以指蹼交通支為蒂的掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)指背中遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損

張軍，趙凱敏，邊云龍，王勇峰，白雨微

西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院骨外科二病區(qū)1、科研科2，陜西 寶雞 721006

手指皮膚缺損在臨床上很常見，指腹缺損的處理方式較多，而對(duì)于指背皮膚缺損的處理方式較少，尤其是指背中遠(yuǎn)節(jié)的缺損更為棘手，常規(guī)給予部分截指殘端修整、腹部帶蒂皮瓣、游離足趾皮瓣、帶蒂掌背動(dòng)脈皮瓣等方法修復(fù)[1-4]。但患者難以接受部分截指，且腹部帶蒂皮瓣外形臃腫，游離皮瓣風(fēng)險(xiǎn)大，若壞死需再次手術(shù)。西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院骨外科2019年8月至2021年1月應(yīng)用指蹼交通支為蒂的掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)指背中遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損患者9例9指，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共9例(9指)，其中男性6例，女性3例；年齡28～45歲，中位年齡30歲；損傷原因：機(jī)器絞壓傷7例，燙傷2例；受傷指別：示指2例，中指6例，環(huán)指1例。缺損范圍：示中環(huán)指手指近節(jié)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)至甲根，兩側(cè)至中末節(jié)側(cè)中線稍偏掌側(cè)，面積范圍2.0 cm×2.5 cm～3.5 cm×5.5 cm；7例急診手術(shù)，2例為擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 以左手中指指背中末節(jié)偏橈側(cè)皮膚軟組織缺損，采用同手以第二掌背動(dòng)脈指蹼交通支為蒂的掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)中指背中遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損缺損為例?；颊咂脚P位，手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，上臂上充氣止血帶，常規(guī)清洗患指，消毒鋪無菌巾。

1.2.1 清創(chuàng) 徹底清除創(chuàng)面污染及失活組織，清洗創(chuàng)面，創(chuàng)面內(nèi)徹底止血，有指骨骨折者行骨折復(fù)位后克氏針固定，存在甲床損傷者采用0號(hào)絲線修復(fù)甲床平整，合并肌腱損傷者采用肌腱縫合線修復(fù)。用紙片測(cè)出缺損范圍及形狀，濕紗布覆蓋創(chuàng)面。

1.2.2 皮瓣的設(shè)計(jì) 皮瓣位于第2～3掌骨背側(cè)，以手背第二三掌骨之間第二掌背動(dòng)脈為軸線，皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)在距指蹼背側(cè)皮膚游離緣1.5 cm近端(掌背動(dòng)脈交通支與指掌側(cè)總動(dòng)脈或指固有動(dòng)脈交匯處)處，皮瓣切取范圍近端可達(dá)腕背橫紋，由于掌背動(dòng)脈近端發(fā)出的交通支和腕背側(cè)動(dòng)脈網(wǎng)的交通支之間有吻合，故皮瓣可向近端延長0.5～1.0 cm，遠(yuǎn)端達(dá)指蹼皮膚游離緣，兩側(cè)可達(dá)血管軸心線外2.0 cm。再此區(qū)域內(nèi)，按照指背缺損測(cè)量紙片形狀長寬各放大0.2～0.4 cm，皮瓣整體盡量靠遠(yuǎn)端，降低皮瓣尖部壞死的幾率。

