醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理探究

劉 倩 夏邑縣中醫(yī)院

一、醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的必要性

(一)國家政策的要求

2020 年2 月25 日，黨中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，對(duì)醫(yī)療保障制度下一步改革方向提出意見，強(qiáng)調(diào)要聚焦臨床需要、合理診治、完善醫(yī)保目錄、結(jié)算管理，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付，明確要求加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理。2020 年7 月9 日，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，要對(duì)其使用加強(qiáng)監(jiān)管，完善各項(xiàng)監(jiān)督檢查制度，建立和完善多形式檢查制度，從而保障醫(yī)?；鸬陌踩覍?duì)醫(yī)保支付管控越來越嚴(yán)，醫(yī)院的醫(yī)保管理既要滿足國家管控的需要，又要提升自身效益，都要求醫(yī)院對(duì)醫(yī)保進(jìn)行精細(xì)化管理。

(二)滿足人民群眾的需要

看病難，看病貴，已經(jīng)成為影響社會(huì)安定的重要因素之一。醫(yī)院和患者之間糾紛頻發(fā)也從另一方面折射出人民群眾對(duì)醫(yī)院的不滿，不滿的原因之一就是醫(yī)療費(fèi)太貴。醫(yī)院為了獲得更高的收益，基層醫(yī)院拍的片子到大醫(yī)院得不到認(rèn)可，只要進(jìn)入醫(yī)院，各種必要或者不必要的檢查項(xiàng)目多如牛毛。曾經(jīng)新聞報(bào)道的哈爾濱天價(jià)醫(yī)療費(fèi)事件，翁姓老人在哈爾濱某三甲醫(yī)院住院67 天，總計(jì)花費(fèi)550 萬元，其中暴露了醫(yī)院亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)檢查等問題，引起社會(huì)的強(qiáng)烈反響。這也源于醫(yī)院獲得醫(yī)?；鹬Ц吨饕瘁t(yī)院提供多少診療項(xiàng)目，所以獲利就靠提供過度服務(wù)，提供不合理的用藥，提供非必要的高價(jià)服務(wù)等，以收取更高的醫(yī)療費(fèi)用，獲得更多的醫(yī)保基金支付。這些都導(dǎo)致醫(yī)?；鸬貌坏接行Ю?，也滿足不了人民群眾的基本醫(yī)療需要，更無法讓人民群眾有更多的幸福感。

(三)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平

隨著醫(yī)保支付制度的改革，政府加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為規(guī)范性的評(píng)價(jià)，以評(píng)價(jià)結(jié)果為導(dǎo)向改變醫(yī)保支付制度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，向管理要效益。近年來，政府對(duì)醫(yī)保支付監(jiān)管的重點(diǎn)也從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，直至延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的評(píng)價(jià)。監(jiān)管機(jī)構(gòu)根據(jù)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，建立科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，而考核結(jié)果又直接與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，進(jìn)而逼著醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)化管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理?，F(xiàn)階段國家已經(jīng)要求對(duì)部分技術(shù)比較成熟、治療標(biāo)準(zhǔn)較明確的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)，而不是像以前一樣根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)，同時(shí)逐步統(tǒng)一疾病分類編碼、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷書寫規(guī)范，制定行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為按病種收費(fèi)奠定基礎(chǔ)。這些都需要以醫(yī)院精細(xì)化管理做基礎(chǔ)。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理現(xiàn)狀

經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展，國家也隨之制定各種醫(yī)保改革政策。隨著醫(yī)改工作不斷向縱深推進(jìn)，逐漸進(jìn)入深水區(qū)，多數(shù)醫(yī)院尤其是一些大型醫(yī)院也在轉(zhuǎn)變觀念，從重規(guī)模擴(kuò)大的發(fā)展方式轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型的發(fā)展方式，從粗放化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，從傳統(tǒng)官僚制管理模式轉(zhuǎn)向管理精細(xì)化的新時(shí)代管理模式。醫(yī)院醫(yī)保管理工作也由最開始的幾名人員附屬于財(cái)務(wù)或其他科室進(jìn)行管理，發(fā)展為現(xiàn)在的全院參與，全員參與，多部門協(xié)調(diào)統(tǒng)籌，醫(yī)保管理科室也由最初的附屬小科室發(fā)展為現(xiàn)在獨(dú)立的一級(jí)大科室，地位越來越重要，顯示醫(yī)院對(duì)醫(yī)保管理重視程度的提高。同時(shí)，醫(yī)保付費(fèi)也從以前的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)改為總額預(yù)付制，又到現(xiàn)在的重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，醫(yī)院像以前那樣通過增加服務(wù)項(xiàng)目來獲得更多的醫(yī)?；鹬Ц兑呀?jīng)不現(xiàn)實(shí)了。

