DRG支付方式改革下醫(yī)院成本管理的研究

雷偲 湖北省中醫(yī)院

引言

按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付作為控制醫(yī)療費用不合理增長、提高醫(yī)療資源使用效率、推進分級診療政策落地的重要工具，得到社會的廣泛關(guān)注。從DRG系列措施發(fā)布到推出DRG分組，根據(jù)“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費”三步走的規(guī)劃，30個試點城市將在2021年正式付費。不同于按項目付費，按DRG付費將醫(yī)療費用結(jié)算風(fēng)險由患者轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，醫(yī)院為獲得較好的運營績效，需通過一系列舉措控制醫(yī)療成本。作為財務(wù)人員，如何借助DRG工具構(gòu)建醫(yī)院全面成本管理，實現(xiàn)費用管控精細化，助力醫(yī)院績效提升，是亟須探討的問題。

一、DRG成本管理的必要性

DRG付費以醫(yī)療服務(wù)項目費用為基礎(chǔ)，然而在收費項目定價存在不合理的情況下，醫(yī)療成本與收費價格有差距，費用不能反映醫(yī)院實際成本，不能全面反映醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值及醫(yī)療資源消耗，故而進行DRG成本管理具有現(xiàn)實意義。

（一）為醫(yī)院功能定位及學(xué)科發(fā)展提供參考

為制定結(jié)合經(jīng)營效益的學(xué)科發(fā)展策略，醫(yī)院需要關(guān)注DRG病組成本與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的差異，了解主要盈利病種，重點關(guān)注虧損病種的虧損原因，鼓勵盈利病種的開展，針對虧損病種剖析原因并進行結(jié)構(gòu)調(diào)整，完善醫(yī)院的功能定位及學(xué)科發(fā)展決策。DRG付費倒逼醫(yī)院轉(zhuǎn)變運營模式，從之前的“做大做強”擴張式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)椤白鼍黾殹钡膬?nèi)涵式發(fā)展。

（二）為臨床標(biāo)準(zhǔn)化、運營精細化提供支持

將醫(yī)療行為進行定量比較，需要依靠詳細的DRG成本信息，如藥耗成本、醫(yī)技成本、人員成本等。開展DRG成本核算，一方面，通過預(yù)設(shè)的臨床路徑進行標(biāo)準(zhǔn)成本測定，將實際病種成本與之對照，找出成本離異點進行成本管控；另一方面，基于臨床路徑的DRG成本核算管控業(yè)務(wù)流程，減少了不合理項目支出，能進一步優(yōu)化診療方案，促使醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)更為清晰合理。

（三）為醫(yī)院進行績效激勵提供導(dǎo)向

按DRG付費制度下，醫(yī)院獲得的補償與病例數(shù)及病例疑難程度息息相關(guān)，不再是提供的醫(yī)療服務(wù)項目越多，收入越多。醫(yī)院的績效方案要適應(yīng)醫(yī)保支付改革，正確發(fā)揮績效“指揮棒”功能，需綜合考慮工作量、技術(shù)難度、醫(yī)保管控及成本控制這四大要素，完善績效激勵和約束機制。通過DRG成本核算加強病種效益管理，配套成本績效考核，為績效激勵提供導(dǎo)向，從而鞏固醫(yī)院運營模式調(diào)整的成果。

（四）為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定提供數(shù)據(jù)支撐

作為醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算費用的方式，DRG支付標(biāo)準(zhǔn)能否完全涵蓋醫(yī)療服務(wù)成本，決定了能否對醫(yī)院進行合理補償。醫(yī)院的DRG成本核算信息可為上級機構(gòu)進一步確定與調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)提供參考，促進建立以成本為導(dǎo)向的定價及補償機制。因此醫(yī)院應(yīng)切實加強醫(yī)院成本管理，著力提高DRG成本核算準(zhǔn)確度，提升與醫(yī)保部門的議價空間。

