王自敏教授分期分型論治多囊腎的臨床經(jīng)驗(yàn)

常茵 邢海燕 王自敏

〔摘要〕 多囊腎（polycystic kidney disease， PKD）是一種遺傳性腎囊腫疾病。國(guó)家級(jí)名中醫(yī)王自敏認(rèn)為PKD的病機(jī)本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，以先天稟賦不足、正氣虧虛為本，氣滯血瘀、痰濁內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。PKD初期多為肝腎虧虛、氣血瘀阻型和濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀型;中期多為腎虛肝旺、痰瘀內(nèi)結(jié)型;后期多為正氣虧虛、痰瘀濁毒型。治療遵循扶正與祛邪兼施、防治并行、預(yù)后防復(fù)的原則。

〔關(guān)鍵詞〕 多囊腎;分期分型論治;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);王自敏

〔中圖分類號(hào)〕R256.5? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.10.024

Professor Wang Zimin's Experience in Treating Polycystic Kidney Disease by Stages and Types

CHANG Yin1， XING Haiyan2*， WANG Zimin2

（1. Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou， Henan 450046， China;

2. The First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou， Henan 450099， China）

〔Abstract〕 Polycystic kidney disease （PKD） is an inherited kidney cyst disease. Professor Wang Zimin， a national famous traditional Chinese medicine doctor， believes that the essence of pathogenesis of PKD is deficiency and excess， based on deficiency of innate endowment and vital Qi， and marked by stagnation of Qi and blood stasis and turbid phlegm. In the early stage of PKD， it is mostly liver and kidney deficiency， Qi and blood stasis， damp heat accumulation， Qi stagnation and blood stasis; in the middle stage， it is mostly kidney deficiency， liver hyperactivity， phlegm and blood stasis internal accumulation; and in the later stage， it is mostly positive Qi deficiency， phlegm and blood stasis and turbid toxin. The treatment follows the principles of strengthening body resistance and eliminating pathogenic factors， preventing and treating simultaneously， and prognosis and recurrence prevention. 〔Keywords〕 polycystic kidney disease; syndrome differentiation and treatment according to period and syndrome type; experience of famous doctors; Wang Zimin

多囊腎（polycystic kidney disease， PKD）是一種遺傳性腎囊腫疾病，臨床上分為常染色體顯性多囊腎（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）和常染色體隱性多囊腎（autosomal recessive polycystic kidney disease， ARPKD）。據(jù)報(bào)道，ADPKD是最常見的遺傳性腎臟疾病，占全球腎臟替代治療患者的7%～10%，其患病率達(dá)到1/1 000～1/2 500，約50%患者在60歲時(shí)進(jìn)展至終末期腎臟病[1]，占終末期腎病病因第4位[2]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)約有1 200萬例ADPKD[3]。西醫(yī)多根據(jù)PKD的發(fā)展階段采取基因治療、藥物治療、并發(fā)癥對(duì)癥治療、手術(shù)治療、腎移植、腹膜透析等療法[4-7]，尚缺乏行之有效的治療措施以及在延緩腎功能進(jìn)展方面的有力證據(jù)。近年來中醫(yī)藥在治療PKD方面展現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[8-9]，醫(yī)家們?cè)谥委煼矫娓饔袀?cè)重，大多以扶正、祛邪為治則，采用補(bǔ)腎強(qiáng)腰、利水滲濕、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、健脾疏肝、化痰降濁、軟堅(jiān)散結(jié)等治法[10-13]。SHAO G Y等[14]總結(jié)了中草藥治療ADPKD的藥理作用及其潛在的作用機(jī)制。王自敏教授為第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科創(chuàng)始人及學(xué)術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)內(nèi)科腎病臨床工作近六十年，在治療PKD方面經(jīng)驗(yàn)豐富，主張分期分型論治，取得良好的臨床療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和分析，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中無PKD的病名，根據(jù)PKD的臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)家多將其歸屬于“腰痛”“血尿”“眩暈”等疾病范疇[10，15]，王教授認(rèn)為應(yīng)將其歸屬于“積聚”“癥積”“腰痛”“血尿”范疇，合并腎功能衰竭應(yīng)歸屬于“腎勞”“關(guān)格”范疇[16]。積聚以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床特征，多因先天稟賦不足，正氣虧虛，臟腑失和，氣滯血瘀，痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)而成?！鹅`樞·五變》早有相關(guān)描述，如：“人之善病腸中積聚者，何以候之……蓄積留止，大聚乃起”。后世著作《難經(jīng)》《中藏經(jīng)》《諸病源候論》中，均有積聚的論述，到了唐、宋、元、明、清時(shí)代，對(duì)積聚治療的論述頗多。在綜合前人的經(jīng)驗(yàn)之上，王教授指出：“正虛和邪結(jié)是積聚發(fā)病的兩個(gè)基本點(diǎn)，正虛主要是指腎虛，并涉及肝脾兩臟，而邪結(jié)主要表現(xiàn)在氣滯、血瘀、痰結(jié)三者形成的病理變化。”故王教授認(rèn)為PKD病機(jī)以正虛為主，氣滯、血瘀、痰結(jié)為標(biāo)，虛實(shí)夾雜而發(fā)病。

