非甾體抗炎藥在外科術(shù)后的使用及安全性分析

楊賽成，夏修遠(yuǎn)，陳家豪（.臺(tái)州市立醫(yī)院藥劑科，浙江 臺(tái)州 38000；.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州 35035）

非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是一類不含有甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥，包括傳統(tǒng)的非選擇性NSAIDs與選擇性環(huán)氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制劑。因其具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛抗炎作用，被廣泛應(yīng)用于外科術(shù)后[1-2]。此類藥物在使用中可能導(dǎo)致胃腸道、腎臟、心血管等藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR），尤其是在超劑量超療程使用時(shí)[3-4]。我院術(shù)后NSAIDs的使用大多以注射劑型為主，本文旨在探討常用的NSAIDs注射劑型在外科術(shù)后使用的合理性和安全性，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

通過電子病歷系統(tǒng)，選擇我院2020年下半年術(shù)后使用排名前3的NSAIDs（注射用帕瑞昔布鈉、氟比洛芬酯注射液、酮咯酸氨丁三醇注射液），每種藥物抽取100份病例，對(duì)患者的性別、年齡、體重、疼痛評(píng)分、止痛藥物的使用情況、ADR情況等進(jìn)行匯總分析。剔除非手術(shù)用止痛藥物病歷及重復(fù)抽取的病歷，備選病歷納入。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示。評(píng)價(jià)NSAIDs使用的合理性，監(jiān)測(cè)其ADR情況。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 評(píng)價(jià)依據(jù) 以藥品說明書為依據(jù)，并參考相關(guān)共識(shí)[5-8]及文獻(xiàn)，最終確定點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，詳見表1。此外，關(guān)于止痛藥物合用標(biāo)準(zhǔn)，以下三種藥物均認(rèn)定合理：①可以和阿片類止痛藥合用；②可合用以退熱為目的的布洛芬、吲哚美辛栓等，僅限臨時(shí)給藥，不得長(zhǎng)期合用；③不得與其他 COX 抑制劑合用。

表1 圍手術(shù)期非甾體抗炎藥合理使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Evaluation criteria for rational use of NSAIDs during perioperative period

1.2.2 疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 我院臨床使用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，NRS）疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]，將評(píng)分從0 ～ 10分為十一級(jí)：0代表無疼痛，10代表最大的疼痛。病人根據(jù)自身感覺，從0 ～ 10中間選擇1個(gè)級(jí)別代表自己的疼痛。1 ～ 3分時(shí)代表疼痛比較輕微，患者可以忍受；4 ～ 6分時(shí)疼痛會(huì)影響睡眠，但也可以忍受；8 ～ 10分時(shí)患者有逐漸強(qiáng)烈的疼痛，不能忍受。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

納入調(diào)查的300份病例中，男性148例（49.3%），女性152例（50.7%）；平均年齡（51.7±17.1）歲；骨科患者最多（177例，59.0%）；成年男性患者體重為（68.5±11.1）kg，成年女性患者體重為（58.7±10.3）kg，體重在50 kg以下的老年患者有14例（4.7%）。詳見表2。

表2 患者基本信息Tab 2 Basic information of patients

2.2 疼痛評(píng)分

因疼痛而使用上述NSAIDs的患者中，疼痛評(píng)分為0的4例（1.3%），1 ～ 3分的178例（59.3%），4 ～ 7分的114例（38.0%），4例（1.3%）患者未進(jìn)行評(píng)估。

2.3 合理性評(píng)價(jià)

抽查的300份病例中，有118例（39.3%）存在不合理用藥現(xiàn)象，包括超劑量、超療程、多種NSAIDs聯(lián)用。其中，多種NSAIDs聯(lián)用為主要不合理問題（62例，52.6%），以注射劑聯(lián)合口服劑型為主（49.2%）；超劑量用藥22例（18.6%），超療程用藥34例（28.8%）。詳見表3。

表3 非甾體抗炎藥的合理性評(píng)價(jià)Tab 3 Rationality evaluation of NSAIDs

2.4 ADR情況

抽查的三種藥物中，除氟比洛芬酯注射液，另兩種藥品在患者使用過程中均有ADR發(fā)生。300份病例中，與非甾體藥物使用相關(guān)的ADR有8例（2.7%），使用酮咯酸氨丁三醇注射液的患者中發(fā)生胃部不適2例、腹瀉1例、體溫升高1例；使用注射用帕瑞昔布鈉的患者中發(fā)生血壓升高/降低3例、惡心1例、胸悶1例。

