新醫(yī)改視角下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)分析的思考

陳靜媛 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院

引言

為破解人民群眾看病難、看病貴難題，國(guó)家實(shí)施一系列改革舉措，緊緊圍繞以人民健康為中心，深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，堅(jiān)定不移推動(dòng)醫(yī)改落地見效、惠及人民群眾。隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，以及“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的到來(lái)，公立醫(yī)院需要不斷完善財(cái)務(wù)分析體系，充分應(yīng)用醫(yī)療大數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)院管理效率與財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行科學(xué)、全面的動(dòng)態(tài)分析評(píng)價(jià)，以滿足新醫(yī)改政策要求及自身可持續(xù)發(fā)展的需要。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)分析的實(shí)施背景

（一）強(qiáng)化制度導(dǎo)向，健全財(cái)務(wù)分析體系

《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社〔2010〕306號(hào)）明確了醫(yī)院應(yīng)按季度、年度開展醫(yī)院運(yùn)行情況分析，包括預(yù)算管理、結(jié)余和風(fēng)險(xiǎn)管理、成本管理等內(nèi)容?！豆⑨t(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》（國(guó)衛(wèi)辦財(cái)務(wù)發(fā)〔2015〕17號(hào)）提出增加財(cái)務(wù)分析的覆蓋內(nèi)容，由原先的6大項(xiàng)擴(kuò)寬到10大項(xiàng)，并提供了分析報(bào)告模板。由此可見，公立醫(yī)院應(yīng)不斷強(qiáng)化財(cái)務(wù)分析能力，為醫(yī)院提供決策支持，同時(shí)為上級(jí)主管部門醫(yī)改方案的制訂和實(shí)施提供參考和意見反饋。

（二）醫(yī)改深入推進(jìn)，倒逼醫(yī)院精細(xì)化管理

2009年新醫(yī)改正式拉開帷幕，一系列醫(yī)改政策相繼出臺(tái)，給公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化。醫(yī)保全覆蓋、異地結(jié)算便利化，進(jìn)一步加劇“超級(jí)醫(yī)院”的虹吸效應(yīng)。同時(shí)，國(guó)家大力鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，民營(yíng)醫(yī)院、外資醫(yī)院如雨后春筍般節(jié)節(jié)拔起，導(dǎo)致患者大量流失，醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)更加白熱化。如此復(fù)雜多變的內(nèi)外部環(huán)境，對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理提出了進(jìn)一步要求，醫(yī)院財(cái)務(wù)分析被提上了新高度。當(dāng)前形勢(shì)要求公立醫(yī)院要做好全方位的財(cái)務(wù)分析，強(qiáng)化精細(xì)化管理，才可以最大限度地增收節(jié)支，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率。

（三）醫(yī)療+大數(shù)據(jù)，助力智慧財(cái)務(wù)建設(shè)

隨著醫(yī)療信息化建設(shè)進(jìn)程的加快，數(shù)據(jù)爆炸已讓醫(yī)療行業(yè)真正進(jìn)入大數(shù)據(jù)人工智能時(shí)代。面對(duì)數(shù)字化變革，醫(yī)院智慧財(cái)務(wù)體系應(yīng)運(yùn)而生，而智慧財(cái)務(wù)更強(qiáng)調(diào)財(cái)務(wù)對(duì)于分析與見解的預(yù)測(cè)性和規(guī)范性。在大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下，推進(jìn)以病種為基礎(chǔ)的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，通過(guò)挖掘、分析，進(jìn)一步優(yōu)化臨床路徑，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展能力進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析和前景預(yù)測(cè)。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)分析的框架

新形勢(shì)下，公立醫(yī)院應(yīng)正確把握外部環(huán)境動(dòng)向及競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，包括國(guó)家宏觀環(huán)境（如“十四五”規(guī)劃、中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議等）、醫(yī)保新政策、行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手情況等。同時(shí)，深入了解醫(yī)療業(yè)務(wù)和管理業(yè)務(wù)，選擇合適的方法進(jìn)行財(cái)務(wù)分析，深挖財(cái)務(wù)報(bào)告等資料數(shù)字背后所反映的問(wèn)題并提出合理建議。