2 分期分型論治

PKD總屬虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，首先當(dāng)辨別虛實(shí)、標(biāo)本之主次，治療方法應(yīng)以扶正袪邪、攻補(bǔ)兼施為總則。王教授在臨床實(shí)踐中將PKD分為初期、中期、后期三階段分型論治。

2.1? 初期

2.1.1? 肝腎虧虛，氣血瘀阻型? 臨床表現(xiàn)：腰部酸困，間斷血尿，頭暈，乏力，腹內(nèi)結(jié)塊不大，多在CT、B超檢查中發(fā)現(xiàn)。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。治宜調(diào)補(bǔ)肝腎，行氣化瘀。處方：當(dāng)歸、山藥、枸杞子、何首烏、杜仲、補(bǔ)骨脂、陳皮、丹參、郁金、鱉甲、三棱、莪術(shù)。伴尿熱、尿頻、尿血者，加竹葉、瞿麥、黃柏、墨旱蓮、小薊;腹部有包塊且隱痛不適者，加牡蠣、夏枯草、延胡索。其中三棱、莪術(shù)為王教授常用的活血化瘀藥對(duì)，臨床效果顯著，景藝雅[17]運(yùn)用中藥三棱腎區(qū)離子導(dǎo)入法治療PKD患者，觀察患者治療前后的血清肌酐、尿素氮、24小時(shí)蛋白尿定量、尿紅細(xì)胞和血壓變化，發(fā)現(xiàn)所有指標(biāo)均有改善，同時(shí)有研究表明三棱有抑制細(xì)胞增殖的作用，進(jìn)而延緩PKD的進(jìn)展[18]，三棱、莪術(shù)藥對(duì)治療PKD瘀血病機(jī)療效顯著[19-21]。

2.1.2? 濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣滯血瘀型? 臨床表現(xiàn)：腹脹或痛，重按腹部脹痛較甚，口干納呆，身沉重，便秘。舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑。治宜清熱利濕，導(dǎo)滯化瘀。處方：金銀花、白花蛇舌草、薏苡仁、滑石、沉香、廣木香、烏藥、大黃、枳實(shí)、檳榔、丹參、鱉甲、紅花。

2.2? 中期牘

腎虛肝旺，痰瘀內(nèi)結(jié)型。臨床表現(xiàn)：形體較瘦，頭暈頭痛，胸脅脹滿，腫塊漸大，按之痛甚，腰酸腰痛。舌質(zhì)暗紅，苔少，舌下絡(luò)脈瘀紫，脈沉弦細(xì)?？砂橐姼哐獕?、蛋白尿、血尿、腎功能下降等臨床表現(xiàn)。治宜滋陰潛陽(yáng)，化瘀散結(jié)，祛痰降濁。處方：生地黃、牡丹皮、生牡蠣、生龍骨、桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、陳皮、茯苓、鱉甲、白花蛇舌草、制大黃。若血壓明顯升高者加夏枯草、決明子;蛋白尿者加山茱萸、枸杞子、覆盆子;血尿者加女貞子、墨旱蓮、茜草;血肌酐、尿素氮升高者加積雪草、六月雪、制大黃。

