針灸療法干預(yù)失眠共病抑郁的網(wǎng)狀Meta分析

尹夢萍 夏云 單生濤 左耀辰 劉孔 婁必丹

[摘要]?目的?采用網(wǎng)狀Meta分析法評價不同針灸療法干預(yù)失眠共病抑郁的療效。方法?計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、the?Cochrane?Library、萬方（Wanfang）、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)（CBM）、PubMed數(shù)據(jù)庫從建庫至2022年4月針灸療法干預(yù)失眠共病抑郁的隨機對照試驗（randomized?controlled?trial，RCT）相關(guān)文獻。以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh?sleep?quality?index，PSQI）、抑郁自評量表（self-rating?depression?scale，SDS）為觀察指標，運用Review?Manager?5.3?和Stata?17.0對不同針灸療法干預(yù)失眠共病抑郁的療效進行網(wǎng)狀Meta分析。結(jié)果?最終納入26篇文獻，共1789例患者，13種治療措施。PSQI評分方面，參考累計排序概率曲線下面積（surfaceunder?the?cumulative?ranking，SUCRA），改善PSQI評分的前3名為火針+針刺>艾灸+針刺>皮內(nèi)針+針刺。SDS評分方面，參考SUCRA，改善SDS評分的前3名為火針+針刺>圓利針埋針+針刺>刺絡(luò)拔罐+針刺。結(jié)論?不同針灸療法干預(yù)失眠共病抑郁的PSQI評分和SDS評分網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果總體上表現(xiàn)為綜合針灸療法優(yōu)于單一針灸療法和西藥，單一針灸療法優(yōu)于西藥。各類針灸療法干預(yù)側(cè)重點不同，建議結(jié)合臨床實際及患者病情辨證合理選擇。

[關(guān)鍵詞]?針灸療法；失眠；抑郁；網(wǎng)狀Meta分析；循證醫(yī)學(xué)

[中圖分類號]?R245??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.005

A?reticulated?Meta-analysis?of?acupuncture?therapy?interventions?for?insomnia?comorbid?depression

YIN?Mengping1，?XIA?Yun2，?SHAN?Shengtao2，?ZUO?Yaochen1，?LIU?Kong1，?LOU?Bidan2

1.First?Clinical?College?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Hunan?University?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Changsha?410208，?Hunan，?China;?2.Department?of?Acupuncture?and?Massage?Rehabilitation，?First?Affiliated?Hospital?of?Hunan?University?of?Chinese?Medicine，?Changsha?410007，?Hunan，?China

[Abstract]?Objective?To?evaluate?the?clinical?effect?of?different?acupuncture?therapy?for?insomnia?comorbidity?with?depression?by?using?network?Meta-analysis.?Methods?Computer?searches?of?China?Knowledge?Network?（CNKI），?the?Cochrane?Library，?Wanfang，?VIP，?China?Biomedical?Literature?Service?（CBM），?PubMed?from?the?establishment?to?April?2022?randomized?controlled?trial?（RCT）?papers?of?acupuncture?therapy?interventions?for?insomnia?co-morbid?depression.?The?Pittsburgh?sleep?quality?index?（PSQI）?and?the?self-rating?depression?scale?（SDS）?were?used?as?observational?indicators，?and?Review?Manager?5.3?and?Stata?17.0?were?used?to?conduct?a?network?Meta-analysis?on?the?therapeutic?effects?of?different?acupuncture?treatments?on?insomnia?and?depression.?Results?A?total?of?26?papers?with?1789?patients?and?13?treatments?were?eventually?included.?In?terms?of?PSQI?scores，?the?top?3?improved?PSQI?scores?with?surfaceunder?the?cumulative?ranking?（SUCRA）?were?fire?needle+acupuncture?>?moxibustion+acupuncture?>?intradermal?acupuncture+acupuncture.?In?terms?of?SDS?scores，?with?reference?to?SUCRA，?the?top?3?for?improving?SDS?scores?were?fire?needle+acupuncture?>?round?needle?embedding+acupuncture?>?pricking?collaterals?and?cupping+acupuncture.?Conclusion?The?PSQI?and?SDS?scores?of?different?acupuncture?therapies?intervening?in?insomnia?co-morbid?depression?were?generally?better?than?single?acupuncture?therapies?and?western?medicine，?and?single?acupuncture?therapies?were?better?than?western?medicine.?The?focus?of?each?type?of?acupuncture?therapy?is?different，?and?it?is?recommended?that?the?choice?of?acupuncture?therapy?should?be?reasonable，?taking?into?account?the?clinical?reality?and?the?patient's?condition.