1.2.3 皮瓣切取 沿軸心線先切開蒂部的皮膚、皮下組織，在示、中指伸肌腱之間向深方顯露，直至骨間背側(cè)肌淺面，牽開示、中指伸肌腱，可見掌背動(dòng)脈、兩條伴行靜脈及掌背動(dòng)脈發(fā)出的指蹼交通支，明確交通支存在，保留1.0 cm寬的深筋膜蒂，再于皮瓣近端切開，分離皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露出掌背動(dòng)脈起點(diǎn)，探查掌背動(dòng)脈存在，搏動(dòng)良好，按皮瓣的設(shè)計(jì)線，切開皮瓣兩側(cè)，自皮瓣兩側(cè)在深筋膜與伸指肌腱的腱周膜與骨間背側(cè)肌之間“會(huì)師”法銳性游離皮瓣，若指背存在肌腱缺損，選取示指、小指指固有伸肌腱，環(huán)、中指肌腱可選用1/2移植，切取時(shí)需帶有腱周組織，將肌腱包還在皮瓣內(nèi)，邊分離用絲線邊間斷縫合皮下組織和深筋膜的邊緣。分離時(shí)應(yīng)注意勿損傷動(dòng)脈的分支和伴行的靜脈，如切取皮瓣長，血管蒂可繼續(xù)近端分離，帶上部分腕背動(dòng)脈網(wǎng)，可增加皮瓣尖端的成活率。完全分離皮瓣后，在掌骨近端血管夾鉗夾掌背動(dòng)脈的起點(diǎn)，觀察皮瓣的顏色和毛細(xì)血管反應(yīng)正常、邊緣有滲血后，結(jié)扎切斷掌背動(dòng)靜脈的起點(diǎn)，將皮瓣逆行掀起。再由蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)向遠(yuǎn)端切開指蹼皮膚，沿指蹼在第二、三掌骨掌側(cè)面向近端“z”字型切長約2.0 cm的切口，顯露指掌側(cè)總動(dòng)脈及其發(fā)出的示、中指固有動(dòng)脈，于指掌側(cè)總動(dòng)脈分叉處可見向背側(cè)發(fā)出的掌背動(dòng)脈指蹼交通支，銳性分離皮瓣及掌背動(dòng)脈指蹼交通支，完全游離皮瓣，以掌背動(dòng)脈指蹼交通支與指掌側(cè)總動(dòng)脈交匯點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，掌背動(dòng)脈發(fā)出的指蹼交通支為旋轉(zhuǎn)軸，逆行旋轉(zhuǎn)170°，覆蓋中指背皮膚軟組織缺損處，觀察皮瓣張力、大小、蒂部長短合適，放開止血帶，見皮瓣血運(yùn)正常。若蒂部略短，可將患指輕度背伸，直至蒂部張力滿意。

1.2.4 皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面“z”字型開放指蹼與創(chuàng)面近側(cè)隧道，皮瓣通過開放隧道轉(zhuǎn)移，若皮瓣內(nèi)帶有移植的肌腱，將皮瓣內(nèi)肌腱休整合適，與創(chuàng)面內(nèi)缺損肌腱兩端“8”字縫合，觀察皮瓣血運(yùn)，見皮瓣大小合適，張力正常，皮瓣與創(chuàng)緣無張力縫合，于上臂內(nèi)側(cè)取全厚皮片植于皮瓣供區(qū)，手背切口≤3 cm時(shí)，可直接縫合，術(shù)畢，無菌紗布包扎石膏托外固定。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防感染，抗痙攣等藥物治療，患肢制動(dòng)，燈烤保暖，禁煙，術(shù)后兩周拆線，兩周后去除石膏托。

2 結(jié)果

術(shù)后9皮瓣全部成活，2例出現(xiàn)靜脈回流不暢，皮瓣周邊形成少量水泡形成，拆除蒂部及皮瓣周圍部分縫線，生理鹽水肝素液擦拭皮瓣緣，使皮緣滲血，后皮瓣成活。術(shù)后患者傷口均Ⅰ期愈合，皮瓣存活良好。隨訪3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。術(shù)后患指關(guān)節(jié)伸屈功能根據(jù)總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)系統(tǒng)評(píng)定法評(píng)定[5]：優(yōu)8例，良1例。典型病例圖片見圖1～圖5。

圖1 左中指中末節(jié)缺損

圖2 皮瓣游離覆蓋創(chuàng)面

圖3 皮瓣供區(qū)植皮

圖4 術(shù)后兩周手背皮瓣、植皮成活

圖5術(shù)后兩周手掌恢復(fù)情況

3 討論

示中環(huán)指背缺損相對(duì)指腹缺損少見，尤其是中遠(yuǎn)節(jié)的缺損。部分截指殘端修整術(shù)中患指短縮明顯，手功能明顯降低，腹部帶蒂，術(shù)后手指臃腫，皮瓣不耐磨，游離皮瓣時(shí)要求術(shù)者具有嫻熟的顯微外科技術(shù)[6]，風(fēng)險(xiǎn)高。但運(yùn)用指蹼交通支為蒂的掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)指背中遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損，皮瓣內(nèi)有知名動(dòng)脈，且恒定，同時(shí)游離掌背動(dòng)脈指蹼交通支至指掌側(cè)總動(dòng)脈或指固有動(dòng)脈匯入處，增加了蒂部長度，使皮瓣可達(dá)手指遠(yuǎn)節(jié)，很好的解決了指背皮膚缺損的問題。