2.3? 后期牘

正氣虧虛，痰瘀濁毒型。臨床表現(xiàn)：腹部脹滿，腫塊較大，疼痛不適，腰酸腰痛，精神萎靡，面浮晦滯，納呆不欲食，惡心嘔吐，尿量減少，大便不暢，腎功能日漸惡化。舌質(zhì)淡紫，舌苔厚膩，舌下絡(luò)脈增粗，脈弦細(xì)或沉弱。治宜扶正氣，祛邪氣，化痰瘀，排濁毒。處方：山藥、茯苓、陳皮、清半夏、竹茹、白豆蔻、雞內(nèi)金、生牡蠣、三棱、莪術(shù)、鱉甲、紅花、積雪草、六月雪、槐花、厚樸、制大黃。本方是在王教授自擬方——黃槐溫膽湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減所得，該方針對(duì)腎功能惡化者臨床療效顯著，尤其在治療慢性腎衰竭方面效果頗豐[22]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，45歲。初診：2019年9月10日。PKD病史20余年，腎功能異常9月余，行泌尿系彩超示：雙腎體積增大，形態(tài)失常，內(nèi)可見充滿大小不等的無回聲，左腎較大者位于下極，大小約39 mm×38 mm，右腎較大者位于下極，大小約46 mm×40 mm，均透聲可。血生化：尿素氮13.96 mmol/L，血肌酐142.9 μmol/L，血尿酸393.7 μmol/L，二氧化碳結(jié)合力27.4 mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+）。現(xiàn)癥見：頭重，頭痛，胸脅滿悶，腰部酸困，腹部脹痛，納少體倦，眠差，平素易醒、醒后難以入睡，大便不成形，4～5次/d，小便量可。舌質(zhì)偏紅，舌苔黃膩，舌下絡(luò)脈瘀紫，脈弦滑。此屬先天稟賦不足，腎虛肝旺，血瘀、痰濁結(jié)聚而成本病。治宜滋陰潛陽(yáng)，化瘀散結(jié)，祛痰降濁。處方：天麻10 g，石決明30 g，鉤藤30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，清半夏9 g，桃仁10 g，紅花10 g，茯苓30 g，鱉甲15 g，石韋30 g，制大黃6 g，甘草6 g。共6劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。同時(shí)服用鱉甲煎丸，每次5 g，日3次。服6劑后自訴頭痛、腹脹減輕，飲食略增，外帶20劑回家調(diào)養(yǎng)。

二診：2020年5月26日。患者自訴體力增強(qiáng)，頭痛、頭重明顯改善，仍感腰部酸困，二便通暢。血生化：尿素氮9.64 mmol/L，血肌酐131.7 μmol/L，血尿酸393.2 μmol/L，二氧化碳結(jié)合力24.8 mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-）。守方去石決明、鉤藤，加炒杜仲15 g，何首烏15 g，枸杞子20 g，繼服30劑，煎服方法同前。

三診：2020年7月21日。飲食不節(jié)，時(shí)感胃脘滿悶，惡心納差，口干腰酸，舌質(zhì)偏紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)，血壓穩(wěn)定，血生化：尿素氮9.74 mmol/L，血肌酐125.3 μmol/L，血尿酸304.0 μmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-）。辨證：脾腎兩虛，內(nèi)有濕熱。改用健脾補(bǔ)腎，清熱利濕，軟堅(jiān)化瘀法。處方：陳皮10 g，清半夏9 g，白豆蔻10 g，竹茹12 g，山藥15 g，茯苓20 g，枸杞子20 g，白花蛇舌草30 g，杜仲15 g，鱉甲15 g，槐花30 g，丹參30 g，赤芍15 g，制大黃5 g，甘草6 g。上方間服月余，自覺癥狀基本消失，精神好轉(zhuǎn)，腹軟。隨后規(guī)律復(fù)查血生化、尿素氮、血肌酐、血尿酸，各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均波動(dòng)于正常值高限，尿常規(guī)：尿蛋白（-），囑患者繼續(xù)規(guī)律復(fù)查、就診。