(一)信息化建設(shè)水平不足

信息化是精細(xì)化管理的載體和基礎(chǔ)，是推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的必經(jīng)之路，提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平必須提升信息化建設(shè)水平。但實(shí)踐中，部分醫(yī)院信息化建設(shè)水平跟不上時(shí)代的發(fā)展，無法適應(yīng)醫(yī)保精細(xì)化管理的需要。隨著醫(yī)保政策不斷完善和參保人員大幅度增加，醫(yī)保業(yè)務(wù)不斷擴(kuò)大，信息數(shù)據(jù)傳遞任務(wù)和保存任務(wù)日益增加，傳輸速度慢、數(shù)據(jù)處理慢、穩(wěn)定性差等問題嚴(yán)重影響醫(yī)保管理水平的提高。國家要求適應(yīng)大數(shù)據(jù)的發(fā)展，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，全過程監(jiān)控，異地就醫(yī)、購藥即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線，現(xiàn)有信息化建設(shè)水平還相差甚遠(yuǎn)。

(二)醫(yī)保管理人才建設(shè)問題突出

當(dāng)前，醫(yī)院醫(yī)保管理人才建設(shè)方面，無論是數(shù)量上還是質(zhì)量上，突出存在以下幾方面問題：一是醫(yī)保管理人員數(shù)量少，以河南某地級(jí)市為例，該市醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)保管理人員3—10 人不等，但專職醫(yī)保管理人員占比較少，遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)有醫(yī)保管理的需要；二是人才結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)保管理人員普遍年齡偏大，人才隊(duì)伍年齡老化現(xiàn)象普遍存在，還存在從退休人員返聘現(xiàn)象，未形成老中青相結(jié)合、易于傳承的人才隊(duì)伍；三是缺少專業(yè)的醫(yī)保管理人員，一方面現(xiàn)有大學(xué)培養(yǎng)的醫(yī)保管理專業(yè)人才不能滿足實(shí)踐需要，另一方面醫(yī)保管理是一個(gè)綜合性工作，對(duì)人才的專業(yè)素養(yǎng)、綜合素養(yǎng)要求較高，現(xiàn)有管理人員專業(yè)較雜，如不能及時(shí)學(xué)習(xí)更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，完全不能滿足現(xiàn)有政策下劇烈變動(dòng)的醫(yī)保管理工作。

(三)醫(yī)保管理作用發(fā)揮不夠

醫(yī)保管理既要密切關(guān)注醫(yī)院的診療行為，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督審核，避免其沒有按照醫(yī)保政策要求診療，又要直接面對(duì)參?；颊?，對(duì)參?；颊叩馁M(fèi)用審核，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾砜刂?，降低成本，提高效益。尤其是國家醫(yī)保政策劇烈調(diào)整的當(dāng)下，醫(yī)保收入在醫(yī)院收入占比越來越高的情況下，醫(yī)保管理的核心作用日益突出，直接和醫(yī)院的效益、醫(yī)務(wù)人員的待遇相掛鉤。但實(shí)踐中，對(duì)醫(yī)保管理重視不夠，從醫(yī)保管理人才配置就可以略知一二，醫(yī)保管理被當(dāng)作醫(yī)院的輔助機(jī)構(gòu)，其提出的意見也往往得不到回應(yīng)，也無法助力醫(yī)院管理水平的提高。