3.1掌背動(dòng)脈解剖 掌背動(dòng)脈共有4條位于手背伸肌腱的深面，骨間背側(cè)肌的淺面，于近節(jié)指骨底分成兩條指背動(dòng)脈，達(dá)各指近節(jié)毗鄰緣背側(cè)。第一掌背動(dòng)脈由橈動(dòng)脈發(fā)出，動(dòng)脈主干長度為(53.1±5.3)mm，與掌側(cè)總動(dòng)脈或指固有動(dòng)脈的交通支在遠(yuǎn)端近指蹼側(cè)，多且較粗大，長度為(14.8±3.2)mm，第二、第三、第四掌背動(dòng)脈均由掌深弓的近側(cè)穿支穿骨間肌到手背和腕背側(cè)動(dòng)脈網(wǎng)發(fā)出的交通支吻合而成。第二掌背動(dòng)脈長度為(57.2±9.3)mm，指蹼交通支長度為(11.2±1.7)mm，外徑長度為(0.8±0.2)mm；第三掌背動(dòng)脈長度為(52±4.8)mm，指蹼交通支長度為(12.0±3.2)mm，第四掌背動(dòng)脈長度為(40.4±8.4)mm，指蹼交通支長度為(13.1±2.9)mm[7]，基于指蹼交通支動(dòng)脈特點(diǎn)，在傳統(tǒng)的掌背動(dòng)脈皮瓣的基礎(chǔ)上，可增加皮瓣蒂部長度1.0～1.5 cm。

3.2 本術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：(1)此皮瓣軸心血管是掌背動(dòng)脈及其指蹼交通支，屬于知名小動(dòng)脈，血管恒定，軸性皮瓣，血供確切可靠[8-9]。(2)掌背動(dòng)脈的指蹼交通支長度為1.0～1.8 cm，可增加皮瓣蒂部長度1.0～1.5 cm。(3)皮瓣縱軸較傳統(tǒng)的掌背動(dòng)脈皮瓣延長，增加了皮瓣長度，最大切取范圍為9.0 cm×4.0 cm，達(dá)腕上2.0 cm[10]。可有效解決指背較大范圍的缺損。(4)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在指蹼交通支與指掌側(cè)總動(dòng)脈或指固有動(dòng)脈交匯處，雖然皮瓣為逆行轉(zhuǎn)移，但指蹼交通支由原來的90°旋轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)端，與指掌側(cè)總動(dòng)脈或指固有動(dòng)脈平行，角度為0°，蒂部無扭轉(zhuǎn)，明顯增加了皮瓣成活的幾率。(5)術(shù)中保留指掌側(cè)總動(dòng)脈及其分出的指固有動(dòng)脈，血供可靠。(6)掌背動(dòng)脈及其指蹼交通支動(dòng)脈有小靜脈伴行，靜脈間有較多的交通支相連，加之深靜脈缺少瓣膜，靜脈回流存在“迷宮”途徑和“瓣膜失效”途徑[11-12]，皮瓣靜脈回流問題得以解決[13]。(7)手背皮膚軟組織延展性好，可增加皮瓣面積。(8)手背皮膚與手指皮膚軟組織質(zhì)地基本一致。(9)此皮瓣不短縮患肢長度。(10)手背供區(qū)切口≤3.0 cm時(shí)，可直接縫合。缺點(diǎn)：(1)指蹼交通支血管細(xì)，術(shù)中容易損傷；(2)手術(shù)瘢痕跨掌指關(guān)節(jié)，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)有一定影響。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) (1)掌背動(dòng)脈及其指蹼交通支動(dòng)脈細(xì)小，分離時(shí)注意保護(hù)；(2)供區(qū)皮瓣面積要大于創(chuàng)面0.2～0.4 cm，蒂寬≥0.5 cm；(3)嚴(yán)格控制皮瓣取范圍，皮瓣尖端盡量不要超過腕背橫紋到近端，皮瓣兩側(cè)≤血管軸心線左右2.0 cm；(4)結(jié)扎血管蒂的淺靜脈，防止皮瓣瘀血；(5)開放掌指隧道，防止蒂部受壓。