[Key?words]?Acupuncture?therapy;?Insomnia;?Depression;?Network?Meta-analysis;?Evidence-based?medicine

失眠表現(xiàn)為睡眠時間或深度的不足，抑郁是以情緒低落、思維遲鈍為主要表現(xiàn)的精神心理疾病。長期的睡眠缺乏會誘發(fā)抑郁，而抑郁也會并發(fā)或加重失眠，二者的共病率高[1]。研究表明，慢性失眠患者比普通患者發(fā)生抑郁的概率高3～4倍[2]；抑郁患者出現(xiàn)失眠的可能性為90%[3]。當前口服鎮(zhèn)靜催眠藥或抗抑郁藥為西醫(yī)常見治療措施。但西藥治療不可避免出現(xiàn)不良反應(yīng)，輕者癥狀加重、出現(xiàn)消化系統(tǒng)等不適，重者影響生命健康。針灸療法豐富多樣、簡效驗廉，對于失眠共病抑郁的療效確切[4]，在改善睡眠質(zhì)量和情緒的同時還能預(yù)防復(fù)發(fā)。當前失眠共病抑郁的研究多為臨床研究，尚缺少不同針灸療法療效對比的網(wǎng)狀Meta分析[5]，因此，本研究采用網(wǎng)狀Meta分析比較不同針灸療法干預(yù)失眠共病抑郁的療效，以期為臨床治療提供參考。

1??資料與方法

1.1??檢索策略

計算機全面檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、the?Cochrane?Library、萬方（Wanfang）、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)（CBM）、PubMed數(shù)據(jù)庫中針灸療法干預(yù)失眠共病抑郁的隨機對照試驗（randomized?controlled?trial，RCT）相關(guān)文獻，時限為建庫至2022年4月。語言限定為中英文，文獻類型選擇期刊和學(xué)位論文，結(jié)合主題詞與自由詞進行檢索。中文檢索詞包括“失眠癥、失眠、不寐”“抑郁癥、抑郁、郁證”“針灸療法、針灸”“隨機對照試驗、隨機對照實驗”等。英文檢索詞包括“sleep?disorders”“dyssomnia/depressive?disorders”“depressiion/acupuncture?therapy”“acupuncture?treatments/randomized?controlled?trial”“RCT”等。

1.2??文獻標準

納入標準：①研究目的：不同針灸療法與針刺或西藥干預(yù)失眠共病抑郁患者的療效對比。②研究對象：不限性別、年齡及病程；符合抑郁發(fā)作的中西醫(yī)診斷標準且存在失眠的患者，或符合失眠癥的中西醫(yī)診斷標準且伴隨抑郁的患者；診斷標準公認、明確。③研究類型：RCT。④干預(yù)措施：單一針灸療法；針刺結(jié)合其他針灸療法的綜合針灸療法。⑤對照措施：針刺或西藥。⑥結(jié)局指標：失眠評價采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh?sleep?quality?index，PSQI），抑郁評價采用抑郁自評量表（self-rating?depression?scale，SDS）。排除標準：①針具粗細、留針時間、不同針灸手法及選穴處方的療效對比。②繼發(fā)性失眠共病抑郁；以失眠、抑郁為兼癥的其他疾?。辉\斷標準不明確。③非RCT。④試驗組、對照組均為針刺療法，或?qū)φ战M為非針刺、非西藥。⑤失眠或抑郁評價采用其他量表。⑥重復(fù)文獻，選擇質(zhì)量較高者；較高偏倚風(fēng)險的低質(zhì)量文獻。

1.3??文獻篩選和資料提取

由兩名研究員嚴格按照納入和排除標準篩選文獻并應(yīng)用資料摘錄表提取資料。若過程中出現(xiàn)意見不一致，由第3名研究員進行判斷，最終納入文獻并核對、提取資料。盡可能聯(lián)系文獻作者，保證數(shù)據(jù)準確。資料摘錄表包括文獻信息、受試者信息及研究信息。

1.4??文獻質(zhì)量評價

兩名研究員按照?Cochrane手冊5.1.0推薦的質(zhì)量評價標準獨立評估文獻質(zhì)量，若意見不一致，由第3名研究員重新評判。

1.5??統(tǒng)計學(xué)方法

采用Review?Manager?5.3評價納入研究的風(fēng)險偏倚，采用Stata?17.0進行網(wǎng)狀Meta分析、繪圖。PSQI、SDS以均數(shù)差為效應(yīng)指標，并計算其95%置信區(qū)間（confidence?interval，CI）。通過檢驗閉合環(huán)一致性來實現(xiàn)整體一致性的檢驗，P>0.05時整體不存在不一致性，不一致性因子（inconsistency?factor，IF）及95%CI起始點越接近0，一致性越好。局部一致性的檢驗運用“點分法”，P>0.05提示局部不存在不一致性。若存在不一致性，則應(yīng)用不一致性模型，反之則應(yīng)用一致性模型。采用累計排序概率曲線下面積（surfaceunder?the?cumulative?ranking，SUCRA）對治療措施療效進行排序。SUCRA是反映干預(yù)措施優(yōu)劣的可能性指標，其值越接近100%，表明該措施的療效愈佳。采用比較校正漏斗圖用于識別研究間的小樣本效應(yīng)，檢驗發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??檢索結(jié)果及文獻基本特征

初步檢索得到文獻2056篇，最終納入26篇中文文獻[6-31]，見圖1。納入文獻中共1789例患者，13

種治療措施，包括皮內(nèi)針+針刺、火針+針刺、圓利針埋針+針刺、艾灸+針刺、刺絡(luò)拔罐+針刺、耳穴壓豆+針刺6種綜合針灸療法，穴位埋線、皮內(nèi)針、溫針、淺針、電針、針刺6種單一針灸療法以及西藥治療方法，其中有一項多臂試驗[12]，已拆成3組雙臂試驗，所有納入文獻基本特征見表1。

2.2??文獻質(zhì)量及偏倚風(fēng)險評價

①隨機方法：14項試驗[6-7，11-12，15-16，18-20，22，24，26，30-31]采用隨機數(shù)字表法，1項試驗[13]采用擲幣法，7項試驗[8-10，14，21，25，27]采用軟件隨機化，其余4項試驗[17，23，28-29]僅提及隨機字樣；②分配隱藏：6項試驗[6，9-11，14，21]通過不透明信封實施分配隱藏；③受試者和研究者施盲：2項試驗[20-21]實現(xiàn)了單盲，1項試驗[25]未對受試者設(shè)盲；④結(jié)局評定者施盲：3項試驗[14，20，25]對結(jié)局評定者實施了盲法；⑤結(jié)局數(shù)據(jù)完整性：4項試驗[11-12，18，27]未報告各組別脫落剔除病例數(shù)，其余22項試驗報道了脫落剔除病例數(shù)，其中4項試驗[10，17，25，26]的試驗組和（或）對照組缺失數(shù)據(jù)比例>10%；⑥選擇性報告研究結(jié)果：1項[20]試驗未在各自試驗中報道部分預(yù)設(shè)結(jié)結(jié)局指標，見圖2、3。

2.3??網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.3.1??PSQI評分??網(wǎng)狀證據(jù)圖見圖4。閉合環(huán)檢驗：艾灸+針刺–針刺–西藥（95%CI：0～8.73，P=0.431），耳穴壓豆+針刺–針刺–西藥，（95%CI：0～4.6，P=0.459），電針–針刺–西藥（95%CI：0～5.82，P=0.828）；IF值分別為2.504、1.262、0.579，故整體一致性良好。點分法檢驗均P>0.05，局部一致性較好，故采用一致性模型進行網(wǎng)狀Meta分析。兩兩治療措施效應(yīng)比較：①火針+針刺[比值比（odds?rate，OR）=0，95%CI：0～0.03]、艾灸+針刺（OR=0.02，95%CI：0～0.12）、皮內(nèi)針+針刺（OR=0.02，95%CI：0～0.24）、圓利針埋針+針刺（OR=0.02，95%CI：0～0.40）、刺絡(luò)拔罐+針刺（OR=0.04，95%CI：0.01～0.25）、耳穴壓豆+針刺（OR=0.06，95%CI：0.01～0.23）及電針（OR=0.15，95%CI：0.02～0.96）、針刺（OR=0.19，95%CI：0.07～0.58），與西藥治療比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；②火針+針刺（OR=40.76，95%CI：8.12～204.48）、艾灸+針刺（OR=10.62，95%CI：1.91～58.97）、皮內(nèi)針+針刺（OR=11.94，95%CI：1.01～141.50）、刺絡(luò)拔罐+針刺（OR=4.98，95%CI：1.12～22.03）、耳穴壓豆+針刺（OR=3.34，95%CI：1.12～10.55），與針刺治療比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；③火針+針刺（OR=0.01，95%CI：0～0.09）、艾灸+針刺（OR=44.06，95%CI：3.14～617.43）、皮內(nèi)針+針刺（OR=0.02，95%CI：0～0.54）、圓利針埋針+針刺（OR=0.03，95%CI：0～0.86）、刺絡(luò)拔罐+針刺（OR=0.05，95%CI：0～0.67）、耳穴壓豆+針刺（OR=14.25，95%CI：1.38～147.58），與淺針治療比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；④耳穴壓豆+針刺（OR=0.08，95%CI：0.01～0.60）、穴位埋線（OR=20.65，95%CI：1.05～406.66）、皮內(nèi)針（OR=31.47，95%CI：1.01～982.21）、溫針（OR=0.03，95%CI：0～0.52）、電針（OR=0.03，95%CI：0～0.32），與火針+針刺治療比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；⑤余下治療措施比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。SUCRA值排序：火針+針刺（94.9%）>艾灸+針刺（78.1%）>皮內(nèi)針+針刺（77.8%）>圓利針埋針+針刺（72.7%）>刺絡(luò)拔罐+針刺（64.8%）>耳穴壓豆+針刺（57.9%）>穴位埋線（46.0%）>皮內(nèi)針（38.8%）>溫針（35.8%）>電針（36.8%）>針刺（29.8%）>淺針（11%）>西藥（5.6%），SUCRA排序圖見圖5。綜上，火針+針刺可能是改善PSQI評分的最佳措施。漏斗圖見圖6。

2.3.2??SDS評分??網(wǎng)狀證據(jù)圖見圖7。閉合環(huán)檢驗：耳穴壓豆+針刺–針刺–西藥（95%CI：7.55～16.69，P<0.001）；電針–針刺–西藥（95%CI：8.18～24.18，P<0.001）；IF值分別為12.123、16.180，整體存在明顯不一致性。故采用非一致性模型進行網(wǎng)狀Meta分析。兩兩治療措施效應(yīng)比較：①火針+針刺（OR=0，95%CI：0～0.02）、刺絡(luò)拔罐+針刺（OR=0.02，95%CI：0～0.29）與針刺治療比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；②余下治療措施比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。SUCRA值排序：火針+針刺（94.4%）>圓利針埋針+針刺（74.8%）>刺絡(luò)拔罐+針刺（73.4%）>皮內(nèi)針（64.7%）>淺針（49.0%）>耳穴壓豆+針刺（47.6%）>針刺（36.4%）>溫針（31.2%）>電針（28.5%）>西藥（0），SUCRA排序圖見圖8。綜上，火針+針刺可能是改善SDS評分的最佳措施。漏斗圖見圖9。

