基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)對兒童肱骨髁上骨折術(shù)后功能恢復(fù)及預(yù)后的影響

穆林靜，任娟俠，王魏榮

陜西省康復(fù)醫(yī)院兒童康復(fù)科1、骨與關(guān)節(jié)康復(fù)科2，陜西 西安 710065

肱骨髁上骨折是兒童常見的一種骨折類型，主要指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上骨折，臨床主要表現(xiàn)為畸形、腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等，若診治或康復(fù)護(hù)理措施不當(dāng)，極易導(dǎo)致肘外翻、肘內(nèi)翻、缺血性肌攣縮、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒身心健康[1-2]。既往治療主要通過術(shù)后給予患兒康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理降低肘外翻等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但部分患兒護(hù)理后恢復(fù)效果欠佳，進(jìn)而影響生活質(zhì)量及關(guān)節(jié)功能[3]。加速康復(fù)外科(ERAS)理念是一種近年來廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理工作的護(hù)理手段，在圍術(shù)期對患者進(jìn)行針對性處理，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)早期康復(fù)，改善預(yù)后[4]。本研究將基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于肱骨髁上骨折術(shù)后患兒中，以探討其護(hù)理效果及對患兒術(shù)后功能恢復(fù)和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年12月至2020年12月陜西省康復(fù)醫(yī)院收治的94例肱骨髁上骨折術(shù)后患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《Rang小兒骨折》[5]關(guān)于肱骨髁上骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)上肢X線檢查證實(shí)者；②年齡3～14歲；③均為閉合性骨折者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并免疫系統(tǒng)、凝血功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為觀察組和對照組各47例。對照組中男性27例，女性20例；年齡3～13歲，平均(7.46±1.14)歲；屈曲型骨折7例，尺偏型10例，伸直型骨折13例，橈偏型17例；交通傷10例，墜落傷15例，摔傷22例。觀察組中男性29例，女性18例；年齡4～14歲，平均(7.51±1.22)歲；屈曲型骨折8例，尺偏型10例，伸直型骨折14例，橈偏型15例；交通傷12例，墜落傷16例，摔傷19例。兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法 兩組患兒入院后均接受手術(shù)復(fù)位，復(fù)位滿意后采用克氏針內(nèi)固定，術(shù)后將肘關(guān)節(jié)屈曲80°石膏外固定。兩組患兒住院1周期間均行院內(nèi)護(hù)理，出院1周電話隨訪進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理指導(dǎo)。對照組患兒給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前向患兒及其家屬簡單介紹術(shù)前注意事項(xiàng)、病房基礎(chǔ)環(huán)境；常規(guī)、制動(dòng)、冰敷藥物止痛等疼痛護(hù)理；術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)監(jiān)測并發(fā)癥發(fā)生情況及相關(guān)干預(yù)措施。研究組患兒給予基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)。(1)術(shù)前護(hù)理。護(hù)理人員于術(shù)前對患兒及其家屬進(jìn)行相關(guān)健康指導(dǎo)，詳細(xì)講解手術(shù)操作原理、可能發(fā)生并發(fā)癥等，介紹主管醫(yī)生、住院須知、醫(yī)院環(huán)境等；耐心解答患兒及其家屬的疑問，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，并就ERAS理念進(jìn)行宣教，以積極心態(tài)面對手術(shù)，增加其治療信心；術(shù)前6 h禁食不禁水，術(shù)前6 h口服1 L 10%葡萄糖，術(shù)前2 h口服0.5 L 10%葡萄糖；術(shù)前6 h規(guī)律應(yīng)用布洛芬進(jìn)行止痛，并盡量縮短患兒入院至手術(shù)時(shí)間。(2)術(shù)中護(hù)理。升高手術(shù)室溫度、使用保溫毛毯、輸注液體加熱，維持患者穩(wěn)定的體溫。(3)術(shù)后護(hù)理。及時(shí)評(píng)估患兒疼痛情況，術(shù)后6h內(nèi)仍規(guī)律應(yīng)用布洛芬止痛，對于患肢疼痛較甚、局部腫脹者，盡量減少阿片類藥物的使用，給予個(gè)體化陣痛護(hù)理；及時(shí)使用抗生素治療以避免感染，護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌標(biāo)準(zhǔn)，向患兒及其家屬發(fā)放健康手冊，講解并發(fā)癥及預(yù)防護(hù)理措施，提高其并發(fā)癥護(hù)理知曉率，嚴(yán)密監(jiān)測患兒病情，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，采取相應(yīng)治療措施，積極做好并發(fā)癥護(hù)理；補(bǔ)充高鐵、高鈣量、高蛋白、易消化食物，注意飲食清淡，禁煙酒、辛辣、刺激性食物；術(shù)后6 h介入進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，安排患兒進(jìn)行手指抓握活動(dòng)。(4)出院護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員向患兒及其家屬講述護(hù)理流程、要點(diǎn)，根據(jù)患兒實(shí)際情況制定科學(xué)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃；積極與患兒及其家屬溝通，闡述心理狀態(tài)與康復(fù)的關(guān)系，安撫、緩解其不良情緒，樹立康復(fù)信心，做好心理護(hù)理；補(bǔ)充高鐵、高鈣量、高蛋白、易消化食物，注意飲食清淡，禁煙酒、辛辣、刺激性食物；術(shù)后2周行伸肘、屈肘練習(xí)，鍛煉至疼痛處停止，待痛感消失后加大屈伸角度，20 min/次，2次/d，練習(xí)結(jié)束后冰敷10 min。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)兩組患兒護(hù)理2周后的效果。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：痊愈：肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，X線顯示攜帶角正常、形成連續(xù)性骨痂，骨折恢復(fù)達(dá)遠(yuǎn)折端向橈側(cè)位移1/5或解剖復(fù)位；有效：肘關(guān)節(jié)功能受限度在30°以下，X線顯示攜帶角丟失在20°以下，有連續(xù)性骨痂，骨折復(fù)位較為滿意；無效：肘關(guān)節(jié)功能受限度在30°以上，X線顯示攜帶角丟失在20°以上，愈合畸形，骨折未對位或?qū)ξ徊涣??？傆行?[(痊愈+有效/總例數(shù))]×100%。(2)兩組患兒護(hù)理前后的膝關(guān)節(jié)功能。護(hù)理前及護(hù)理后2周采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，總分100分，分?jǐn)?shù)越高肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(3)兩組患兒護(hù)理前后的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。護(hù)理前及護(hù)理后2周采用刻度尺活動(dòng)度測定法進(jìn)行評(píng)估，測定關(guān)節(jié)屈曲、伸直活動(dòng)度，伸直活動(dòng)度越小說明活動(dòng)度越好，屈曲活動(dòng)度越大說明活動(dòng)度越好。(4)兩組患兒護(hù)理前后的心理狀況。護(hù)理前及護(hù)理后2周采用抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)進(jìn)行評(píng)估，患兒在家屬幫助下進(jìn)行自測，SDS臨界值53分，SAS臨界值50分，分?jǐn)?shù)越高說明患兒不良心理越嚴(yán)重。(5)兩組患兒護(hù)理后的并發(fā)癥。記錄并比較兩組患兒傷口感染、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性肌肉痙攣發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的治療效果比較 觀察組患兒的治療總有效率為95.74%，明顯高于對照組的76.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的治療效果比較(例)

