內(nèi)部控制視角下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理研究

揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院

引言

全面預(yù)算管理針對(duì)非財(cái)務(wù)資源及各種財(cái)務(wù)資源經(jīng)由預(yù)算進(jìn)行控制、考核、分配，確保經(jīng)濟(jì)活動(dòng)能順利展開(kāi)，在完成經(jīng)營(yíng)任務(wù)同時(shí)增加收益。有別于預(yù)算工作，全面預(yù)算管理具有全方位、全過(guò)程、全員參與特點(diǎn)，采用系統(tǒng)性較強(qiáng)的方法，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)主體物、財(cái)、人等資源優(yōu)化調(diào)配目標(biāo)，有利于開(kāi)源節(jié)流，助推經(jīng)濟(jì)主體穩(wěn)健發(fā)展。然而，有些公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)進(jìn)程中卻存在全面預(yù)算管理原則不明、目的不清、執(zhí)行力弱、制度滯后以及人才緊缺問(wèn)題，影響公立醫(yī)院全面預(yù)算管理成效?；诖?，為提高公立醫(yī)院管理質(zhì)量，探析內(nèi)部控制視角下的全面預(yù)算管理方略顯得尤為重要。

一、內(nèi)部控制視角下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理必要性

（一）提高預(yù)算信息可靠性

在公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)進(jìn)程中會(huì)生成海量數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)均可作為全面預(yù)算管理依據(jù)，一旦數(shù)據(jù)存在失真、不全面、重復(fù)率高、低效等問(wèn)題，將直接降低全面預(yù)算管理質(zhì)量，為此公立醫(yī)院在內(nèi)部控制視角下展開(kāi)全面預(yù)算管理活動(dòng)，發(fā)揮內(nèi)控作用，通過(guò)控制、監(jiān)督、規(guī)劃、約束等手段保障全面預(yù)算管理部門(mén)所得數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤，使全面預(yù)算可靠性得以增強(qiáng)。

（二）保障預(yù)算活動(dòng)順利進(jìn)行

全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院戰(zhàn)略性發(fā)展關(guān)鍵一環(huán)，基于內(nèi)部控制可明確職責(zé)分工，立足公立醫(yī)院短期、中期、長(zhǎng)期戰(zhàn)略針對(duì)檢查監(jiān)督、審理程序、制度標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程等方面進(jìn)行管控，避免出現(xiàn)預(yù)算管理偏差，及時(shí)發(fā)現(xiàn)全面預(yù)算管理盲區(qū)、短板、阻力，同時(shí)采取措施增強(qiáng)全面預(yù)算管理有效性，完成公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)任務(wù)，保障預(yù)算活動(dòng)順利進(jìn)行，使公立醫(yī)院成本得以控制，為追加經(jīng)濟(jì)效益奠定基礎(chǔ)。

（三）降低全面預(yù)算管理風(fēng)險(xiǎn)

內(nèi)部控制除關(guān)注經(jīng)濟(jì)活動(dòng)外，還關(guān)注內(nèi)部審計(jì)、治理結(jié)構(gòu)、文化氛圍、權(quán)責(zé)分配和人力資源等各個(gè)方面，旨在優(yōu)化內(nèi)控環(huán)境。新時(shí)代公立醫(yī)院全面預(yù)算管理阻力重重，風(fēng)險(xiǎn)可能在審計(jì)、制度、資源調(diào)配等方面誘發(fā)，為此需通過(guò)內(nèi)部控制關(guān)注全面預(yù)算管理全流程，從控制程序、會(huì)計(jì)系統(tǒng)和控制環(huán)境角度出發(fā)降低全面預(yù)算管理風(fēng)險(xiǎn)，提高公立醫(yī)院全面預(yù)算管理效率。