二、當(dāng)前醫(yī)院DRG成本管理存在的問題

（一）成本核算的基礎(chǔ)薄弱

目前，國內(nèi)很多醫(yī)院都存在成本核算基礎(chǔ)薄弱的問題。一是成本管理缺乏頂層設(shè)計，缺少跨部門的規(guī)劃，科室、名稱及編碼未統(tǒng)一，數(shù)據(jù)口徑不一致，影響了成本信息的使用效率；二是信息化程度低，數(shù)據(jù)冗雜、數(shù)據(jù)缺失，數(shù)據(jù)接口成本大、效率低等問題都影響著成本數(shù)據(jù)的質(zhì)量；三是成本核算的精細化水平有待提高，部分成本的分配缺乏準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，成本管理的責(zé)任難以落實。

（二）成本核算方法多，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

近日印發(fā)的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2021〕4號），介紹了病種成本和DRG成本的三種核算方法。在此之前，醫(yī)院在執(zhí)行層面缺少指導(dǎo)性文件，故而國內(nèi)開展DRG成本核算的醫(yī)院不多，開展的醫(yī)院也因現(xiàn)實條件而存在差異，會根據(jù)其自身成本管理基礎(chǔ)、成本管理重點及成本信息需求來選擇相適應(yīng)的成本核算方法，核算結(jié)果不具備可比性。DRG成本與病種成本核算方法主要有三大類：以核算單元成本為基礎(chǔ)的自上而下法、以醫(yī)療服務(wù)項目成本為基礎(chǔ)的自下而上法和以服務(wù)單元收入和成本為基礎(chǔ)的成本收入比法，這三種方法各有利弊，具體到科室成本、項目成本、服務(wù)單元成本的計算上又可細分?？傊?，我國尚未探索出規(guī)范統(tǒng)一的DRG成本核算方法。

（三）DRG成本核算的工作量大，準(zhǔn)確度有待提高

DRG成本核算是一項復(fù)雜而艱巨的工作，每個環(huán)節(jié)都需要細致的考慮，并不是簡單的數(shù)據(jù)堆砌。特別是采用基于作業(yè)成本的自下而上法時，需以項目成本核算數(shù)據(jù)作基礎(chǔ)，高度依賴臨床路徑下的項目作業(yè)信息，包括人員、設(shè)備、物資、時間等資源消耗在每項醫(yī)療服務(wù)作業(yè)中的配置，數(shù)據(jù)量龐大；加之疾病診療過程具有復(fù)雜、變異的特點，同一病種也會因為不同的診療方式而產(chǎn)生不同臨床路徑下的費用結(jié)果。因此DRG成本核算工作繁雜，管理難度大，難以兼顧病種成本管理動態(tài)與及時的要求。

（四）DRG成本數(shù)據(jù)應(yīng)用不足，缺乏有效的考核評價

成本分析是成本管控的重要抓手，然而受制于成本核算的精度，醫(yī)院成本分析難以深入，成本管控措施沒有落到實處，成本考核也待完善。多數(shù)醫(yī)院的成本分析仍處于院科兩級的層面上，尚未對項目成本、病種成本開展比較分析，沒有與臨床業(yè)務(wù)相關(guān)聯(lián)，難以反映治療的效率和成本，無法定位需重點管控的成本環(huán)節(jié)。

三、加強醫(yī)院DRG成本管理的對策和建議

（一）夯實成本核算基礎(chǔ)，構(gòu)建DRG成本核算體系

完善成本核算的基礎(chǔ)工作，一是要統(tǒng)籌財務(wù)信息系統(tǒng)的頂層設(shè)計，完善各系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，支持全流程、全環(huán)節(jié)的成本元素采集，提升信息協(xié)同運作的效率。二是在醫(yī)院全成本核算的基礎(chǔ)上，逐步搭建項目成本、病種成本核算，建設(shè)DRG成本核算與分析模塊。三是建立從病人入院到出院的全流程成本管理體系，醫(yī)生工作站頁面可實時查看病人當(dāng)前成本與支付標(biāo)準(zhǔn)的差額，提單病例的成本效益。通過DRG成本核算體系形成多維度的業(yè)務(wù)信息數(shù)據(jù)，為醫(yī)院內(nèi)部成本管理提供參考依據(jù)。