2.2 兩組患兒護(hù)理前后的HSS評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組患兒的HSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組患兒的HSS評(píng)分均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒護(hù)理前后的HSS評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患兒護(hù)理前后的HSS評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組護(hù)理前比較，a P<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)47 47護(hù)理前39.08±6.41 39.77±6.16 0.532 0.596護(hù)理后85.47±5.22a 70.36±5.53a 13.622 0.001

2.3 兩組患兒護(hù)理前后的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 護(hù)理前，兩組患兒的肘關(guān)節(jié)伸直、屈曲活動(dòng)度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組患兒的肘關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)度明顯變小，屈曲活動(dòng)度明顯變大，且觀察組的肘關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)度明顯小于對照組，屈曲活動(dòng)度明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒護(hù)理前后的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s，°)

表3 兩組患兒護(hù)理前后的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s，°)

注：與本組護(hù)理前比較，a P<0.05。

組別例數(shù)伸直 屈曲觀察組對照組t值P值47 47護(hù)理前32.66±9.92 33.29±9.81 0.294 0.769護(hù)理后8.32±2.05a 15.39±3.52a 10.407 0.001護(hù)理前86.37±7.61 87.03±7.91 0.412 0.681護(hù)理后127.08±7.62a 113.64±8.70a 7.967 0.001

2.4 兩組患兒護(hù)理前后的心理狀況比較 護(hù)理前，兩組患兒的SDS、SAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組患兒的SDS、SAS評(píng)分明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒護(hù)理前后的心理狀況比較(±s，分)

表4 兩組患兒護(hù)理前后的心理狀況比較(±s，分)

注：與本組護(hù)理前比較，a P<0.05。

組別例數(shù)SAS SDS觀察組對照組t值P值47 47護(hù)理前58.27±0.94 58.33±1.01 0.298 0.766護(hù)理后42.19±0.84a 50.32±0.96a 43.694 0.001護(hù)理前62.29±3.55 62.93±4.18 0.800 0.426護(hù)理后46.28±2.54a 55.31±2.85a 16.216 0.001

2.5 兩組患兒護(hù)理后的并發(fā)癥比較 護(hù)理后，觀察組患兒的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.38%，明顯低于對照組的27.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.532，P=0.006<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