（四）賦予全面預(yù)算部門(mén)協(xié)調(diào)性

以往預(yù)算工作僅由財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)，全面預(yù)算管理將預(yù)算工作與財(cái)務(wù)管理工作融合在一起，將涉及預(yù)算的部門(mén)視為統(tǒng)一整體，增強(qiáng)全面預(yù)算管理一貫性。為提高部門(mén)協(xié)同配合有效性，公立醫(yī)院需加強(qiáng)內(nèi)部控制，以此為由創(chuàng)建相互制衡的組織，圍繞相同全面預(yù)算管理目標(biāo)高效配合，消除全面預(yù)算管理壁壘，凸顯有關(guān)管理活動(dòng)關(guān)聯(lián)性、潛在性、經(jīng)常性、全面性基本特征，發(fā)揮全面預(yù)算管理調(diào)節(jié)、檢驗(yàn)、控制、核實(shí)作用，確保各部門(mén)運(yùn)營(yíng)在公立醫(yī)院預(yù)算范圍之內(nèi)，結(jié)合實(shí)際及時(shí)改進(jìn)管理舉措，使各部門(mén)可在相互配合前提下完成全面預(yù)算管理任務(wù)。

（五）保證全面預(yù)算管理目標(biāo)貫徹落實(shí)

為控制運(yùn)營(yíng)成本，完成改革任務(wù)，發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)管理功能，公立醫(yī)院根據(jù)國(guó)家政策、行業(yè)走勢(shì)、人民群眾需求及自身競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力實(shí)施全面預(yù)算管理目標(biāo)，基于內(nèi)部控制能調(diào)動(dòng)各部門(mén)自主管理積極性，為此可在責(zé)權(quán)監(jiān)管前提下肩負(fù)全面預(yù)算管理重?fù)?dān)，明確管理責(zé)任及權(quán)利范圍，避免出現(xiàn)責(zé)權(quán)邊界模糊現(xiàn)象，維護(hù)公立醫(yī)院和諧穩(wěn)定全面預(yù)算管理秩序，保障有關(guān)目標(biāo)得以貫徹落實(shí)。

二、內(nèi)部控制視角下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理難點(diǎn)

（一）原則不明

原則是理清全面預(yù)算管理責(zé)權(quán)邊界，維護(hù)穩(wěn)定管理秩序，引領(lǐng)各部門(mén)參與管理活動(dòng)，基于內(nèi)部控制完成管理任務(wù)的重要保障，一旦原則不明，將使管理局面變得混亂，各部門(mén)全面預(yù)算管理出發(fā)點(diǎn)、目的、方法產(chǎn)生偏差，降低管理質(zhì)量。當(dāng)前有些公立醫(yī)院還較為依賴(lài)傳統(tǒng)預(yù)算形式，未能將預(yù)算工作與財(cái)務(wù)管理工作聯(lián)系到一起，加之內(nèi)控積極性不高，各部門(mén)之間呈割裂狀態(tài)，預(yù)算管理各自為政，全面性隨之減弱，未能在管理原則上達(dá)成共識(shí)，有礙全面預(yù)算管理活動(dòng)順利展開(kāi)。

（二）目的不清

目的是集聚管理資源，制定管理方案，發(fā)揮管理優(yōu)勢(shì)的動(dòng)力源泉，除根據(jù)公立醫(yī)院新時(shí)代改革目的進(jìn)行全面預(yù)算管理外，還需根據(jù)發(fā)展動(dòng)態(tài)、競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境、潛藏風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)改進(jìn)有關(guān)目的，保障管理活動(dòng)科學(xué)且靈活。當(dāng)前多數(shù)公立醫(yī)院內(nèi)部控制視角下的全面預(yù)算管理目的存在普適性、穩(wěn)定性有余而針對(duì)性、靈活性不足的問(wèn)題，無(wú)法挖掘全面預(yù)算管理潛能，甚至出現(xiàn)管理目的脫離實(shí)際現(xiàn)象，削弱全面預(yù)算管理功能。

