醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面預(yù)算管理機制構(gòu)建的探討

曾淑如 廈門國際旅行衛(wèi)生保健中心

引言

2020年7月，國務(wù)院辦公廳頒布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點工作任務(wù)》，進一步明確要嚴格規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的制度建設(shè)，更好地執(zhí)行“以病人為中心”的醫(yī)療理念，健全醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員績效考核機制，以推動我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)模式的改變。2020年12月30日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（醫(yī)保局令2號），對于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在簽訂醫(yī)保協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)和采購醫(yī)療物資等方面做出了嚴格的要求，在醫(yī)療物資采購上要執(zhí)行招標采購的方式。全面預(yù)算管理機制成為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提高資源利用效率，優(yōu)化內(nèi)部資源配備的重要方式。

近年來，隨著我國醫(yī)療體制改革不斷深入推進，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成了國家機構(gòu)改革的重點對象。目前醫(yī)療機構(gòu)改革中最關(guān)鍵的一步就是績效考核，而制定預(yù)算績效管理制度的前提是要明確預(yù)算管理的主要內(nèi)容和步驟。因此，為了滿足醫(yī)療體制改革的需要、完善醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核體制必須要落實全面預(yù)算管理。同時，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)盈利的激烈競爭，更要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)強化管理流程，全面地實現(xiàn)部門預(yù)算編制，對改善部門預(yù)算管理，規(guī)范預(yù)算管理環(huán)節(jié)，提升管理水平和效率有很大的推動作用，并節(jié)省大量的人力、物力資源。

一、當前醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面預(yù)算管理機制存在的主要問題

（一）預(yù)算管理組織架構(gòu)存在缺陷

當前，大部分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)正在朝著全面預(yù)算管理的目標前進，其面臨最大的挑戰(zhàn)在于需要建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部的預(yù)算管理體系。但是，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在這一點上仍存在諸多問題，比如：沒有建立健全全面預(yù)算管理組織或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏建立全面預(yù)算管理機構(gòu)和組織的意識，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在執(zhí)行預(yù)算管理時缺少完整的信息；有的醫(yī)療機構(gòu)雖然建立了預(yù)算管理辦事機構(gòu)和組織體系，但是在落實預(yù)算管理時并沒有設(shè)立相應(yīng)的機制，導(dǎo)致工作人員崗位職責(zé)不明確，缺乏一定的標準，同時，預(yù)算管理工作浮于表面，管理能力有所欠缺；沒有科學(xué)全面的規(guī)章制度和與之相適應(yīng)的職責(zé)和流程，使得全面預(yù)算管理工作不存在局限，預(yù)算管理組織架構(gòu)存在缺陷。

（二）預(yù)算編制缺乏準確性

由于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面預(yù)算編制的程序相對比較復(fù)雜，大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在該過程中并沒有依據(jù)自身發(fā)展狀況選擇科學(xué)的預(yù)算編制方式，其采取的方式單一使得預(yù)算編制不是一個可延續(xù)的長久計劃，其更多關(guān)注即時效益。預(yù)算管理存在斷連，導(dǎo)致前后數(shù)據(jù)不一致，在不合理的預(yù)算編制下也引發(fā)了諸多問題，比如：由于各預(yù)算指標選取不科學(xué)導(dǎo)致盲目擴大預(yù)算規(guī)模、浪費大量時間精力以及預(yù)算編制不合理等現(xiàn)象。與此同時，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所采取的預(yù)算方式極為簡單，僅僅按照一定的基數(shù)比率做相應(yīng)的加減，并且其編制預(yù)算報告的時間集中在每年的九月和十月，雖然預(yù)算編制所參考一月至十月的信息為實際發(fā)生的情況，但是十月至十二月的信息是在之前的基礎(chǔ)上預(yù)測出來的結(jié)果，在缺乏全面考慮內(nèi)外部環(huán)境的情況下，加上上一年度所參考的數(shù)據(jù)依據(jù)不科學(xué)進而對第二年度執(zhí)行全面預(yù)算，導(dǎo)致結(jié)果缺乏參考價值，所以也就無法調(diào)動各部門達到預(yù)算目標的積極性。

