某三甲醫(yī)院轉化糖電解質注射液使用情況分析及合理性評價

和心依，王少科，薛小榮（西安市人民醫(yī)院/西安市第四醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710004）

轉化糖電解質注射液是一種新型糖電解質，主要成分包括兩種糖類（果糖、葡萄糖），以及多種電解質（氯化鉀、氯化鈉、乳酸鈉、氯化鎂、磷酸二氫鈉）。與葡萄糖相比，果糖不依賴于胰島素代謝，對血糖影響小[1]，臨床上常用于圍手術期、創(chuàng)傷、休克等重癥患者的補液治療。有研究[2]表明轉化糖注射液用于擇期手術患者的圍術期補液在供能及調節(jié)電解質平衡方面具有優(yōu)勢。但由于該藥說明書中的適應證表述寬泛，且對于療程沒有明確規(guī)定，臨床上存在大量超適應證、超量、過度用藥的情況。故筆者對我院轉化糖電解質注射液使用情況進行回顧性分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）平臺，抽取我院2019年10月 - 2020年10月住院患者醫(yī)囑含轉化糖電解質注射液的病歷430例，對其進行回顧性分析。

1.2 方法

按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》和藥品說明書及文獻資料對其合理性進行點評，并利用Excel統(tǒng)計轉化糖電解質注射液的使用情況，包括用藥科室、臨床診斷、適應證、禁忌癥、劑量、療程和藥物相互作用等。

1.3 評價標準

參考相關文獻[3-4]并結合我院用藥情況，制定點評標準。（1）適應證不適宜：①非重癥（三、四級手術圍手術期，無創(chuàng)傷、腫瘤、感染、燒傷、休克等）患者用藥；②可以經口服途徑補充水分或能量及電解質、相關指標及檢查結果均無異常的患者用藥；③使用轉化糖電解質注射液但在病程中無任何關于營養(yǎng)狀況的評估及記錄，也未記錄患者在能夠經口進食的情況下仍需要靜脈補液的原因。（2）療程不適宜：正常術后使用超過3 d，無術后病情反復、感染等特殊情況，病程中無任何關于患者營養(yǎng)狀況的評估及記錄。（3）重復用藥：同時使用2種以上糖電解質輸液。（4）存在用藥禁忌癥：痛風史或高尿酸血癥、嚴重肝功能不全、嚴重腎功能不全、高鉀血癥等。（5）給藥途徑與說明書不符（未靜脈滴注）。（6）相互作用或配伍禁忌：與大環(huán)內酯類抗生素、生物堿、磺胺類、含鈣離子的藥物配伍合用等。上述6種情況判定為不合理用藥。

2 結果

2.1 不合理用藥科室分布

抽取病歷430例，存在不合理用藥情況的共164例（同一份病歷中可能同時存在多項不合理用藥情況），不合理率38.14%。其中不合理用藥問題最多的科室是婦產科，共65例（39.63%）。詳見表1。

表1 不合理病歷科室分布Tab 1 Department distribution of unreasonable cases

2.2 不合理用藥情況

2.2.1 適應證不適宜 轉化糖電解質注射液說明書適應證為：需要非口服途徑補充水分或能源及電解質患者的補液治療。婦產科、急診科、消化內科等存在較多超適應證用藥問題，相應診斷的患者均可以通過口服途徑攝取能量及營養(yǎng)物質，醫(yī)囑中也未見禁食情況，病程中無任何關于患者營養(yǎng)狀況的評估及記錄，也未記錄患者在能夠經口進食的情況下仍需要靜脈補充糖電解質的原因。詳見表2。

表2 適應證不適宜情況Tab 2 Situation of inappropriate indications

2.2.2 療程不合理 轉化糖電解質注射液說明書及相關指南、文獻對于其用藥療程并無明確規(guī)定，但點評過程中仍發(fā)現(xiàn)一些用藥超療程的情況。有27例次患者住院期間行手術治療，術前禁飲食，符合說明書適應癥，但用藥療程過長。療程4 ～ 6 d者18例次（66.67%），7 ～ 9 d者7例次（25.93%），> 10 d者2例次（7.40%），所有患者無術后病情反復、感染等特殊或危重情況，病程中無任何關于患者營養(yǎng)狀況的評估及記錄，用藥時間最長的達12 d，用藥療程欠合理。

2.2.3 用藥禁忌癥 轉化糖電解質注射液藥品說明書中指出：遺傳性果糖不耐受者、痛風和高尿酸血癥禁用。嚴重腎功能不全、高鉀血癥、或因嚴重肝功能不全等原因導致乳酸利用能力受損者慎用。點評過程中發(fā)現(xiàn)20例次存在用藥禁忌癥的患者仍給予該藥治療，包括痛風/高尿酸血癥患者12例次，嚴重肝功能不全患者6例次，高鉀血癥患者2例次。

2.2.4 重復用藥 臨床常用的糖電解質注射液除轉化糖電解質注射液外還包括混合糖電解質注射液（主要組分為葡萄糖、果糖、木糖醇、氯化鎂等）、轉化糖注射液（主要組分為果糖、葡萄糖）等。點評中發(fā)現(xiàn)有患者同時使用兩種以上糖電解質注射液的情況，見表3。