（三）執(zhí)行力弱

全面預(yù)算管理需充分調(diào)動(dòng)各部門(mén)負(fù)責(zé)人創(chuàng)造性、積極性，樹(shù)立責(zé)任意識(shí)，基于內(nèi)部控制共同創(chuàng)建全面預(yù)算管理體系，保障預(yù)算執(zhí)行效果及進(jìn)度滿足預(yù)期。通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理執(zhí)行情況進(jìn)行分析可知，多數(shù)醫(yī)院推行由上至下的管理體系，在賦予管理權(quán)威性同時(shí)未能關(guān)注反饋信息，加之各部門(mén)管理目的解讀深度不同，存在管理偏差，出現(xiàn)管理執(zhí)行力減弱的現(xiàn)象，無(wú)法基于內(nèi)部控制完成全面預(yù)算管理任務(wù)。

（四）制度滯后

全面預(yù)算管理離不開(kāi)制度支持，如預(yù)算編制制度、考核制度、監(jiān)督等制度，保障管理行為有據(jù)可依，管理目標(biāo)高效落實(shí)。有些公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度存在穩(wěn)定性有余、發(fā)展性不足問(wèn)題，未能關(guān)注醫(yī)院管理現(xiàn)實(shí)需求，阻滯內(nèi)部控制視角下的全面預(yù)算管理活動(dòng)與時(shí)俱進(jìn)。

（五）人才緊缺

人才是全面預(yù)算管理活動(dòng)順利展開(kāi)的必要條件，是將先進(jìn)管理思想、方法、原則帶入公立醫(yī)院管理體系的主體，管理人才對(duì)全面預(yù)算的理解關(guān)乎公立醫(yī)院預(yù)算管控成效，為此醫(yī)院需加大全面預(yù)算管理人才培養(yǎng)力度，建立健全育才機(jī)制，為人才發(fā)展提供保障，降低管理人才流失概率，為推動(dòng)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理活動(dòng)不斷發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

三、內(nèi)部控制視角下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理措施

全面預(yù)算管理是基于財(cái)務(wù)管理的先進(jìn)管理手段，為提高管理質(zhì)量需發(fā)揮內(nèi)控功能，針對(duì)各部門(mén)預(yù)算執(zhí)行情況加強(qiáng)監(jiān)管，降低預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率。由于公立醫(yī)院全面預(yù)算管理經(jīng)驗(yàn)有限，加之市場(chǎng)化機(jī)制的引入，加大管理壓力，為此需在內(nèi)部控制視角下針對(duì)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理措施予以探究，明晰全面預(yù)算管理實(shí)況，遵循一切從實(shí)際出發(fā)理念開(kāi)展管理活動(dòng)，旨在解決管理問(wèn)題，推動(dòng)公立醫(yī)院發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境，在推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展同時(shí)解決民生問(wèn)題，落實(shí)我國(guó)公立醫(yī)院改革目標(biāo)。