（三）預(yù)算約束能力欠缺

全面預(yù)算貫穿于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的所有資金行為，可能橫跨不同部門，需要不同科室、部門相互協(xié)作。但是在真正落實預(yù)算編制的環(huán)節(jié)中，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部管理人員和各部門對預(yù)算管理工作認識不到位，對預(yù)算管理工作的執(zhí)行浮于表面，僅僅是為了應(yīng)付財務(wù)部門以及上級主管部門的硬性檢查要求，并沒有真正意識到預(yù)算編制工作的重要性，片面地認為預(yù)算編制工作屬于財務(wù)人員的任務(wù)，因此管理層人員并沒有真正參與到其中。然而，對于編制預(yù)算的工作人員在沒有充分了解醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)預(yù)算編制的最終目標以及編制預(yù)算的各項工作計劃的基礎(chǔ)上，沒有參考其他部門和科室意見的情況下完成預(yù)算編制，在缺乏不同科室實際需求的情況下所編制的預(yù)算并沒有參考價值，最終導(dǎo)致預(yù)算約束不足，業(yè)務(wù)活動與其財力支出相脫節(jié)，無法起到統(tǒng)籌全局的作用。

（四）預(yù)算執(zhí)行不能得到全面有效控制

通常各預(yù)算單位是按照預(yù)算管制、預(yù)算調(diào)動、預(yù)算監(jiān)控、預(yù)算結(jié)果分析的基礎(chǔ)上完成預(yù)算編制任務(wù)，即在既定目標下將預(yù)算編制工作進行多環(huán)節(jié)的分解。但是在當前對于大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)而言，其預(yù)算編制方式普遍較為落后，執(zhí)行預(yù)算編制的目標不夠明確，導(dǎo)致各科室在實際提供醫(yī)療服務(wù)時并沒有考慮預(yù)算的相關(guān)內(nèi)容，同時，預(yù)算的內(nèi)容也沒有對各科室的工作執(zhí)行起到一定的約束作用，造成預(yù)算編制缺乏意義。另外，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)預(yù)算審批條件不一致，在分析過程中也只是單一地對執(zhí)行情況與預(yù)算進行對比，分析方法片面，沒有綜合參考不同專業(yè)領(lǐng)域知識并靈活運用定性與定量的方法進行科學(xué)分析，不能隨時考察預(yù)算與實際產(chǎn)生偏差的真正原因，滯后性較為明顯，削弱了預(yù)算執(zhí)行控制的效果。

（五）預(yù)算信息化程度較低

近年來，福建省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為達到現(xiàn)代化管理標準，實現(xiàn)真正運行精細化管理的模式，越來越多的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開始將資金投向內(nèi)部的信息化建設(shè)，例如新版中央部門預(yù)算管理系統(tǒng)。但這些信息系統(tǒng)在建設(shè)的過程中，由于各部門需求不同，信息共享效應(yīng)較差，導(dǎo)致較多預(yù)算管理信息仍然是人工錄入，面對繁雜的預(yù)算工作和量大面廣的財務(wù)數(shù)據(jù)，工作效率和數(shù)據(jù)的精準性都受到了阻礙，亦不能實時有效地收集預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)，使機構(gòu)全面預(yù)算管理不能科學(xué)地實施。

二、構(gòu)建完善的全面預(yù)算管理機制的對策建議

（一）建立科學(xué)的預(yù)算管理組織架構(gòu)

全面預(yù)算管理機制的構(gòu)建是螺旋上升的，最終是為了實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的目標戰(zhàn)略。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當在了解其自身規(guī)模狀況、實際發(fā)展趨勢以及未來戰(zhàn)略規(guī)劃的基礎(chǔ)上構(gòu)建有效的預(yù)算管理組織框架，通過分層管理的方式進行權(quán)力劃分，進一步確定預(yù)算工作和執(zhí)行機構(gòu)的職責(zé)，分級審批授權(quán)、協(xié)調(diào)工作機制，從而構(gòu)造出一套中心黨組、核心職工代表成員大會和預(yù)算編制管理委員會成員一致參與的管理機制。與此同時，應(yīng)該建立健全對執(zhí)行預(yù)算的監(jiān)督體系以及預(yù)算結(jié)果考核的相關(guān)指標，將相關(guān)考核結(jié)果與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的薪酬相掛鉤，并依據(jù)最終結(jié)果進一步調(diào)整預(yù)算編制的內(nèi)容與標準，推動單位實現(xiàn)其預(yù)算管理目標，強化醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治理效果。

（二）完善和補充預(yù)算管理制度體系

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為了進一步促使全面預(yù)算有效執(zhí)行，必須建立完善的預(yù)算管理機制。這就要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當在我國相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上預(yù)測各類新型醫(yī)療業(yè)務(wù)，并結(jié)合自身醫(yī)療服務(wù)的狀況進一步深化調(diào)整傳統(tǒng)的預(yù)算管理機制。首先，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該在各科室以及部門對于預(yù)算管理機制可接受的范圍內(nèi)進一步優(yōu)化預(yù)算編制模式以及相應(yīng)的準則，使編制方案有規(guī)可依，有章可循；其次，需要完善預(yù)算授權(quán)控制制度，使得各預(yù)算部門的預(yù)算責(zé)任得以增強，形成嚴格的事前、事中、事后預(yù)算控制，強化預(yù)算管理對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部業(yè)務(wù)的約束效果，進一步達到預(yù)算管理制度體系的最終效果；最后，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該設(shè)置對預(yù)算管理結(jié)果的相關(guān)考評體系，將考核結(jié)果科學(xué)融入進績效考核體系中，真實、有效、可行的獎懲機制，發(fā)揮預(yù)算考核的作用。

