腹直肌子宮內(nèi)膜異位癥的MRI 診斷與鑒別診斷

黃曉健，胡茂清，陳炫幸

（廣東省江門市中心醫(yī)院放射科，廣東 江門 529030）

腹直肌子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生于經(jīng)腹直肌入路的子宮術(shù)后，其病變位置表淺，臨床體格檢查觸診易發(fā)現(xiàn)，但定性診斷仍依賴影像學(xué)檢查。超聲是腹直肌子宮內(nèi)膜異位癥的主要檢查手段之一，但受操作者主觀影響較大且視野有局限性。MRI 具有軟組織分辨力高、多參數(shù)及多方位成像、無(wú)電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于小病灶，尤其是含有血液成分的病灶具有很高的辨識(shí)能力［1］?；仡櫺苑治?2 例經(jīng)病理證實(shí)的腹直肌子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床及MRI 表現(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的診斷與鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010 年1 月至2019 年9 月我院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)、并有術(shù)前腹部MRI 檢查資料的腹直肌子宮內(nèi)膜異位癥患者共12 例；年齡19～39 歲，平均（28.9±5.7）歲。12 例均有痛經(jīng)史，10 例有剖宮產(chǎn)史，2 例有子宮肌瘤切除史；于術(shù)后5～14 個(gè)月腹壁出現(xiàn)結(jié)節(jié)并逐漸長(zhǎng)大，11 例有疼痛或壓痛，其中7 例隨月經(jīng)出現(xiàn)周期性疼痛，體格檢查觸診腫塊質(zhì)硬，邊界不清。

1.2 儀器與方法 12 例均行MRI 平掃及增強(qiáng)掃描，5 例行DWI 檢查。采用Philips 1.5 T MRI 掃描儀與相控陣體部線圈，常規(guī)行橫斷面、冠狀位及矢狀位掃描。掃描序列及參數(shù)：脂肪抑制T2WI，TR 2 500～4 000 ms，TE 60～87ms，IR 19ms；T1WI，TR 520ms，TE 8 ms；DWI 序列，TR 3 500 ms，TE 87 ms，b=800 mm2/s。增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑Gd-DTPA 經(jīng)肘靜脈注射，劑量0.1 mmol/kg 體質(zhì)量。以上序列視野（30～35）cm×（30～35）cm，層厚4 mm，層距1.5 mm。

1.3 病史采集及圖像分析 由2 名放射科高年資醫(yī)師進(jìn)行圖像分析和病史采集。圖像觀察內(nèi)容包括腹直肌病變大小、形態(tài)、信號(hào)特征、強(qiáng)化特點(diǎn)，以及病變與腹直肌筋膜、腹膜、腹壁脂肪關(guān)系。病史采集及癥狀分析，包括患者手術(shù)史，腫塊觸診質(zhì)地、顏色、有無(wú)疼痛、倍增時(shí)間，得出診斷結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 MRI 表現(xiàn) 12 例病變均為單發(fā)，呈圓形、類圓形囊實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊，局限于腹直肌內(nèi)3 例（25.0%），累及腹直肌鞘膜4 例（33.3%）、腹壁脂肪3 例（25.0%）、腹膜2 例（16.7%）；直徑1.2～5.2 cm。T1WI 呈不均勻高信號(hào)9 例，其中呈繁星狀高信號(hào)6 例（圖1）、大片狀高信號(hào)3 例；T1WI 呈等低混雜信號(hào)3 例。脂肪抑制T2WI 均呈高低混雜信號(hào)，其中2 例病灶內(nèi)見環(huán)形低信號(hào)影（圖2）。5 例DWI 均呈高信號(hào)，病灶范圍較增強(qiáng)掃描小。增強(qiáng)掃描腫塊呈不均勻強(qiáng)化，實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，病灶范圍較平掃增大，邊界不清。

圖1 女，35 歲，腹直肌子宮內(nèi)膜異位癥 圖1a 橫斷面T1WI 圖像，可見右側(cè)腹直肌內(nèi)繁星狀高信號(hào)腫塊（箭），突向脂肪層，周圍脂肪間隙欠清 圖1b 橫斷面脂肪抑制T2WI 圖像，可見腫塊呈混雜高信號(hào)，周圍呈環(huán)形低信號(hào)（箭）圖1c 橫斷面增強(qiáng)掃描圖像，可見腫塊呈不均勻明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍較平掃變大，邊界欠清（箭）圖1d 矢狀位脂肪抑制T2WI 圖像，可見腫塊位于腹直肌內(nèi)（箭）圖1e DWI 圖像（b=800 mm2/s）示腫塊呈高信號(hào)（箭）圖1f 病理示子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)（HE，高倍放大）圖2 女，31 歲，腹直肌子宮內(nèi)膜異位癥 圖2a 橫斷面T1WI 圖像，可見右側(cè)腹直肌內(nèi)低信號(hào)腫塊（箭），突向脂肪層，周圍脂肪間隙欠清 圖2b，2c 橫斷面及矢狀位脂肪抑制T2WI 圖像，可見腫塊呈混雜高信號(hào)（箭）圖2d，2e 矢狀位及冠狀位增強(qiáng)掃描圖像，可見腫塊呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍較平掃增大（箭）圖2f 冠狀位脂肪抑制T2WI 圖像，可見腫塊呈混雜高信號(hào)，周圍見環(huán)形低信號(hào)影（箭）圖2g 病理示子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)（HE，高倍放大）