三、提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的措施

(一)加快信息化建設(shè)進(jìn)程

國家醫(yī)保局成立以來，大力推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，醫(yī)保信息化建設(shè)全面提速。國家要求完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，并已在全國普遍開展醫(yī)保智能監(jiān)控建設(shè)，醫(yī)院一方面要強(qiáng)化醫(yī)保信息化建設(shè)，提高醫(yī)保管理的信息化水平，加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，提高醫(yī)保管理和醫(yī)?；鹗褂玫木?xì)化水平，另一方面智能監(jiān)控系統(tǒng)的落地迫在眉睫，要配合智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)，及時(shí)將醫(yī)院系統(tǒng)與醫(yī)保管理系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理全流程監(jiān)管，提供便捷、高效的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)，讓數(shù)據(jù)在線上運(yùn)轉(zhuǎn)，讓群眾少跑腿，減輕人民群眾的負(fù)擔(dān)。

(二)加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)院醫(yī)保管理人員是醫(yī)保政策落地的宣傳者和具體執(zhí)行者，是聯(lián)系醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、患者三方的橋梁，直接決定醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量的高低，進(jìn)而影響醫(yī)院的收入。目前醫(yī)院醫(yī)保管理人員配備尚且存在諸多問題，與其工作的重要性不相稱。為提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平，醫(yī)院應(yīng)首先從提升醫(yī)保管理人員素質(zhì)開始，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，一方面引進(jìn)跨學(xué)科、多專業(yè)的復(fù)合型人才，一方面培養(yǎng)醫(yī)保管理專業(yè)人才，尤其是選擇一些年富力強(qiáng)又有工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員，加大培養(yǎng)力度，打造一支高素質(zhì)、高水準(zhǔn)、年齡結(jié)構(gòu)合理的醫(yī)保人才隊(duì)伍。打造隊(duì)伍只是第一步，更重要的是要讓人才能夠培養(yǎng)好、留得住、用得成，所以建立并完善相應(yīng)的考核激勵(lì)制度和人才培養(yǎng)上升通道，以使這些人才能夠安心工作，為醫(yī)院醫(yī)保管理工作作出貢獻(xiàn)。

(三)完善醫(yī)保精細(xì)化管理體系

醫(yī)保管理不僅是醫(yī)保管理部門的責(zé)任，也是醫(yī)院各科室的共同責(zé)任，所以要建立并完善全員參與、全過程控制、全方位管理的醫(yī)院層級(jí)的醫(yī)保管理體系，明確各科室在醫(yī)保管理中的責(zé)任，互相配合，協(xié)同控制，并制定具體可行的考核和激勵(lì)制度，從制度層面上長久促進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理。在具體執(zhí)行層面，可以采取定期召開醫(yī)保運(yùn)行分析會(huì)的形式進(jìn)一步強(qiáng)化管理，通過對(duì)醫(yī)院各科室年度醫(yī)保運(yùn)行和核心指標(biāo)情況進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，明確整改方向，細(xì)化整改措施，實(shí)現(xiàn)有效管理。充分發(fā)揮醫(yī)保管理部門的核心作用，密切監(jiān)控各科室醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，一旦出現(xiàn)數(shù)據(jù)超高或者其他異常情況時(shí)，及時(shí)約談、提醒相應(yīng)的科室主任，找出問題的根源所在，采取有效措施，減少異常情形發(fā)生。定期或不定期開展培訓(xùn)和宣傳工作，樹立榜樣標(biāo)兵，讓醫(yī)保精細(xì)化管理深入人心，成為一種內(nèi)心信仰。

四、結(jié)語

2020 年12 月24 日，國家醫(yī)保局審議通過了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理納入法制化軌道，以部門規(guī)章的形式規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理。該辦法要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。政策的劇烈變化也促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊盯國家醫(yī)保政策，緊跟時(shí)代變化，轉(zhuǎn)變觀念，采取多種措施，方能在這輪改革大潮中立于不敗之地?？偠灾?，醫(yī)院醫(yī)保管理工作需要大力推進(jìn)精細(xì)化管理，降本增效，減少不合理和不必要的醫(yī)療費(fèi)用，既減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，營造和諧的醫(yī)療環(huán)境，又能獲得更高的醫(yī)保支付，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、患者、醫(yī)保三方多贏共贏。