表3 重復用藥情況Tab 3 The situation of repeated use

2.2.5 給藥途徑錯誤 轉化糖電解質注射液正確用法應為靜脈滴注，點評過程中發(fā)現(xiàn)1例給藥途徑為口服，屬于給藥途徑不適宜。

2.2.6 配伍禁忌 轉化糖電解質注射液說明書中藥物相互作用部分提到：與其他藥物合用時，注意藥物（如大環(huán)內酯類抗生素、生物堿、磺胺類）因pH值及離子強度變化而產生配伍禁忌。遇鈣離子可能會產生沉淀。點評中發(fā)現(xiàn)22份病歷中同時使用轉化糖電解質注射液及乳酸鈉林格注射液。因乳酸鈉林格注射液中含有鈣離子，兩者聯(lián)用有產生沉淀的可能。

3 討論

3.1 不合理病歷科室分布

本院轉化糖電解質注射液用藥不合理問題最多的科室為婦產科，其中多為產婦補液使用。在《剖宮產手術的專家共識（2014）》中[5]，并未推薦圍術期使用轉化糖電解質注射液。且產婦僅在麻醉前6 ～ 8 h禁食水，術后即可酌情安排進食進水，對于能夠經口服途徑補充能量及電解質的，無論從經濟性還是安全性考慮都不應選擇靜脈途徑給藥。

3.2 適應證不適宜

轉化糖電解質注射液說明書規(guī)定的適應證為：適用于需要非口服途徑補充水分或能源及電解質的患者的補液治療。且該藥中除葡萄糖、果糖之外還有多種電解質成分，在患者電解質正常的情況下使用該藥反而容易增加電解質紊亂的風險。另有部分外科病區(qū)習慣于在術中使用轉化糖電解質注射液，有研究表明術中輸注轉化糖電解質注射液可導致動脈血pH值降低、血液堿剩余負值增加以及一定程度的血糖升高，故麻醉、手術過程中應根據(jù)手術及患者自身情況選擇最適當?shù)囊后w[6]，而不應該所有患者一律在術中使用轉化糖電解質注射液。

3.3 療程不合理

雖然轉化糖電解質注射液說明書對于其用藥療程并無明確規(guī)定，但是說明書不良反應及注意事項中提到：長期、大量使用本品可引起電解質紊亂，可能會導致代謝性堿中毒及血清尿酸濃度增加。用藥時間過長不僅增加患者糖電解質紊亂的風險[7]，也增加了患者治療費用及醫(yī)院醫(yī)療成本。

3.4 用藥禁忌

轉化糖電解質注射液中的糖類成分為葡萄糖和果糖，果糖與葡萄糖相比，雖對血糖影響較小，但果糖代謝會使血尿酸升高[8-10]，因此說明書中明確指出痛風和高尿酸血癥患者禁用。臨床應結合患者檢查結果進行用藥，并加強對于藥物禁忌癥的學習。

3.5 重復用藥

點評過程中重復用藥的情況多見于將轉化糖電解質注射液及轉化糖注射液聯(lián)用。不同糖電解質輸液中的成分比例雖有細微差別，但主要成分多有重合。同時使用多種糖電解質不僅增加患者體內電解質失衡的風險、且容易造成嘌呤等果糖代謝產物在體內蓄積的不良反應[11]。目前葡萄糖仍是腸外營養(yǎng)唯一推薦的碳水化合物來源[12]，其他糖電解質注射液價格遠高于普通葡萄糖注射液，從用藥安全性和經濟性等多個方面考慮，均應避免重復使用多種糖電解質注射液。

3.6 配伍禁忌

點評過程中發(fā)現(xiàn)有同時使用轉化糖電解質注射液與乳酸鈉林格注射液的情況，均為婦產科病歷中圍術期補液治療。晶體溶液是擴容的首選液體[13]，林格氏液為婦產科圍術期補液常用藥品，林格氏液中含鈣離子，與轉化糖電解質注射液合用可能產生沉淀，存在配伍禁忌，且剖宮產手術專家共識[5]中并未推薦圍術期使用轉化糖電解質注射液。

綜上所述，筆者對于臨床中轉化糖電解質注射液的使用進行了分析，發(fā)現(xiàn)造成上述不合理用藥現(xiàn)象的原因可能包括：藥品說明書中對于適應證及療程等內容描述過于寬泛、規(guī)定不明確，可參考性不足；臨床對于藥物成分、藥物禁忌癥、配伍禁忌等了解欠深入；臨床對相關診療指南的細節(jié)缺少了解；對患者的用藥監(jiān)護不到位。故針對我院轉化糖電解質注射液使用現(xiàn)狀及問題，建議臨床藥師針對不合理用藥問題應加強與臨床的溝通，對相關臨床科室開展合理用藥培訓，加強對該藥物的管理。醫(yī)院也應加強信息化建設，如當醫(yī)師開具不合理醫(yī)囑時，HIS系統(tǒng)中設置彈框提示用藥風險信息等。本研究也有一定程度的局限性，如點評未能實現(xiàn)用藥病例全覆蓋，可能存在部分問題未發(fā)現(xiàn)，后續(xù)筆者將持續(xù)開展針對轉化糖電解質注射液的點評工作，不斷改進完善點評標準，以提高轉化糖電解質注射液在臨床應用中的合理性、有效性、安全性和經濟性。