（一）明確全面預(yù)算管理原則

第一，整體性原則。全面預(yù)算管理與傳統(tǒng)預(yù)算工作模式的突出區(qū)別在于“全”，將涉及預(yù)算的各個(gè)部門(mén)、領(lǐng)域、項(xiàng)目等方面納入管理控制范疇，既要關(guān)注全面預(yù)算長(zhǎng)期戰(zhàn)略性目標(biāo)，又要關(guān)注短期執(zhí)行性目標(biāo)，保障全面預(yù)算管理張弛有度、系統(tǒng)全面、協(xié)調(diào)性強(qiáng)；第二，一致性原則。公立醫(yī)院改革發(fā)展具有特殊性，需根據(jù)國(guó)家政策方針做出調(diào)整，同時(shí)強(qiáng)調(diào)服務(wù)為民，規(guī)避醫(yī)療糾紛，降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)矛盾發(fā)生概率，立足公立醫(yī)院實(shí)況采取措施進(jìn)行全面預(yù)算管理，使有關(guān)管理與自身改革需求、國(guó)家政策要求、民眾服務(wù)需求一致，能引領(lǐng)醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展；第三，發(fā)展性原則。全面預(yù)算管理要充分考慮公立醫(yī)院自主競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力、戰(zhàn)略規(guī)劃、宏觀環(huán)境等因素，基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)洞悉競(jìng)爭(zhēng)者動(dòng)態(tài)，著眼于未來(lái)，在此前提下加強(qiáng)管理，避免公立醫(yī)院與時(shí)代脫鉤，在管理基礎(chǔ)上為新技術(shù)、新設(shè)備、新理念引入給予支持，助推公立醫(yī)院改革與發(fā)展；第四，合規(guī)性原則。雖然全面預(yù)算管理根本目的是提質(zhì)增效，盤(pán)活公立醫(yī)院存量，追加綜合效益，但全面預(yù)算管理仍要遵守法律法規(guī)，在規(guī)章適度允許范圍內(nèi)創(chuàng)新?tīng)?zhēng)優(yōu)，制定切實(shí)可行且不侵害社會(huì)、國(guó)家、公眾權(quán)益的管理方案，繼而保障公立醫(yī)院全面預(yù)算管理科學(xué)可行。

（二）確定全面預(yù)算管理目的

所謂“預(yù)則立，不預(yù)則廢”，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理已然成為新時(shí)代不可替代的管理模式之一，通過(guò)人才、信息、資金、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的整合，適度分權(quán)與授權(quán)，戰(zhàn)略驅(qū)動(dòng)考核等方法，達(dá)到公立醫(yī)院資源科學(xué)利用及真實(shí)反映運(yùn)營(yíng)動(dòng)態(tài)管理目的，在此前提下執(zhí)行戰(zhàn)略、協(xié)同作業(yè)、科學(xué)決策。戴維·奧利（美國(guó)管理學(xué)家）曾說(shuō)全面預(yù)算管理是能將經(jīng)濟(jì)主體所有關(guān)鍵問(wèn)題聯(lián)系到一起且形成管理體系為數(shù)不多的管理模式之一，為發(fā)揮其管理作用需基于內(nèi)部控制從以下幾個(gè)方面出發(fā)明確管理目的，為公立醫(yī)院資源集聚與調(diào)配指明方向。第一，立足實(shí)際保障管理目的具體，將抽象管理指標(biāo)、要求、設(shè)想轉(zhuǎn)化為具體可行的目的，用以引領(lǐng)各部門(mén)肩負(fù)全面預(yù)算管理責(zé)任，通過(guò)內(nèi)控完成管理任務(wù)；第二，從部門(mén)高效配合角度出發(fā)賦予管理目的協(xié)調(diào)性，作為各部門(mén)預(yù)算執(zhí)行重要手段，加之內(nèi)控發(fā)揮協(xié)調(diào)、監(jiān)管、約束作用，提高全面預(yù)算管理效率；第三，全面預(yù)算管理目的需具有標(biāo)準(zhǔn)性，以效益追求、政策解讀、經(jīng)營(yíng)實(shí)力為依托予以明確，使管理目的更具針對(duì)性，與周期性戰(zhàn)略一致，體現(xiàn)新時(shí)代公立醫(yī)院全面預(yù)算管理目的市場(chǎng)適應(yīng)性、綜合性、主動(dòng)性特征。