2.2 手術(shù)和病理 12 例腹直肌結(jié)節(jié)/腫塊標(biāo)本形狀不規(guī)則，切面呈灰白色、藍(lán)紫色、黑色或深棕色，均為囊實(shí)性，囊腔見新舊不一的出血。鏡下可見囊壁呈分層狀，內(nèi)層可見增生的內(nèi)膜腺體和含鐵血黃素，周圍結(jié)締組織呈纖維或玻璃樣病變，外層則為纖維組織。病灶形態(tài)、內(nèi)部出血囊腔及周圍組織浸潤(rùn)情況與MRI所見形態(tài)及信號(hào)特征相近。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 子宮內(nèi)膜異位癥好發(fā)于生育年齡女性，其發(fā)病機(jī)制仍未完全明了。目前主要有內(nèi)膜種植學(xué)說、淋巴血管播散學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說等，用于解釋不同部位子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生機(jī)制。由于異位的子宮內(nèi)膜有周期性出血及周圍組織纖維化，反復(fù)多次出血粘連形成瘢痕，聚集成大小不等的結(jié)節(jié)和包塊，可在剖宮產(chǎn)術(shù)后數(shù)個(gè)月或數(shù)年出現(xiàn)典型的子宮內(nèi)膜異位病灶，表現(xiàn)為切口深部有不活動(dòng)的硬結(jié)，經(jīng)期有痛感。病灶大小及硬度隨月經(jīng)周期的變化而變化，即經(jīng)前、經(jīng)期疼痛加重，腫塊增大；經(jīng)后疼痛緩解，腫塊縮??；隨著病情進(jìn)展，腫塊呈進(jìn)行性增大，臨床癥狀有助于提示子宮內(nèi)膜異位的診斷。Jamabo 等［2］報(bào)道有42.85%的子宮內(nèi)膜異位癥患者出現(xiàn)局部周期性疼痛。由于腫塊位于瘢痕組織內(nèi)或與之關(guān)系密切，其活動(dòng)度較差［3-4］。本組患者均有痛經(jīng)史及經(jīng)腹直肌入路剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤切除史，均是因?yàn)槭中g(shù)操作時(shí)子宮內(nèi)膜碎片種植至腹直肌切口所致；其中7 例（58.3%）出現(xiàn)周期性疼痛并腹部包塊，高于文獻(xiàn)［2］報(bào)道；4 例出現(xiàn)腹部包塊并壓痛。

3.2 MRI 診斷 由于異位子宮內(nèi)膜反復(fù)周期性出血，出現(xiàn)炎性反應(yīng)變化，使其MRI 表現(xiàn)復(fù)雜多樣［5］。病灶含出血灶時(shí)，急性期，出血灶內(nèi)以脫氧血紅蛋白為主，能縮短T2弛豫時(shí)間而T1弛豫時(shí)間無(wú)影響，T1WI 呈低信號(hào)、T2WI 呈等或稍低信號(hào)；亞急性早期，出血灶細(xì)胞內(nèi)的正鐵血紅蛋白，使T1、T2弛豫時(shí)間縮短，T1WI 呈高信號(hào)（由外至內(nèi)），T2WI 呈低信號(hào)；亞急性晚期，出血灶內(nèi)為細(xì)胞外正鐵血紅蛋白，使T1弛豫時(shí)間縮短而對(duì)T2弛豫時(shí)間無(wú)影響，T1WI、T2WI 均呈高信號(hào)；慢性期，血腫液化，T1WI 呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)，含鐵血黃素沉積，則T1WI 及T2WI 均呈低信號(hào)；增強(qiáng)掃描出血灶無(wú)強(qiáng)化。本組9 例病灶T1WI呈高信號(hào)，是出血的特征性表現(xiàn)，有利于正確診斷；2 例局部邊緣脂肪抑制T2WI 可見黑環(huán)，考慮為含鐵血黃素沉積導(dǎo)致，亦具有很高的診斷價(jià)值。腺體成分表現(xiàn)為T1WI 稍低信號(hào)、T2WI 高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腺體可強(qiáng)化；纖維成分表現(xiàn)為T1WI、T2WI 均呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描可強(qiáng)化。