3 討論

3.1 NSAIDs使用現(xiàn)狀

NSAIDs在外科圍手術(shù)期的使用十分普遍，我院使用此類藥物最多的科室是骨科，多數(shù)骨科手術(shù)由于切口較深、有內(nèi)固定物的植入或合并骨折等癥狀，需要常規(guī)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，且療程偏長(zhǎng)。使用上述NSAIDs的病例，疼痛評(píng)分在1 ～ 10分的有292例（97.3%），未進(jìn)行疼痛評(píng)分評(píng)估或疼痛評(píng)分為0的共8例（2.7%）。盡管尚未有相關(guān)文件認(rèn)定使用NSAIDs前必須進(jìn)行疼痛評(píng)估，但疼痛評(píng)估的執(zhí)行有助于更好地使用和調(diào)整止痛藥物[10]。

3.2 NSAIDs的合理性評(píng)價(jià)

3.2.1 超劑量、超療程用藥 酮咯酸氨丁三醇注射液半衰期為5 ～ 6 h，多次給藥方式為30 mg，q 6 h。而臨床為使用方便，部分患者給藥方式為60 mg，q 12 h，盡管日劑量未超出規(guī)定劑量，但單次使用劑量過高，其致ADR的風(fēng)險(xiǎn)亦增大。此外，注射用帕瑞昔布鈉、酮咯酸氨丁三醇注射液說明書均規(guī)定：體重在50 kg以下的老年患者劑量需減半。老年患者通常合并多種慢性疾病，在用藥過程中尤其要注意藥品不良反應(yīng)和藥物相互作用[11]。本次抽查發(fā)現(xiàn)，超療程用藥占不合理用藥的28.8%，注射用帕瑞昔布鈉超療程使用的現(xiàn)象尤為明顯。因臨床缺乏NSAIDs注射劑的長(zhǎng)期使用數(shù)據(jù)，不建議超出說明書或指南相關(guān)規(guī)定的療程用藥。

3.2.2 聯(lián)合用藥 臨床多以NSAIDs單藥治療為主（68.3%），部分患者存在聯(lián)合用藥現(xiàn)象（31.7%），聯(lián)用藥物有：同類非甾體抗炎藥，鹽酸曲馬多片，鹽酸哌替啶注射液。NSAIDs可以在減少阿片類受體藥物用量的前提下保證鎮(zhèn)痛效果，提高患者的滿意度[12]。本次調(diào)查結(jié)果顯示8.5%的病例聯(lián)合使用NSAIDs與阿片類藥物（如：鹽酸哌替啶注射液），通常在患者術(shù)后發(fā)生劇烈疼痛時(shí)聯(lián)用，使用合理；同類非甾體抗炎藥中，布洛芬混懸液、吲哚美辛栓常用于臨時(shí)退熱，聯(lián)用合理；小劑量的阿司匹林可以與帕瑞昔布鈉聯(lián)用[13]。其余聯(lián)用均判定為不合理。不合理聯(lián)合用藥病例中，58例（49.2%）使用注射劑的同時(shí)聯(lián)用同類口服NSAIDs。NSAIDs的血漿蛋白結(jié)合率較高，且鎮(zhèn)痛作用具有“天花板效應(yīng)”[14]，不僅不會(huì)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果還會(huì)增加ADR的風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議聯(lián)用。

3.3 ADR

藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)指出，NSAIDs最常見的ADR為胃腸道反應(yīng)，其次為神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及其他過敏反應(yīng)等[3-4]。此次調(diào)查顯示上述3種藥物的ADR發(fā)生率較低（2.7%），主要累及胃腸道、心血管系統(tǒng)。可能是因?yàn)樽⑸浣o藥避免了藥物與胃腸道的直接接觸，減少刺激性，從而減少了胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率。注射用帕瑞昔布鈉屬于選擇性COX-2抑制劑，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其胃腸道、腎臟等ADR相對(duì)較輕，但該藥禁用于缺血性心臟疾病、腦血管疾病患者[15]。此外，NSAIDs在骨科的應(yīng)用較多，有報(bào)道[16]指出NSAIDs短期治療會(huì)延遲骨折愈合，而長(zhǎng)期治療會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合，且對(duì)受損肌腱的愈合亦有負(fù)面影響[17]。因此，在發(fā)生骨折或肌腱損傷時(shí)，應(yīng)盡量避免使用NSAIDs。

綜上，NSAIDs在外科圍手術(shù)期的使用非常普遍，不合理用藥比例較高，以超劑量、超療程及同類藥物聯(lián)用為主。醫(yī)院應(yīng)該開展此類藥物合理用藥的宣傳，加強(qiáng)對(duì)臨床的用藥知識(shí)培訓(xùn)，開展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，多管齊下，促進(jìn)藥物的合理使用。