（三）加強(qiáng)全面預(yù)算管理執(zhí)行力

第一，全面預(yù)算解構(gòu)?；趦?nèi)部控制在預(yù)算批復(fù)后執(zhí)行部門(mén)要將預(yù)算視為周期性發(fā)展組織協(xié)調(diào)并開(kāi)展各項(xiàng)活動(dòng)的基本依據(jù)，把年度預(yù)算解構(gòu)成月度、季度預(yù)算，從分期預(yù)算控制角度出發(fā)實(shí)現(xiàn)年度全面預(yù)算管理目標(biāo)。以崗位、項(xiàng)目、部門(mén)、領(lǐng)域乃至個(gè)人為依托分解預(yù)算，明確各自管理責(zé)任。預(yù)算執(zhí)行各單位需層層分解預(yù)算指標(biāo)，以縱向、橫向兩個(gè)維度為導(dǎo)向落實(shí)到各環(huán)節(jié)、各崗位，打造全視域預(yù)算執(zhí)行體系，確保全面預(yù)算管理無(wú)死角；第二，緊抓全面預(yù)算管理關(guān)鍵。以綜合效益為出發(fā)點(diǎn)按照價(jià)值量規(guī)設(shè)管理指標(biāo)，確保該指標(biāo)具有可衡量性且需系統(tǒng)全面、責(zé)任到人，同時(shí)與保障性措施有機(jī)統(tǒng)一。明確結(jié)算方式及內(nèi)部預(yù)算價(jià)格。針對(duì)內(nèi)部預(yù)算信息加強(qiáng)管理；第三，結(jié)合實(shí)際協(xié)調(diào)全面預(yù)算。在公立醫(yī)院正視推行全面預(yù)算管理計(jì)劃后通常不予調(diào)整，受經(jīng)營(yíng)條件、市場(chǎng)環(huán)境、政策變動(dòng)、民眾需求等因素影響，公立醫(yī)院則需順應(yīng)時(shí)勢(shì)做出調(diào)整，適應(yīng)重大變化，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)功能，解決固有預(yù)算編制不成立問(wèn)題，通過(guò)調(diào)整提高全面預(yù)算管理執(zhí)行有效性。全面預(yù)算調(diào)整一般不可偏離年度預(yù)算指標(biāo)及單位發(fā)展戰(zhàn)略，能在綜合效益上實(shí)現(xiàn)最大化，能滿足社會(huì)發(fā)展對(duì)公立醫(yī)院所提供服務(wù)的需求，還要解決預(yù)算執(zhí)行中非正常性、關(guān)鍵性、不符合常規(guī)偏差誘發(fā)問(wèn)題，使全面預(yù)算管理執(zhí)行力得以提升。

（四）優(yōu)化全面預(yù)算管理制度

第一，關(guān)注發(fā)展實(shí)況，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。公立醫(yī)院改革雖有政策作為支撐，但不同醫(yī)院在發(fā)展中遇到的具體問(wèn)題存在明顯差異，為此全面預(yù)算管理若想發(fā)揮作用需從實(shí)際出發(fā)，以解決改革難題、統(tǒng)籌發(fā)展資源、提升綜合實(shí)力為出發(fā)點(diǎn)優(yōu)化管理制度，滿足管理需求，通過(guò)頂層設(shè)計(jì)賦予有關(guān)制度宏觀性、系統(tǒng)性、全面性，對(duì)各部門(mén)、各崗位能起到引導(dǎo)、約束、監(jiān)督作用，繼而基于內(nèi)部控制發(fā)揮全面預(yù)算管理作用；第二，通過(guò)制度優(yōu)化激發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算模式創(chuàng)新積極性。創(chuàng)新是推動(dòng)公立醫(yī)院發(fā)展內(nèi)在動(dòng)力，制度是敦促有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)創(chuàng)新的重要依據(jù)，例如公立醫(yī)院為提高預(yù)算信息管理質(zhì)量可基于“互聯(lián)網(wǎng)+”改革規(guī)設(shè)《全面預(yù)算信息化管理須知》《全面預(yù)算數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)展計(jì)劃》等制度，為信息化手段與預(yù)算管理融合奠定基礎(chǔ)，有計(jì)劃、有目的、有方法地開(kāi)展管理創(chuàng)新工作，繼而助力公立醫(yī)院全面預(yù)算管理活動(dòng)不斷發(fā)展；第三，設(shè)立全面預(yù)算管理反饋機(jī)制，為制度革新給予支持。除由上至下進(jìn)行管理外，全面預(yù)算管理還需上下聯(lián)動(dòng)，從基層整合管理信息，明晰管理難點(diǎn)及需求，在此前提下找準(zhǔn)管理改革落腳點(diǎn)，繼而針對(duì)配套管理制度加以?xún)?yōu)化，幫助各部門(mén)、各崗位完成管理任務(wù)，保障全面預(yù)算管理制度始終科學(xué)可行。