（二）政府層面制定規(guī)范統(tǒng)一的DRG成本核算操作指引

由于相關(guān)制度未對DRG成本核算方法做出統(tǒng)一要求，各醫(yī)院在病種及DRG成本核算方面仍處在探索階段，難免出現(xiàn)核算方法不統(tǒng)一、各醫(yī)院成本數(shù)據(jù)口徑有差異、數(shù)據(jù)用處有限、影響醫(yī)療服務(wù)定價準(zhǔn)確性等問題。為促進DRG成本核算的實施，建議相關(guān)部門統(tǒng)一核算方法，制定詳盡可執(zhí)行的工作指南，用統(tǒng)一辦法去測算同類病種的成本，發(fā)動更多醫(yī)院開展DRG病組成本核算工作，建立醫(yī)院成本大數(shù)據(jù)平臺，為醫(yī)療服務(wù)定價、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)確定、醫(yī)院內(nèi)部管理決策等提供支撐。

（三）多部門協(xié)作，優(yōu)化臨床路徑、完善作業(yè)信息

當(dāng)采用基于作業(yè)成本的自下而上法計算DRG成本時，建立并完善項目作業(yè)庫異常關(guān)鍵。需將臨床路徑與作業(yè)成本法相結(jié)合，深入解剖治療、檢查和手術(shù)等關(guān)鍵作業(yè)，使成本與醫(yī)療業(yè)務(wù)流程緊密相關(guān)，保證項目的資源動因、成本動因和成本歸集有合理依據(jù)。科室是項目作業(yè)信息的具體填報者，由于臨床人員對成本知識理解有局限，數(shù)據(jù)量又異常龐大，為提高填報準(zhǔn)確率，建議財務(wù)人員明確臨床宣講成本知識及績效改革的必要性?？剖覒?yīng)設(shè)置兼職成本管理員，在項目成本分?jǐn)?、病種成本核算時能夠及時發(fā)現(xiàn)本科室問題，為設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)病種成本提供支持。

（四）加強全面成本管理，開展DRG成本控制的績效評價

首先，深入開展項目成本、DRG成本分析，探討DRG實際成本與支付標(biāo)準(zhǔn)的價差關(guān)系，關(guān)注醫(yī)院、學(xué)科及DRG病組的結(jié)余情況，定位成本管控目標(biāo)。其次，建立全面成本管控體系，既要強化落實預(yù)算歸口部門的成本管控責(zé)任，確保藥品、耗材等外購價格更優(yōu)，要充分調(diào)動臨床人員成本管控的積極性，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，按標(biāo)準(zhǔn)DRG成本的預(yù)警提示，優(yōu)化和規(guī)范臨床路徑，合理控制DRG病組成本。最后，開展DRG成本控制的績效評價，將DRG成本考核結(jié)果與績效掛鉤，調(diào)動臨床人員成本控制的積極性。

結(jié)語

醫(yī)保支付方式改革是大勢所趨，醫(yī)保對醫(yī)院的醫(yī)療費用控制和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管力度大增，倒逼醫(yī)院加強病種效益管理，強化病種成本核算。醫(yī)院財務(wù)工作應(yīng)順應(yīng)政策形勢，結(jié)合醫(yī)院總體發(fā)展思路，將財務(wù)管理由粗放式的經(jīng)驗管理向利用DRG管理工具的精細化方向轉(zhuǎn)變，以精益成本管理為核心，通過夯實成本核算基礎(chǔ)，構(gòu)建DRG成本核算體系，算清DRG成本、制定成本標(biāo)準(zhǔn)、加強成本管控、結(jié)合績效評價，助力專科運營發(fā)展、病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化等價值創(chuàng)造，從而實現(xiàn)DRG支付方式下公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。