張波,張濤,張茜,朱武,謝萬華,呂曉玥
1.安康市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科,陜西 安康 725000;
2.安康市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,陜西 安康 725000;
3.西北大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院,陜西 西安 710069
結(jié)核病是一種有極強(qiáng)傳染性的慢性疾病,肺部結(jié)核是最為常見的結(jié)核病,一般情況下結(jié)核患者的免疫力較為低下,若得不到及時(shí)有效的診斷與治療常會(huì)出現(xiàn)呼吸道下部的感染、重癥肺炎等并發(fā)癥,對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生了嚴(yán)重的威脅[1]。加強(qiáng)早期結(jié)核病患者的防治與篩查在改善患者預(yù)后方面有著較為重要的作用。細(xì)菌學(xué)檢測(cè)是診治結(jié)核病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,細(xì)菌通過抗酸染色后被分為非抗酸性細(xì)菌與抗酸性細(xì)菌兩類[2]??顾崛旧栃跃臋z查結(jié)果可以作為對(duì)結(jié)核病進(jìn)行診斷的一個(gè)較為有力的證據(jù)。痰液涂片、支氣管刷片抗酸染色是目前臨床最為常用的對(duì)結(jié)核病進(jìn)行診斷的基本方法,但是依舊存在一定的缺點(diǎn)[3]。γ-干擾素釋放試驗(yàn)是臨床目前篩查結(jié)核病的一個(gè)較為新穎的新方式[4]。本文主要分析了痰液涂片、支氣管刷片抗酸染色聯(lián)合γ-干擾素釋放試驗(yàn)對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下:
1.1 一般資料 選擇2017年1月至2020年9月安康市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科接診的469例肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象?;顒?dòng)性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)存在明顯結(jié)核中毒的臨床癥狀者;(2)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示,存在明顯滲出性浸潤(rùn)或變質(zhì)性病變者;(3)痰抗酸染色涂片陽性且痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性者。非活動(dòng)性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)結(jié)核中毒癥狀不明顯者;(2)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示病灶已處于穩(wěn)定或消失狀態(tài)者;(3)3次以上痰抗酸染色涂片與痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合肺結(jié)核相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②18歲>年齡<80歲者;③認(rèn)知功能正常能夠有效配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并腎衰竭、甲亢、惡性腫瘤等其它影響鈣磷代謝與維生素D水平疾病者;②存在自身免疫疾病者;③處于哺乳期或妊娠期的婦女;④營(yíng)養(yǎng)不良者;⑤肺心病患者;⑥呼吸衰竭患者。469例患者中住院患者203例,門診患者266例;男性217例,女性252例;年齡23~75歲,平均(66.53±12.71)歲。其中活動(dòng)性肺結(jié)核439例,男性255例,女性184例;年齡27~74歲,平均(63.18±11.45)歲。非活動(dòng)性肺結(jié)核30例,男性17例,女性13例;年齡27~74歲,平均(63.18±11.45)歲。
1.2 檢測(cè)方法
1.2.1 痰液涂片 在用清水漱口后取清晨患者第一口痰,囑咐患者用力將深部的痰咳出并咳于無菌管中,連續(xù)對(duì)3 d的痰液樣本進(jìn)行收集并進(jìn)行涂片,共取得三張涂片,通過抗酸染色對(duì)抗酸桿菌進(jìn)行尋找。
1.2.2 纖支鏡刷檢 術(shù)前給予患者10 mg安定與0.5 mg阿托品進(jìn)行肌注,咽喉麻醉選擇丁卡因常規(guī)超聲霧化,氣管內(nèi)麻醉完成后以先健側(cè)支氣管及段支氣管再行病變側(cè)氣道的順序,在術(shù)中支氣管鏡引導(dǎo)下選擇纖支鏡以鼻、咽、氣管、隆嵴、支氣管的順序在可疑的部位進(jìn)行反復(fù)3次的刷檢,共取得三張涂片,通過抗酸染色對(duì)抗酸桿菌進(jìn)行尋找。
1.2.3 抗酸染色方法與判斷標(biāo)準(zhǔn) 選擇棉簽蘸取部分膿性痰部或纖支鏡刷檢液約100μL,均勻涂抹在載玻片的右側(cè)2/3處,形成一個(gè)大小約為2.0 cm×2.5 cm的卵圓形痰膜,待痰膜自然干燥后采用微火焰進(jìn)行固定處理,將染色劑滴加在固定處理后的涂片上,加熱至未沸騰但是出現(xiàn)蒸汽3 min,在必要的情況下可以進(jìn)行再次染色,避免干涸,待冷后進(jìn)行水洗。加入脫色劑直到無紅色為止,但時(shí)間控制在10 min以內(nèi),在進(jìn)行水洗處理。加入染劑復(fù)染0.5 min后進(jìn)行水洗處理,待干后油浸在鏡下進(jìn)行檢查??顾釛U菌在淡藍(lán)色背景下呈紅色,其他細(xì)胞與細(xì)菌呈現(xiàn)藍(lán)色。顯微鏡下×100后的所見報(bào)告:Z-N抗酸染色抗酸菌(-):0條/300視野;Z-N抗酸染色抗酸菌(+):3~9條/100視野;Z-N抗酸染色抗酸菌(++):1~9條/10視野;Z-N抗酸染色抗酸菌(+++)3~9條/每視野;Z-N抗酸染色抗酸菌(++++):≥10條/每視野。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 支氣管鏡下所見結(jié)果 支氣管鏡下對(duì)患者的支氣管黏膜進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn),所有患者的支氣管黏膜存在不同程度的炎癥情況,其中217例患者有明顯的充血、水腫,見圖1A;84例患者有明顯的黏膜增厚、粗糙的情況,見圖1B;77例患者有肺段出血的情況,見圖1C;42例患者黏膜壁有明顯的淡黃色顆粒狀結(jié)節(jié),見圖1D;28例患者存在肉芽腫改變的情況,見圖1E;21例患者纖支鏡檢查無明顯的異常改變。