按：PKD是指雙腎多個(gè)腎小管節(jié)段或（和）腎小球囊進(jìn)行性擴(kuò)張，形成多個(gè)液性囊腫，并最終導(dǎo)致不同程度腎功能損害的一類遺傳性腎臟疾病[23]。本患者PKD病史已有20余年，王教授考慮為先天性遺傳得此病，初診時(shí)結(jié)合患者臨床癥狀及舌脈，辨病分期為中期（腎虛肝旺、痰瘀內(nèi)結(jié)型），以天麻、石決明、鉤藤、生龍骨、生牡蠣平肝潛陽(yáng);以桃仁、紅花、鱉甲化瘀散結(jié);另有納少體倦，大便次數(shù)增多、難以成形，舌紅、苔黃膩、脈弦滑，屬脾氣虧虛，難以運(yùn)化水濕，濕濁、痰邪凝聚體內(nèi)，日久化熱而成，以白術(shù)、陳皮、清半夏、茯苓、石韋、大黃健脾清熱、利濕化痰降濁，并加用甘草以調(diào)和諸藥。王教授將PKD歸屬于“積聚”“癥積”范疇，有臨床研究證實(shí)軟堅(jiān)散結(jié)、活血行氣法可明顯改善PKD患者的臨床相關(guān)指標(biāo)，有效提升治療效果[24]，故囑患者服用鱉甲煎丸以軟堅(jiān)散結(jié)，聯(lián)合中藥湯劑多方面發(fā)揮治療作用。二診時(shí)患者自訴頭痛、頭重明顯改善，各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均較前好轉(zhuǎn)，王教授辨病分期為初期（肝腎虧虛、氣血瘀阻型），患者仍感腰部酸困，故去石決明、鉤藤平肝潛陽(yáng)之品，酌加補(bǔ)腎強(qiáng)腰之杜仲、何首烏、枸杞子，繼服1月。三診時(shí)患者自身飲食未加以節(jié)制，而出現(xiàn)胃脘滿悶、惡心納差、口干、腰酸等一系列脾腎兩虛的癥狀，結(jié)合舌脈，已有化熱之征象，王教授辨病分期為初期（濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀型），故調(diào)整處方，以陳皮、清半夏、茯苓、山藥健脾祛濕，竹茹、白花蛇舌草、生槐花、制大黃清熱利濕，白豆蔻行氣除滿，鱉甲、丹參、赤芍軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀，結(jié)合患者腰酸，酌加杜仲、枸杞子以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，甘草調(diào)和諸藥。隨后規(guī)律復(fù)查血生化等各項(xiàng)指標(biāo)，均波動(dòng)于正常值高限，且尿蛋白持續(xù)轉(zhuǎn)陰，囑患者繼續(xù)鞏固治療。因本病為虛中夾實(shí)、虛實(shí)夾雜，在治療中應(yīng)先以祛邪實(shí)為主，待實(shí)去大半后以扶正為主，標(biāo)本兼治。遵循健脾補(bǔ)腎、清熱利濕、軟堅(jiān)化瘀散結(jié)之治則，腹中柔軟，諸癥消退，病情穩(wěn)定。

4 討論

王教授在診治PKD方面有自己獨(dú)特的見解，注重分期分型論治、整體把握、各有側(cè)重，取得了良好的臨床療效，值得借鑒。

4.1? 注重分期，邪正兼顧

王教授認(rèn)為PKD病位在肝脾腎，病機(jī)總屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)，本虛以腎虛為主，涉及肝脾兩臟，標(biāo)實(shí)以氣滯、血瘀、痰結(jié)為主，故在該病的辨治上應(yīng)首先辨別虛實(shí)、標(biāo)本之主次，其次再根據(jù)病情發(fā)展分為初期、中期、后期三個(gè)階段進(jìn)行分型論治。初期屬稟賦不足，肝腎兩虛，氣血瘀阻，傷于腎絡(luò)而發(fā)病者，治宜調(diào)補(bǔ)肝腎，行氣化瘀。初期屬飲食不節(jié)，七情所傷，內(nèi)生濕熱，氣滯血瘀而發(fā)病者，治宜清熱利濕，導(dǎo)滯化瘀。中期病情發(fā)展，腎虛肝旺，虛實(shí)夾雜，血瘀、痰濁偏盛而發(fā)病，治宜滋陰潛陽(yáng)，化瘀散結(jié)，祛痰降濁。后期正衰邪實(shí)，脾腎虧損，陰虛肝旺，痰瘀結(jié)聚，濁毒壅盛而發(fā)病，治宜扶正氣，祛邪氣，化痰瘀，排濁毒。在整個(gè)治療過程中當(dāng)扶正與祛邪兼施，不可罔顧其中一方而導(dǎo)致疾病失治、誤治。

4.2? 防治并行，預(yù)后防復(fù)

PKD大多因健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，且當(dāng)囊腫未達(dá)到一定大小時(shí)完全不需要治療，均建議患者定期復(fù)查即可，而王教授認(rèn)為要防治并行，如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治》所言：“上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之;中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。”王教授在臨床診治過程中，始終遵循“無病要防，有病早治，定期檢查”的原則，囑患者防止感冒，切忌貪涼飲冷;一旦罹患疾病，切忌諱疾忌醫(yī)，定要及時(shí)至正規(guī)醫(yī)院就診。本病起病隱匿，多為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，切不可忽視，待身體機(jī)能出現(xiàn)癥狀方才就醫(yī)，故早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)PKD的治療和預(yù)后顯得尤為重要。除此之外，合理用藥，切忌私自使用對(duì)腎臟有害的藥物，如：氨基糖苷類抗生素、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、抗癲癇藥均在一定程度上具有腎毒性。在預(yù)后防復(fù)方面要注重飲食營(yíng)養(yǎng)，保障健康的生活起居，擁有積極向上的樂觀心態(tài)，對(duì)待疾病能“既來之，則安之”。臨床研究[25]表明食療在一定程度上可改善腎病患者的腎功能，故針對(duì)腎病患者當(dāng)遵循低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食的原則。

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