患者的綜合管理中。MDT在肝癌全程管理中的作用是為了打破既往被動(dòng)的無序轉(zhuǎn)化，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)轉(zhuǎn)化，使實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查的安排更合理，增加診斷的可靠性及檢出率，降低誤診率，提高醫(yī)療安全，并增加患者初始治療的有效性，提升患者的依從性，增加患者康復(fù)的信心，還能在一定程度上簡(jiǎn)化流程，實(shí)現(xiàn)手術(shù)、介入、放療等治療的無縫對(duì)接，提高醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏的目的。

肝癌的轉(zhuǎn)化治療開展時(shí)間較短，樣本量較小。希望隨著更多的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、臨床資料入組、臨床機(jī)構(gòu)的共同參與，能得到更加精準(zhǔn)的肝癌轉(zhuǎn)化治療臨床數(shù)據(jù)，為肝癌MDT在轉(zhuǎn)化治療中的應(yīng)用提供更加堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，初始評(píng)估不可切除的Ⅱb期、Ⅲa期肝癌患者轉(zhuǎn)化率較高，較適合作為潛在轉(zhuǎn)化人群；相比于單一治療，綜合治療能大大提高初始評(píng)估為不可切除肝癌患者的轉(zhuǎn)化率；肝癌MDT能提高初始評(píng)估不可切除肝癌患者的轉(zhuǎn)化率，提高其生存獲益。