（一）預(yù)算執(zhí)行分析

預(yù)算管理的目標(biāo)是落實(shí)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，其執(zhí)行效率能夠全面地反映醫(yī)院的管理水平。預(yù)算分析主要包括總收入預(yù)算執(zhí)行率、醫(yī)療收入預(yù)算執(zhí)行率、總支出預(yù)算執(zhí)行率、“三公”經(jīng)費(fèi)預(yù)算執(zhí)行率，通常采用列表法對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行逐一對(duì)比分析，找出影響預(yù)算編制與執(zhí)行的主要因素，并提出改進(jìn)方案。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)財(cái)政專項(xiàng)資金使用的進(jìn)行分析，進(jìn)一步提高財(cái)政資金的使用效益。

（二）成長(zhǎng)能力分析

醫(yī)療收入是評(píng)估醫(yī)院成長(zhǎng)能力的重要指標(biāo)之一，其增長(zhǎng)主要由工作量增長(zhǎng)和次均費(fèi)用增長(zhǎng)兩方面驅(qū)動(dòng)。

1.工作量

在評(píng)價(jià)門診工作量增長(zhǎng)時(shí)，可通過(guò)對(duì)醫(yī)院過(guò)往幾年“門急診患者來(lái)源區(qū)域結(jié)構(gòu)”“門急診患者支付方式結(jié)構(gòu)分布”等進(jìn)行分析，深挖工作量增減變動(dòng)的原因。同時(shí)，兼顧醫(yī)改新政策帶來(lái)的影響，如分級(jí)診療制度的出臺(tái)使得大型公立醫(yī)院就診患者數(shù)量大幅銳減。對(duì)于住院工作量變動(dòng)的分析，可結(jié)合病床周轉(zhuǎn)效率與病床數(shù)量，通過(guò)連環(huán)替代法進(jìn)行因素分析，評(píng)定各因素變化對(duì)住院工作量的影響。在實(shí)際分析過(guò)程中，不應(yīng)盲目專注于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)注重業(yè)財(cái)融合，深化會(huì)計(jì)下病區(qū)工作。例如在評(píng)價(jià)某醫(yī)院“平均住院日”時(shí)，應(yīng)考慮醫(yī)院戰(zhàn)略部署帶來(lái)的影響；在符合感控等相關(guān)要求下，合理利用閑置床位資源，實(shí)施床位共享；充分響應(yīng)國(guó)家政策，促進(jìn)日間手術(shù)的發(fā)展，通過(guò)績(jī)效激勵(lì)機(jī)制促進(jìn)日間手術(shù)開展。

2.次均費(fèi)用

次均費(fèi)用是衡量患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平的重要指標(biāo)，在評(píng)價(jià)其變化時(shí)，應(yīng)對(duì)費(fèi)用項(xiàng)目深入細(xì)化，挖掘出引起各費(fèi)用項(xiàng)目增減變動(dòng)的原因，從而制定相應(yīng)的管控措施。以某醫(yī)院為例，“醫(yī)藥分開”政策實(shí)施后，出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用仍出現(xiàn)小幅上升趨勢(shì)，醫(yī)院在對(duì)費(fèi)用進(jìn)行細(xì)化分析的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者病種的分析，測(cè)算其對(duì)次均費(fèi)用增加的影響。

（三）成本效益分析

在DRG、DIP等多種復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革的大背景下，公立醫(yī)院收入增幅受限，醫(yī)院應(yīng)摒棄原有的規(guī)?；l(fā)展思路，轉(zhuǎn)而向差異化、精細(xì)化發(fā)展，重視成本效益分析，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)成本管控。在進(jìn)行成本分析時(shí)先按成本性質(zhì)進(jìn)行逐一細(xì)分，通過(guò)與基期、行業(yè)先進(jìn)水平比較，分析判斷成本增長(zhǎng)的主要原因，對(duì)于不同的成本動(dòng)因制定相應(yīng)的成本管控措施。如某醫(yī)院在“耗材零加成”政策實(shí)施后，衛(wèi)生材料費(fèi)占比仍持續(xù)增長(zhǎng)，深入耗材使用情況分析時(shí)發(fā)現(xiàn)：不可收費(fèi)的低值耗材，雖然其單價(jià)低，但臨床用量較大，目前處于較松散的管理狀態(tài)。因此，醫(yī)院可通過(guò)用量控制和價(jià)格控制雙渠道，加強(qiáng)對(duì)不可收費(fèi)低值耗材的管理，減少不必要的損失。