（五）培養(yǎng)全面預(yù)算管理人才

21世紀(jì)的競(jìng)爭(zhēng)離不開(kāi)人才，公立醫(yī)院發(fā)展亦是如此，為此公立醫(yī)院需以提高全面預(yù)算管理有效性，發(fā)揮內(nèi)部控制功能為出發(fā)點(diǎn)加大管理人才培養(yǎng)力度，具體可從以下幾個(gè)方面予以分析：第一，從公立醫(yī)院內(nèi)部著手，整合育才資源，制定育才方案，開(kāi)展培訓(xùn)工作，優(yōu)化管理環(huán)境，定期組織預(yù)算管理人員了解、學(xué)習(xí)、研究?jī)?nèi)部控制視角下的全面預(yù)算管理新技術(shù)、新理論。除積極培訓(xùn)外，公立醫(yī)院還需為管理人員創(chuàng)新提供保障，如改進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”管理體系等，還可將管理創(chuàng)新成果納入績(jī)效考核機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)院預(yù)算管理創(chuàng)新積極性，為解決管理問(wèn)題給予支持；第二，從公立醫(yī)院外部著手，建立健全管理人才發(fā)展體系，通過(guò)內(nèi)部選拔為優(yōu)秀管理者接受繼續(xù)教育提供機(jī)會(huì)，將先進(jìn)管理理念及技術(shù)手段帶回醫(yī)院，同時(shí)醫(yī)院還可與教育機(jī)構(gòu)合作，提出人才培養(yǎng)意見(jiàn)，如信息素養(yǎng)較高、職業(yè)水平達(dá)標(biāo)、具備創(chuàng)新精神等，從教育源頭保障管理人才質(zhì)量；第三，與成熟財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)合作，借鑒全面預(yù)算管理經(jīng)驗(yàn)，與本院管理者組建全面預(yù)算團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理缺陷，推動(dòng)管理活動(dòng)朝著規(guī)范化、科學(xué)化方向發(fā)展。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，內(nèi)部控制視角下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理能提高預(yù)算信息可靠性，保障預(yù)算活動(dòng)順利進(jìn)行，降低全面預(yù)算管理風(fēng)險(xiǎn)，賦予全面預(yù)算部門(mén)協(xié)調(diào)性，保證全面預(yù)算管理目標(biāo)貫徹落實(shí)?；诖耍⑨t(yī)院需加強(qiáng)內(nèi)部控制，在此前提下針對(duì)自身全面預(yù)算管理問(wèn)題進(jìn)行研究，了解管理需求，把握管理實(shí)況，洞悉管理活動(dòng)發(fā)展規(guī)律，明確全面預(yù)算管理原則，確定管理目的，加強(qiáng)全面預(yù)算管理執(zhí)行力，調(diào)動(dòng)各部門(mén)、各崗位管理自主性，發(fā)揮內(nèi)控功能，通過(guò)規(guī)劃、約束、監(jiān)督、控制保障全面預(yù)算管理目標(biāo)得以落地，結(jié)合實(shí)際優(yōu)化全面預(yù)算管理制度，為新理論、新技術(shù)引入鋪平道路，同時(shí)培養(yǎng)全面預(yù)算管理人才，繼而基于內(nèi)部控制提高公立醫(yī)院全面預(yù)算管理有效性，在新時(shí)代推動(dòng)公立醫(yī)院改革與發(fā)展。