（三）滾動監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行情況

各個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須嚴格根據(jù)全面預(yù)算要求的程序進行，進一步提高全面預(yù)算的執(zhí)行控制。預(yù)算決策部門和相應(yīng)委員會成員應(yīng)該主動參與預(yù)算管理，首先，應(yīng)該明確不同部門所應(yīng)當執(zhí)行預(yù)算的標準，并對不同業(yè)務(wù)之間的預(yù)算指標進行分類。其次，通過不同的預(yù)算標準在部門之間下達相應(yīng)的目標任務(wù)，并實時對部門的任務(wù)進行靠擦監(jiān)督，在該過程中，各執(zhí)行部門也要靈活設(shè)置自身的業(yè)務(wù)規(guī)劃，對執(zhí)行預(yù)算目標環(huán)節(jié)上遇到的各種難題和最終執(zhí)行結(jié)果進行有效分析，將分析結(jié)果傳達給上級預(yù)算管理機構(gòu)。最后，各預(yù)算執(zhí)行部分根據(jù)自身預(yù)算執(zhí)行結(jié)果和相關(guān)差異性分析反饋給預(yù)算監(jiān)督管理機構(gòu)，由預(yù)算管理監(jiān)督機構(gòu)進行綜合差異性分析，在確保差異分析高度有效的基礎(chǔ)上，將綜合結(jié)果匯報給預(yù)算編制部門，對不合理性指標進行科學(xué)調(diào)整，總結(jié)不足，進一步改進和優(yōu)化預(yù)算情況。以此反復(fù)，最終實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的預(yù)算目標。

（四）建立完善的全面預(yù)算管理考核

全方位的預(yù)算管理應(yīng)當綜合考慮合理的預(yù)算考核機制、具備高效有力的預(yù)算考核部門以及科學(xué)的預(yù)算決策機構(gòu)。為促進全面預(yù)算管理的效率和效益，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該建立健全全面預(yù)算考評管理機制以及相應(yīng)的準則，制定科學(xué)的預(yù)算考核環(huán)節(jié)，在健全的預(yù)算決策部門和預(yù)算管理機構(gòu)下分級成立預(yù)算考評組織，預(yù)算考評小組分階段對預(yù)算執(zhí)行部門以及各科室的預(yù)算結(jié)果進行衡量，以不同科室的預(yù)算執(zhí)行情況與預(yù)算編制部門所制定的預(yù)算標準進行對比考查為主要形式，通過判斷是否落實目標任務(wù)來確立差異以及產(chǎn)生的原因，據(jù)此來確立預(yù)算執(zhí)行部門工作業(yè)績的一項考評指標，并作為部門及個人績效獎勵的評判方式。領(lǐng)導(dǎo)層會對個人和部門預(yù)算落實成果進行評價，計算有效分數(shù)。接著，預(yù)算決策機構(gòu)或預(yù)算管理委員會提出在預(yù)算執(zhí)行過程中產(chǎn)生的問題，并說明原因，肯定取得的成績等方面進行考核報告的填制，為機構(gòu)實行獎懲提供科學(xué)的根據(jù)，此報告的內(nèi)容不僅要包括預(yù)算的實施、變動、監(jiān)管、分析預(yù)算考核結(jié)果的偏差性原因說明，還要包含預(yù)算執(zhí)行比例優(yōu)劣及今后發(fā)展的方向等的具體說明。在考核結(jié)束之后，為完成考核的最終目的，需要實時整理、歸檔和發(fā)布對預(yù)算考核的結(jié)果。

（五）加強信息化建設(shè)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對預(yù)算管理所規(guī)定的標準越來越高，因此，開展全面預(yù)算的精細程度也需要進一步提升，此時預(yù)算管理系統(tǒng)的操作難度、使用便捷程度、難易程度亟待改善。建立適合醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的操作平臺，與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)現(xiàn)有信息系統(tǒng)有效對接，形成一體化全面預(yù)算管理信息平臺，整合操作功能、分批下方授權(quán)，將全面預(yù)算管理的細則要求下發(fā)至各科室和各部門，在數(shù)字化信息系統(tǒng)的協(xié)助下實時考察不同科室和部門所編制的預(yù)算管理內(nèi)容、具體執(zhí)行情況以及執(zhí)行效果，做到科學(xué)合理的全面預(yù)算管理，推進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更好地進行現(xiàn)代化管理。

三、構(gòu)建完善全面預(yù)算管理機制的啟示

目前有些衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)過幾年的發(fā)展，全面預(yù)算管理體系較為健全和完善，總結(jié)這些構(gòu)建全面預(yù)算管理機制衛(wèi)生機構(gòu)的成功經(jīng)驗，可以得到以下幾點啟示：

（一）落實發(fā)展戰(zhàn)略，分級預(yù)算管理

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入由財務(wù)部門、提供醫(yī)療服務(wù)的科室共同參與，在年度預(yù)算目標的基礎(chǔ)上，綜合考慮往期醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)對未來的預(yù)算工作做出預(yù)測，結(jié)合收費標準、體檢分類、年度政策要求等指標編制醫(yī)療收入預(yù)算。而支出預(yù)算全面綜合醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)年度指標和成本控制標準進一步轉(zhuǎn)化為全面預(yù)算目標，并下達各項控制機制。此外將預(yù)算結(jié)果加入員工績效考核，從整體上調(diào)動了大家的積極性。全面預(yù)算管理的有效執(zhí)行為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未來的發(fā)展帶來更明確的方向，在達到年度預(yù)算目標的基礎(chǔ)上推動總體醫(yī)療業(yè)務(wù)更好地開展。

（二）預(yù)算管理與財務(wù)報銷、成本控制一體化

突出預(yù)算管理的關(guān)鍵地位是全面預(yù)算管理體系一項重要表現(xiàn)，可以借助數(shù)字化信息平臺來執(zhí)行全面預(yù)算管理，完善預(yù)算管理與部門經(jīng)費報銷程序、成本控制等環(huán)節(jié)，在該過程中進行實時監(jiān)控，將傳統(tǒng)的事后控制轉(zhuǎn)變?yōu)楦咝У氖轮锌刂?。在該信息系統(tǒng)上應(yīng)該設(shè)置相應(yīng)的權(quán)限，以使預(yù)算監(jiān)管部門有效進行預(yù)算指標分析。預(yù)算管理平臺是對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部的資金收支情況執(zhí)行預(yù)算監(jiān)管的系統(tǒng)，因此，要實現(xiàn)全面預(yù)算管理應(yīng)該建立在實時監(jiān)控的基礎(chǔ)上，在信息系統(tǒng)平臺上促進財務(wù)收支情況與預(yù)算執(zhí)行信息進行有效對接，各種醫(yī)療業(yè)務(wù)可以通過信息平臺得到監(jiān)控：建立以全面預(yù)算管理為中心，實現(xiàn)財務(wù)、預(yù)算、成本核算數(shù)據(jù)的一致，實現(xiàn)業(yè)財融合；通過聚合成本核算，劃分各個責(zé)任中心的業(yè)務(wù)內(nèi)容，推動成本、預(yù)算、會計數(shù)據(jù)三者之間的互動。立足醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面預(yù)算管理形式下的成本控制和會計核算，能帶動醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合考慮和合理安排各項支出，真正實現(xiàn)助力衛(wèi)生機構(gòu)長久發(fā)展的戰(zhàn)略目標。

（三）重視收支管理，強化業(yè)財融合

建立的全面預(yù)算管理體系，涵蓋了全部門和全崗位，需要所有部門、所有人員的共同參與，不定期召開會議，反饋溝通預(yù)算管理情況，貫徹落實中心的“走出去”戰(zhàn)略，并強化推進接種醫(yī)療、防疫工作，業(yè)務(wù)突出核心化，專業(yè)化。此外，注重收支管理，強化業(yè)財融合，注重預(yù)算檔案的建立，日常報銷的精準化和效率及管理，這也是中心預(yù)算管理體系的精髓，確保資源不浪費，從而實現(xiàn)有效利用。從醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的角度來說，推動預(yù)算管理體系進行業(yè)財融合更有助于醫(yī)療機構(gòu)制定全面、有效的決策支持框架，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置合理化；從不同科室和部門的工作情況看，預(yù)算編制部門在綜合考慮不同業(yè)務(wù)資源消耗情況下，并在數(shù)字化信息系統(tǒng)的協(xié)助下實時考察預(yù)算執(zhí)行情況和相關(guān)指標信息，能夠高效進行全面預(yù)算管理并根據(jù)結(jié)果調(diào)整預(yù)算標準，以更好地實現(xiàn)年度預(yù)算管理目標。

結(jié)語

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要堅守其發(fā)展戰(zhàn)略，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的經(jīng)營管理理念，切實實現(xiàn)全面預(yù)算管理，優(yōu)化資源配置，這是面對當下激烈競爭的必然，也是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做大做強的必經(jīng)之路。