除基于控制成本為目標(biāo)的傳統(tǒng)成本分析外，醫(yī)院還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)隱性成本的分析，通過(guò)對(duì)人才梯隊(duì)、設(shè)備投入、信息化建設(shè)等資源投入進(jìn)行成本效益分析，整合不同來(lái)源、不同層次的資源形成體系，從而將資源合理配置。例如傳統(tǒng)的醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)管理模式為設(shè)備科統(tǒng)一采購(gòu)、臨床科室獨(dú)立管理，同類型的設(shè)備在不同臨床科室的使用率差別較大。醫(yī)院通過(guò)對(duì)通用醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行投入產(chǎn)出分析、工作飽和度監(jiān)控，探索建立新的醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)模式，即院內(nèi)設(shè)備調(diào)配中心。新模式初步實(shí)現(xiàn)對(duì)通用醫(yī)療設(shè)備的共享與調(diào)配，從而提升設(shè)備的使用效益，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。

（四）運(yùn)營(yíng)能力分析

醫(yī)院運(yùn)營(yíng)能力指標(biāo)包含應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)率、流動(dòng)資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率和總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率等，通過(guò)對(duì)這些指標(biāo)的分析可實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)能力多角度的綜合評(píng)價(jià)。以某醫(yī)院為例，應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)率呈下降趨勢(shì)，具體分析可知主要由醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式改革所致。目前，醫(yī)保結(jié)算均采用先診療后付費(fèi)方式，且醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)保資金已成為醫(yī)療收入的主要來(lái)源。由于醫(yī)保資金未足額預(yù)撥，撥付程序復(fù)雜、周期長(zhǎng)，應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)率下降，醫(yī)院承擔(dān)巨大的流動(dòng)性壓力，且可能面臨經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。因此，某醫(yī)院采取了各項(xiàng)措施加速應(yīng)收醫(yī)療款的回籠，如借助信息技術(shù)手段加快醫(yī)保結(jié)算和提高醫(yī)保資金結(jié)算率，推廣支付寶、微信等移動(dòng)支付方式的使用，落實(shí)欠費(fèi)催收管理制度等，從而縮短資金在途時(shí)間，加快醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。

（五）償債能力分析

償債能力分析有助于醫(yī)院管理層了解醫(yī)院資金情況和資產(chǎn)的變現(xiàn)能力，促使醫(yī)院合理安排資金調(diào)度，提高資金的使用效益。在評(píng)價(jià)醫(yī)院償債能力時(shí)，可通過(guò)相關(guān)指標(biāo)來(lái)衡量，包含資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、現(xiàn)金比率等。以資產(chǎn)負(fù)債率為例，該指標(biāo)衡量醫(yī)院借債籌集的資產(chǎn)，但并非指標(biāo)越低，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況越好。2020年9月施行的《保障中小企業(yè)款項(xiàng)支付條例》明確了機(jī)關(guān)、事業(yè)單位向中小企業(yè)采購(gòu)的付款期限，該方案的出臺(tái)使得醫(yī)院應(yīng)付賬款的付款周期被大大縮短，資產(chǎn)負(fù)債率隨之下降，即原本最經(jīng)濟(jì)有效的信用融資方式被阻斷了。因此，醫(yī)院應(yīng)用好負(fù)債這把雙刃劍，在促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的同時(shí)，兼顧提高醫(yī)院的償債能力。

（六）專項(xiàng)分析

新形勢(shì)下醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析不能僅停留在醫(yī)院層面，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中面臨的重難點(diǎn)問(wèn)題或醫(yī)改重大舉措等開展定期或不定期的專項(xiàng)分析工作，如單病種支付方式專題分析、藥品成本控制專題分析、住院病人欠費(fèi)管理專題分析等。通過(guò)專項(xiàng)分析發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出切實(shí)可行的合理化建議，進(jìn)而為醫(yī)院決策者做出正確的戰(zhàn)略決策提供保證。

結(jié)語(yǔ)

總而言之，面對(duì)醫(yī)改新形勢(shì)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)學(xué)會(huì)“順勢(shì)而為”，健全財(cái)務(wù)分析體系。通過(guò)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行分析，找差距、挖潛力，補(bǔ)短板、強(qiáng)優(yōu)勢(shì)，在競(jìng)爭(zhēng)中求發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙贏。