高頻超聲對(duì)推拿治療小兒先天性肌性斜頸患肌功能恢復(fù)狀況的定量評(píng)估

沙曉溪，康 佳，彭趣思，陳園園，胡 敏，康 彧

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院①超聲醫(yī)學(xué)科，②推拿科，四川 成都 610072）

小兒先天性肌性斜頸（congenital muscular torticollis，CMT）是由于一側(cè)胸鎖乳突肌逐漸纖維化而導(dǎo)致頭偏向一側(cè)的病癥，早期診斷并及時(shí)干預(yù)能有效避免致殘。肌肉功能的恢復(fù)對(duì)療效評(píng)估具有重要意義，中醫(yī)推拿保守治療的最終目標(biāo)就是最大程度恢復(fù)受累肌肉功能。高頻超聲探頭可獲得與肌肉骨骼相關(guān)的各種參數(shù)，如肌肉厚度、肌肉橫截面積等，用以評(píng)估肌肉活動(dòng)時(shí)的狀態(tài)變化［1］。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)高頻超聲對(duì)上述肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)的測(cè)量，可評(píng)估腦卒中、腦癱等患者的肌肉功能和肌痙攣情況［2-3］。而有關(guān)其在CMT 的應(yīng)用報(bào)道罕見(jiàn)。筆者對(duì)80 例CMT 患兒進(jìn)行前瞻性研究，以尋找適合評(píng)估該病患肌功能恢復(fù)狀況的有效定量指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1—6 月因頭偏向一側(cè)或捫及頸部包塊來(lái)我院就診的1 歲以內(nèi)患兒80 例，均經(jīng)臨床醫(yī)師綜合評(píng)估確診為CMT。其中男54 例，女26 例，平均年齡（5.2±2.4）個(gè)月，均為單側(cè)受累，左右側(cè)比例約1.7∶1；患側(cè)胸鎖乳突肌受累部位均位于中下段。排除因脊柱畸形、眼部疾病或其他原因?qū)е碌男鳖i，以及僅胸鎖骨頭受累或肌肉全程受累患兒。檢查前均與患兒父母仔細(xì)溝通，并獲得同意與配合。

1.2 儀器及方法 采用Philips Epiq5 高頻超聲儀，探頭頻率5～12 MHz；Siemens Acuson Oxana 2 高頻超聲儀，探頭頻率7～17 MHz。所有患兒均在我院接受中醫(yī)推拿規(guī)范治療，治療前超聲詳細(xì)評(píng)估患肌情況，輔助臨床制訂治療方案。治療6 個(gè)月后，復(fù)查超聲，測(cè)量同一患兒雙側(cè)胸鎖乳突肌中下段（近胸鎖骨頭分叉處）最大橫斷面收縮、舒張時(shí)的肌肉厚度與橫截面積，并計(jì)算同一患兒雙側(cè)肌肉厚度變化值之差（D1）及橫截面積變化值之差（D2）。測(cè)量時(shí)讓患兒最大程度的低頭、仰頭及左右偏轉(zhuǎn)，動(dòng)態(tài)觀察肌肉收縮、舒張時(shí)的變化，測(cè)量最薄及最厚狀態(tài)下的橫切面，測(cè)量4～5 次取平均值，具體測(cè)量方法見(jiàn)圖1。

圖1 男，3 個(gè)月，右側(cè)胸鎖乳突肌中下段增粗，治療6個(gè)月后復(fù)查，臨床療效評(píng)價(jià)為治愈 圖1a，1b 右側(cè)胸鎖乳突肌緊張收縮時(shí)，測(cè)得中下段最大橫斷面厚度（+D）為14 mm，肌肉橫截面積（A）為301 mm2；胸鎖乳突肌松弛舒張時(shí)，測(cè)得中下段最大橫斷面肌肉厚度（+D）為7.5 mm，肌肉橫截面積（A）為196 mm2。右側(cè)肌肉厚度變化值與肌肉橫截面積變化值分別為6.5 mm、105 mm2 圖1c，1d 左側(cè)肌肉厚度變化值與肌肉橫截面積變化值分別為6.5 mm、77 mm2［該患兒雙側(cè)肌肉厚度變化值之差（D1）=0 mm，肌肉橫截面積變化值之差（D2）=-28 mm2］ 圖2 D1 值診斷先天性肌性斜頸患兒推拿治療后患肌功能恢復(fù)正常的ROC 曲線圖