3??討論

失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，基本病機是陽盛陰衰、陰陽失交，主要誘因為情志失調(diào)[32]。抑郁屬于中醫(yī)學(xué)“郁證、梅核氣、臟燥”等范疇，基本病機是氣機失調(diào)，分為氣機紊亂、陰陽失調(diào)、五臟功能失調(diào)、腦神失養(yǎng)4個方面[33]。針灸療法可疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)和陰陽，切中失眠共病抑郁的病機。同時針灸治療具有特異性、雙向性、整體性的特點，現(xiàn)代研究顯示針灸可能通過調(diào)控下丘腦–垂體–腎上腺軸、抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)生化因素等途徑干預(yù)失眠共病抑郁[34]。

故結(jié)合治療措施兩兩比較的效應(yīng)量，可認為：①在改善PSQI評分方面，6種綜合針灸療法及電針、針刺均優(yōu)于西藥；其中，除圓利針埋針+針刺外的5種綜合針灸療法均優(yōu)于針刺，6種綜合針灸療法均優(yōu)于淺針，火針+針刺優(yōu)于耳穴壓豆+針刺及6種單一針灸療法。②在改善SDS評分方面，火針+針刺、刺絡(luò)拔罐+針刺均優(yōu)于針刺。③總體上均表現(xiàn)為綜合針灸療法>單一針灸療法>西藥療法。

參考本研究網(wǎng)狀Meta分析的?SUCRA，改善PSQI評分的前3名為火針+針刺>艾灸+針刺>皮內(nèi)針+針刺，改善SDS評分的前3名為火針+針刺>圓利針埋針+針刺>刺絡(luò)拔罐+針刺?；疳樣置办茚槨保婢吆玲樇ぐl(fā)經(jīng)氣、調(diào)理陰陽、安神助眠和艾灸溫經(jīng)通絡(luò)、溫陽散寒的功效，可調(diào)節(jié)全身氣血，明顯改善睡眠[35]?，F(xiàn)代研究顯示，在相關(guān)穴位行火針治療，不僅可增強血液循環(huán)和新陳代謝，還可通過調(diào)節(jié)炎癥因子的釋放調(diào)節(jié)機體免疫，調(diào)節(jié)中樞和周圍神經(jīng)的功能，進而減輕患者失眠癥狀，消除負面情緒[36]。依據(jù)本研究網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果，可知各類針灸療法的側(cè)重點不同。如綜合針灸療法改善睡眠、緩解抑郁的療效可觀，但火針+針刺相對于其他療法能顯著改善患者的睡眠質(zhì)量、緩解抑郁情緒，而圓利針埋針+針刺、刺絡(luò)拔罐+針刺可能更擅長緩解抑郁情緒。故建議結(jié)合臨床實際情況及患者病情辨證合理選擇。

本研究在設(shè)計時，排除了原發(fā)性老年性失眠和圍絕經(jīng)期失眠受試者，一定限度上保證了受試者的同質(zhì)性，同時分析失眠和抑郁2個方面的療效，可為不同患者挑選最佳治療方法提供參考。但本研究也存在不足：①受試者中醫(yī)證型不一致，一定程度上影響受試者的同質(zhì)性；②檢驗效能一般，亟需臨床開展大量高質(zhì)量的RCT予以證實。③納入研究大部分對稱分布于直線兩側(cè)，多數(shù)位于漏斗頂端，部分研究位于漏斗外側(cè)，可能存在小樣本偏倚或發(fā)表偏倚。

綜上所述，本研究旨在比較不同針灸療法干預(yù)失眠共病抑郁患者的治療側(cè)重點，從而因人而異地選擇更合適的針灸療法。后續(xù)可擴大研究范圍，加入相應(yīng)干預(yù)措施組別，在條件允許的前提下對干預(yù)措施細化，并進一步分析總有效率以及遠期療效，關(guān)注各治療措施的安全性。

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