圖1 支氣管鏡下觀察圖示
2.2 抗酸桿菌檢出率比較 痰液涂片、支氣管刷片抗酸染色聯(lián)合γ-干擾素釋放試驗(yàn)檢出率為92.75%,明顯高于痰液涂片抗酸染色、支氣管刷片抗酸染色、γ-干擾素釋放試驗(yàn)單一檢查的檢出率(分別為55.22%、79.10%、84.22%),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=37.526、8.139、3.979,P<0.05)。
2.3 不同檢查方法的特異度與靈敏度 痰液涂片、支氣管刷片抗酸染色聯(lián)合γ-干擾素釋放試驗(yàn)的靈敏度與特異度均明顯高于痰液涂片抗酸染色、支氣管刷片抗酸染色、γ-干擾素釋放試驗(yàn)的單一檢查,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 不同檢查方法的特異度與靈敏度比較(例)
結(jié)核病是目前一個(gè)全球公認(rèn)的衛(wèi)生問題,我國(guó)也屬于一個(gè)結(jié)核病的高發(fā)國(guó)家,如何有效加強(qiáng)早期結(jié)核病的篩查效果是目前臨床工作與社會(huì)所共同關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)問題[5]。結(jié)核病是一種有著較強(qiáng)傳染性的疾病,能夠通過呼吸道與消化道等多種途徑進(jìn)行傳染。因此,對(duì)結(jié)核病進(jìn)行有效的篩查有著較為重要的意義[6]。過去傳統(tǒng)的檢測(cè)方法主要通過對(duì)結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行分離培與對(duì)抗結(jié)核藥的藥敏試驗(yàn)來對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行診斷,但是上述方法的診斷周期較長(zhǎng),難以快速得到良好的篩查結(jié)果[7-8]。
由于患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的免疫功能障礙,結(jié)核桿菌也會(huì)出現(xiàn)不同程度的生物學(xué)特性變異,通過常規(guī)的涂片檢查往往難以有效發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌的存在;同時(shí)有些痰含菌量較少、肺部病灶局限與引流支氣管不相通、部分結(jié)核菌呈現(xiàn)L型等因素均可能會(huì)導(dǎo)致痰涂片的檢查結(jié)果受到影響[9-11]。肺結(jié)核診斷“金指標(biāo)”的缺乏是目前臨床在對(duì)肺結(jié)核進(jìn)行的常見難題,這種情況常會(huì)導(dǎo)致診斷結(jié)果的延遲,或者患者在早期未能接受有效的治療[12-13]。只有在痰中目前發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌才算是對(duì)肺內(nèi)的病變定性提供了病理學(xué)的準(zhǔn)確依據(jù),細(xì)菌學(xué)的檢查已經(jīng)演變成了目前對(duì)患者進(jìn)行確診的最為有效的重要方法[14]。近年來,已經(jīng)有大量的文獻(xiàn)指出纖支鏡在肺結(jié)核病的診斷中有著較為重要的運(yùn)用價(jià)值,對(duì)結(jié)合患者的檢測(cè)有著較高的抗酸桿菌檢出率[15-17]。但是,這些結(jié)果均運(yùn)用的是經(jīng)纖支鏡的支氣管肺泡灌洗技術(shù)。
本研究結(jié)果顯示,支氣管鏡下對(duì)患者的支氣管黏膜進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)所有患者的支氣管黏膜存在不同程度的炎癥情況,主要為黏膜的充血、水腫、增厚、粗糙以及肺段出血等情況。痰液涂片、支氣管刷片抗酸染色聯(lián)合γ-干擾素釋放試驗(yàn)檢出率明顯高于痰液涂片抗酸染色、支氣管刷片抗酸染色、γ-干擾素釋放試驗(yàn)單一檢查的檢出率,靈敏度與特異度均明顯高于痰液涂片抗酸染色、支氣管刷片抗酸染色、γ-干擾素釋放試驗(yàn)單一檢查。這可能是由于γ-干擾素釋放試驗(yàn)是建立在細(xì)胞免疫應(yīng)答基礎(chǔ)上建立的一個(gè)試驗(yàn)方法,近年來在臨床上屬于在結(jié)核病診斷方面的一個(gè)較大的突破[18]。γ-干擾素釋放試驗(yàn)是通過監(jiān)測(cè)血液樣本對(duì)核細(xì)胞對(duì)γ-干擾素釋放反應(yīng)情況進(jìn)行檢查,其中γ-干擾素屬于結(jié)核分枝桿菌的一種抗原,有著較高的特異度??梢酝ㄟ^對(duì)結(jié)核分支桿菌特有的ESAT-6和CFP-10兩種抗原進(jìn)行利用,對(duì)全血或外周血單個(gè)核細(xì)胞使T淋巴細(xì)胞的刺激作用,導(dǎo)致大量γ-干擾素的產(chǎn)生,然后通過酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法對(duì)分泌的γ-干擾素細(xì)胞進(jìn)行計(jì)算或ELISA法γ-干擾素濃度進(jìn)行檢測(cè)的方法[19-20]。
綜上所述,痰液涂片、支氣管刷片抗酸染色聯(lián)合γ-干擾素釋放試驗(yàn)對(duì)肺結(jié)核診斷的特異度與靈敏度明顯高于痰液涂片抗酸染色、支氣管刷片抗酸染色、γ-干擾素釋放試驗(yàn)的單一檢查,在肺結(jié)核患者診斷方面值得臨床推廣應(yīng)用。