兒童肱骨的髁上骨質(zhì)呈扁平狀，髁間骨板較薄，承受力較差，易發(fā)生骨折。相關(guān)研究結(jié)果顯示，肱骨髁上骨折患者以4～13歲兒童最為常見，其發(fā)生原因與交通事故、生活傷、運(yùn)動(dòng)傷等有關(guān)[6]。目前，手術(shù)治療是臨床肱骨髁上骨折的主要治療方法，但術(shù)后患者可能因?yàn)閯?chuàng)傷和疼痛引發(fā)心理障礙，還可能因?yàn)槌Ｒ?guī)護(hù)理忽視其康復(fù)需求而影響功能恢復(fù)及預(yù)后。因此，臨床發(fā)現(xiàn)一種既能滿足患者快速康復(fù)需求又能對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)的護(hù)理手段具有重要意義。

ERAS是由丹麥外科醫(yī)師Henrik Kehlet提出的一種整合現(xiàn)有護(hù)理流程和技術(shù)、加大健康教育力度、重視患者心理狀況的護(hù)理理念[7-8]。該護(hù)理理念旨在降低患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)，提高治療效果，縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后。且根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不斷完善和優(yōu)化患者院內(nèi)流程管理，為其制定相應(yīng)的治療、護(hù)理計(jì)劃，降低并發(fā)癥發(fā)生，減少圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到縮短住院時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的目的[9]。

本研究中，對肱骨髁上骨折術(shù)后患兒應(yīng)用ERAS理念的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示患兒護(hù)理后總有效率(95.74%)明顯高于應(yīng)用常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患兒(76.60%)，提示ERAS理念的護(hù)理干預(yù)能顯著提升臨床治療效果。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，患兒應(yīng)用ERAS理念的護(hù)理干預(yù)后，不僅滿意度更高，并發(fā)癥發(fā)生率也顯著更低。分析原因如下：(1)ERAS理念的護(hù)理干預(yù)縮短了患兒入院至手術(shù)的時(shí)間，配合術(shù)前術(shù)后均規(guī)律應(yīng)用布洛芬止痛，更大程度提高鎮(zhèn)痛效果，減輕患兒痛苦，減少傳統(tǒng)止痛對腎臟的傷害；(2)ERAS理念的護(hù)理干預(yù)在患兒術(shù)前縮短禁食時(shí)間并允許術(shù)前6 h、2 h口服葡萄糖，保證患兒在術(shù)中不會(huì)因?yàn)轲囸I、口渴等情況引發(fā)低血糖，避免因?yàn)闊o法忍受禁食禁水出現(xiàn)不配合手術(shù)的情況，極大改善由于長時(shí)間禁食禁水導(dǎo)致的不適；(3)ERAS理念的護(hù)理干預(yù)提前對患兒及其家屬進(jìn)行健康宣教，鼓勵(lì)患兒克服疼痛，術(shù)中升高手術(shù)室溫度、使用保溫毛毯、輸注液體加熱，維持患者穩(wěn)定的體溫對于減少凝血機(jī)制障礙、提高抗感染能力、縮短傷口愈合時(shí)間、增強(qiáng)藥物代謝速度等具有重要意義；(4)ERAS理念的護(hù)理干預(yù)在患兒術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，防止肌肉黏連，有效減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、缺血性肌攣縮等并發(fā)癥發(fā)生[10-11]，提高臨床治療效果；(5)ERAS理念的護(hù)理干預(yù)更關(guān)注飲食平衡，護(hù)理人員指導(dǎo)患兒補(bǔ)充高鐵、高蛋白食物保障了患兒康復(fù)期營養(yǎng)供給，最終顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒恢復(fù)速度和滿意度。

此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，患兒應(yīng)用ERAS理念的護(hù)理干預(yù)后，其HSS評(píng)分較護(hù)理前上升，且較應(yīng)用常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者更高；其肘關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)度較護(hù)理前更小，屈曲活動(dòng)度較護(hù)理前更大，且均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者，這可能是因?yàn)镋RAS理念的護(hù)理干預(yù)于術(shù)后6 h便介入進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，安排患兒進(jìn)行手指抓握活動(dòng)，且于術(shù)后患者解除制動(dòng)內(nèi)2周及時(shí)安排行伸肘、屈肘練習(xí)使得患兒肘關(guān)節(jié)恢復(fù)更快，避免了關(guān)節(jié)肌肉萎縮和黏連，有效防止骨折發(fā)生二次移位，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，使患兒早日回歸正常學(xué)習(xí)和生活[12-13]。本研究結(jié)果還表明，患兒應(yīng)用ERAS理念的護(hù)理干預(yù)后，SDS、SAS評(píng)分情況均較護(hù)理前下降，且較應(yīng)用常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患兒更低，原因可能是因?yàn)镋RAS理念的護(hù)理干預(yù)更重視患者心理狀況，針對其不同時(shí)期存在的情緒問題進(jìn)行及時(shí)疏導(dǎo)，緩解其焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[14-15]，提高了患兒的治療主動(dòng)性和配合度。

綜上所述，基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)對兒童肱骨髁上骨折術(shù)后功能恢復(fù)具有積極作用，不僅能明顯緩解患兒術(shù)后不良情緒，提高患兒臨床治療效果及對護(hù)理滿意度，還能有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患兒早期恢復(fù)，改善預(yù)后。