1.3 療效評(píng)估 依據(jù)臨床癥狀改善情況，對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估［4］：①治愈，頭頸可長(zhǎng)時(shí)間保持中立位，并可自由向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)幅度正常，畸形消失；②好轉(zhuǎn)，頭頸能保持中立位，但習(xí)慣處于輕度斜頸位（＜10°），或斜頸較治療前明顯改善（改善程度≥15°），可自由向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)幅度基本正常；③無(wú)效，頭頸不能保持中立位，或近期效果尚可，但遠(yuǎn)期又恢復(fù)斜頸畸形者。依據(jù)臨床療效評(píng)估結(jié)果將患兒分為治愈組、好轉(zhuǎn)組和無(wú)效組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件比較3 組間D1、D2 值的差異，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)數(shù)據(jù)分析采用單樣本t檢驗(yàn)，采用Spearman 分析D1、D2 值與臨床療效評(píng)估結(jié)果間的相關(guān)性。應(yīng)用ROC 曲線評(píng)價(jià)D1 值對(duì)CMT患肌功能恢復(fù)情況的診斷價(jià)值，確定診斷閾值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 80 例經(jīng)中醫(yī)推拿治療6 個(gè)月后，臨床評(píng)估治愈46 例，好轉(zhuǎn)27 例，無(wú)效7 例。

2.2 3 組D1、D2 值（表1）及其與療效的相關(guān)性比較所有患兒D1 值均為正值或0，部分患兒D2 值為負(fù)值。3 組D1 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=78.34，P＜0.001），而D2 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.319，P=0.285）。D1 值與臨床療效評(píng)估相關(guān)性較好（r=-0.812，P＜0.001），療效越差，D1 越大；而D2 值與臨床療效評(píng)估相關(guān)性較差（r=-0.216，P=0.260）。

表1 3 組D1、D2 值比較（）

表1 3 組D1、D2 值比較（）

注：D1 值，雙側(cè)肌肉厚度變化值之差；D2 值，雙側(cè)肌肉橫截面積變化值之差。

2.3 D1 值對(duì)CMT 患肌功能恢復(fù)情況的診斷價(jià)值D1 值診斷患肌功能恢復(fù)正常的ROC 曲線下面積為0.959［95%置信區(qū)間（95%CI）（0.916，1.000）］（P＜0.05）；診斷閾值0.7 mm（圖2），診斷敏感度82.61%（38/46），特異度97.06%（33/34），約登指數(shù)0.573。

3 討論

研究證實(shí)，二維超聲能夠?qū)κ芾坌劓i乳突肌的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲改變及治療后肌肉形態(tài)轉(zhuǎn)歸與纖維化程度進(jìn)行客觀評(píng)估［5］。超聲以肌肉形態(tài)及回聲改變?yōu)橹笜?biāo)進(jìn)行療效評(píng)估，臨床則以功能恢復(fù)狀況為指標(biāo)，臨床評(píng)估治愈率較超聲評(píng)估偏高［6］。彈性成像技術(shù)是用于評(píng)價(jià)組織硬度的新技術(shù)，近年來(lái)臨床上逐漸應(yīng)用于肌肉疾病的診斷，能獲得肌肉病變硬度信息，間接反映肌肉功能［7］。也有研究者將該技術(shù)用于CMT 患肌的評(píng)估，證實(shí)剪切波彈性成像及實(shí)時(shí)組織彈性成像均可為臨床提供胸鎖乳突肌纖維化程度的診斷依據(jù)［8-9］。然而彈性成像需在安靜狀態(tài)下才能獲得準(zhǔn)確測(cè)量值，CMT 患兒年齡較小，易哭鬧、不配合，很難獲得準(zhǔn)確的相關(guān)彈性數(shù)值，導(dǎo)致應(yīng)用受限?，F(xiàn)有超聲評(píng)估方法與評(píng)估指標(biāo)均無(wú)法直接定量評(píng)估患肌功能，因此臨床迫切需要尋找更有效、準(zhǔn)確的患肌功能恢復(fù)狀況的定量評(píng)估指標(biāo)。