診斷腹直肌子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，T1WI 可判斷是否有出血灶，T2WI、DWI 及增強(qiáng)掃描可顯示病灶的腺體、纖維、出血等生物學(xué)特性。本組12 例病灶均呈囊實(shí)性，T1WI 呈高信號(hào)或等低混雜信號(hào)，脂肪抑制T2WI 呈高低混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶實(shí)性部分呈不均勻強(qiáng)化，為腺體及纖維成分明顯強(qiáng)化，出血灶無(wú)強(qiáng)化，且病灶范圍多略大于平掃；提示平掃時(shí)病灶外圍異位內(nèi)膜組織的纖維成分與腹直肌本身的組織信號(hào)區(qū)別較小，也提示病灶呈侵襲性生長(zhǎng)。Moteki 等［6］研究證實(shí)，高血紅蛋白濃度可能是ADC 值明顯降低的主要原因。腹直肌子宮內(nèi)膜異位癥病灶在DWI 上多呈高或稍高信號(hào)，病灶范圍較增強(qiáng)掃描小，原因可能為纖維組織在DWI 上呈等或稍低信號(hào)，與腹壁信號(hào)區(qū)別不大，而增強(qiáng)掃描時(shí)纖維組織強(qiáng)化，顯示病灶范圍增大。本組5 例行DWI 檢查，均呈高信號(hào)。

3.3 鑒別診斷 腹直肌子宮內(nèi)膜異位癥MRI 表現(xiàn)復(fù)雜多樣，盡管結(jié)合臨床可明確診斷，有時(shí)仍需與下列疾病進(jìn)行鑒別：①韌帶樣瘤，多見于青年女性，多有創(chuàng)傷史，表現(xiàn)為無(wú)痛性包塊，無(wú)周期性疼痛，腫物生長(zhǎng)方向與腹直肌長(zhǎng)軸平行；T1WI 多呈等或稍低信號(hào)，少部分可呈略高信號(hào)，T2WI 常呈高信號(hào)，少部分可呈低、等信號(hào)，脂肪抑制序列呈混雜高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可呈明顯或輕度不均勻強(qiáng)化［7-8］。②血腫按發(fā)病原因，分為外傷性出血及自發(fā)性出血兩類，常表現(xiàn)為梭形腫塊［9］。血腫的MRI 成像基礎(chǔ)主要與血紅蛋白的成分、含量和狀態(tài)有關(guān)，隨著時(shí)間的演變，各期的表現(xiàn)也不同；增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)有無(wú)活動(dòng)性出血，由于肉芽組織及血管增生，邊緣可見薄壁環(huán)形強(qiáng)化［10］。子宮內(nèi)膜異位癥則為實(shí)性部分強(qiáng)化，可鑒別。③肌內(nèi)血管瘤，其MRI 表現(xiàn)為肌肉內(nèi)形態(tài)不規(guī)則腫塊，T1WI 信號(hào)與骨骼肌相當(dāng)或稍高，腫塊內(nèi)可有點(diǎn)狀、蚯蚓樣低信號(hào)或網(wǎng)狀、條狀高信號(hào)，提示腫瘤內(nèi)脂肪成分、靜脈石、纖維間隔和小血管存在；增強(qiáng)掃描腫瘤明顯強(qiáng)化，其內(nèi)小血管呈流空信號(hào)［11-14］。而子宮內(nèi)膜異位癥無(wú)脂肪成分及迂曲血管影，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，可鑒別。④膿腫，分為特異性和非特異性，起病急，臨床癥狀為紅、腫、熱、痛；MRI 表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，約30%見液-液平面或內(nèi)含氣體，T1WI 上膿液呈低信號(hào)，周圍膿腫壁為環(huán)形相對(duì)高信號(hào)，T2WI 上膿液呈高信號(hào)，周圍膿腫壁為低信號(hào)，增強(qiáng)掃描膿腔壞死灶不強(qiáng)化，肉芽腫膿壁呈明顯環(huán)形強(qiáng)化［15-16］。而子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病周期長(zhǎng)，T1WI 可見高信號(hào)、無(wú)氣-液平面，可鑒別。⑤轉(zhuǎn)移瘤，可分為血液轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移等，多表現(xiàn)為類圓形囊實(shí)性腫塊，邊界欠清，臨床表現(xiàn)為無(wú)痛或輕度壓痛的腫物；MRI 表現(xiàn)為不均勻T1WI 低信號(hào)、T2WI 稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化［17］。子宮內(nèi)膜異位癥多有周期性疼痛，T1WI 呈高信號(hào)，可鑒別。

總之，腹直肌子宮內(nèi)膜異位癥有特征性的MRI表現(xiàn)，且MRI 能顯示病灶范圍、深度、形態(tài)、邊界，是該病的首選影像學(xué)檢查方法，結(jié)合患者的病史及臨床癥狀，可作出定性診斷。