隨著肌骨系統(tǒng)超聲的發(fā)展，高頻超聲可對(duì)肌肉精確定位和測(cè)量，還可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察肌肉在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的變化，且安全無(wú)創(chuàng)，在肌肉疾病診斷中的應(yīng)用已較成熟。生物力學(xué)研究表明，肌肉功能變化與其自身的形態(tài)結(jié)構(gòu)相關(guān)，如肌肉厚度與橫截面積等［10］。肌肉收縮可產(chǎn)生力，其橫截面積越大，力量就越大［11］。Maganaris［12］發(fā)現(xiàn)，脛骨前肌與比目魚(yú)肌肌肉力量與橫截面積呈線性相關(guān)，而肌肉厚度與橫截面積密切相關(guān)，因此認(rèn)為肌肉厚度可評(píng)估肌肉功能。此外，也有研究證實(shí)，超聲測(cè)量肌肉厚度是估計(jì)軀干、肢體肌肉功能和力量的有效、可靠方法［13-14］。CMT 的基礎(chǔ)病理變化是間質(zhì)增生及纖維化［8，15］，因此大多數(shù)患兒后期患側(cè)肌肉內(nèi)會(huì)出現(xiàn)不同程度的纖維化，嚴(yán)重者肌肉變薄攣縮；部分患兒即使臨床癥狀消失，患側(cè)肌肉厚度仍大于健側(cè)。因此，無(wú)法單用肌肉厚度或橫截面積定量評(píng)估患肌功能。筆者結(jié)合該病的特點(diǎn)，改用患側(cè)肌肉收縮舒張時(shí)最大與最小肌肉厚度間變化值及最大與最小肌肉橫截面積間變化值，即肌肉厚度變化值與肌肉橫截面積變化值，來(lái)間接反映肌肉的潛在伸縮能力，并與患兒自身健側(cè)相同位置肌肉對(duì)比，兩者差異越小，說(shuō)明越能維持患兒頭部的居中平衡，而不發(fā)生偏斜。結(jié)果顯示，D1 與臨床療效間顯著相關(guān)（r=-0.812，P＜0.001）。

理論上講，胸鎖乳突肌纖維化后會(huì)攣縮變短，肌肉長(zhǎng)度應(yīng)該是反映肌肉功能很好的指標(biāo)，但由于患兒脖子短小，易哭鬧，較寬的探頭不好放置，而窄探頭需分段測(cè)量，常難以準(zhǔn)確測(cè)量。本研究顯示，不同臨床療效組間D1 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且療效越差，D1 值越大。而各組間D2 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且部分患兒D2 值為負(fù)值，原因可能是患側(cè)肌肉內(nèi)不全是正常的肌纖維組織，存在間質(zhì)增生，且部分患肌伴纖維化，導(dǎo)致肌肉橫截面積不能準(zhǔn)確反映肌肉力量；此外，由于患兒不配合，很難采集到標(biāo)準(zhǔn)的橫切面圖，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。而厚度測(cè)量對(duì)切面的要求稍低，測(cè)量時(shí)操作相對(duì)靈活，可多次測(cè)量取均值，易獲得較準(zhǔn)確的測(cè)量值。此外，肌肉厚度變化值的測(cè)量需在患兒脖子活動(dòng)情況下，所以哭鬧狀態(tài)可動(dòng)態(tài)觀察肌肉收縮舒張的形態(tài)學(xué)改變，對(duì)數(shù)值測(cè)量影響不大，因此在臨床工作中的適用性和可行性更強(qiáng)。然而，本課題研究患兒僅累及中下段胸鎖乳突肌，而該項(xiàng)指標(biāo)是否適用于胸鎖乳突肌全程受累或僅胸鎖骨頭受累患兒，有待于進(jìn)一步研究。

總之，高頻超聲能夠?yàn)镃MT 患兒療效評(píng)估提供客觀可靠的量化依據(jù)，患肌收縮、舒張時(shí)肌肉厚度變化值可反映肌肉的伸縮性，同一患兒雙側(cè)胸鎖乳突肌收縮與舒張時(shí)肌肉厚度變化值的差值，可作為評(píng)估患肌功能恢復(fù)與否的有效定量指標(biāo)，為臨床療效評(píng)估提供更加準(zhǔn)確有效的客觀依據(jù)。