髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征診斷及治療研究進(jìn)展

邵麗娜 翟俊娜

(西安體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)教研室 陜西西安 710086)

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（Femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI）是由股骨頭—頸交界處結(jié)構(gòu)異?；蝮y臼方向異常導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中股骨與髖臼撞擊而引起的一種綜合征[1]。在短期內(nèi)，F(xiàn)AI會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛和功能性活動(dòng)障礙；長(zhǎng)期來(lái)看，會(huì)顯著增加患髖骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)[2]。該文對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于FAI的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查手段、保守及手術(shù)治療及其預(yù)后的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，旨在為FAI的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供參考，降低髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

1 FAI的表現(xiàn)

FAI易發(fā)于從事運(yùn)動(dòng)的年輕人中，尤其是需要較大髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，甚至是超過(guò)髖關(guān)節(jié)生理活動(dòng)范圍的項(xiàng)目（如足球、舞蹈、體操等），此外，久坐人群也是高發(fā)群體之一。其主要癥狀為與運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)相關(guān)的腹股溝或髖部的疼痛，疼痛也可能會(huì)蔓延到背部、臀部或大腿；除疼痛之外，病人還可能出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)彈響、絞索、僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或者打軟；疼痛性質(zhì)為酸痛，在疾病初期為間歇痛，且在長(zhǎng)時(shí)間行走、久坐后會(huì)逐漸加劇，變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛[1-3]；另外，F(xiàn)AI患者常伴隨髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋活動(dòng)度的下降[4]。

2 FAI的分型

2.1 凸輪型

凸輪型又名Cam型，易發(fā)于年輕男性運(yùn)動(dòng)員[3]，表現(xiàn)為股骨頭頸結(jié)合部骨質(zhì)的異常突出，這使得患者用力時(shí)該部位會(huì)卡入髖臼引起撞擊，而由此產(chǎn)生的剪切力會(huì)造成髖臼軟骨的磨損和/或髖臼唇的撕裂，尤其在用力屈曲時(shí)更易發(fā)生。

2.2 鉗夾型

鉗夾型又名Pincer型，易發(fā)于中年女性運(yùn)動(dòng)者[3]，此型股骨頭形態(tài)正常，常由髖臼解剖異常（髖臼后傾、髖臼過(guò)深、髖臼前突、髖臼后壁過(guò)度覆蓋等）對(duì)股骨頭整體或局部過(guò)度覆蓋引起。這種持續(xù)存在的異常接觸會(huì)引起髖臼唇的退化及其邊緣骨化，而骨化將進(jìn)一步加深髖臼，形成惡性循環(huán)；鉗夾型FAI造成的軟骨損傷通常僅限于髖臼軟骨周?chē)^小的邊緣區(qū)域，因此其損傷程度與引起深部軟骨病變和廣泛髖臼唇撕裂的凸輪型撞擊相比更加輕微。

2.3 混合型

混合型即凸輪型和鉗夾型同時(shí)存在的一型FAI。

3 FAI的檢查

3.1 FAI的實(shí)驗(yàn)室檢查

FAI的實(shí)驗(yàn)室檢查包括各種撞擊試驗(yàn)[4]，如前撞擊試驗(yàn)（患者仰臥位，被動(dòng)屈髖90°并內(nèi)收，然后內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，若引起髖關(guān)節(jié)尖銳疼痛，則為陽(yáng)性）；髖關(guān)節(jié)后下撞擊試驗(yàn)[5]（患者仰臥于治療床邊緣，并將雙腿懸空在治療床末端使髖關(guān)節(jié)伸展，再外旋患髖，若引起嚴(yán)重的深部腹股溝痛則為陽(yáng)性）。撞擊試驗(yàn)雖然高度敏感，但缺乏特異性，所以臨床上通常將其用做篩查試驗(yàn)[6]。

3.2 FAI的影像學(xué)檢查

存在股骨髖臼撞擊癥狀的患者，應(yīng)拍攝站立位骨盆正位片和側(cè)位片，以整體評(píng)估骨盆和髖關(guān)節(jié)的狀況；區(qū)別患者髖關(guān)節(jié)形態(tài)屬于凸輪型還是鉗夾型；排除骨折、骨關(guān)節(jié)炎等引起髖關(guān)節(jié)疼痛的其他原因。為了進(jìn)一步評(píng)估髖關(guān)節(jié)形態(tài)和相關(guān)軟骨、髖臼盂唇部的病變，CT和MRI則是必要的[3]。

3.2.1 FAI的X線(xiàn)表現(xiàn)

骨盆正位片作為FAI患者影像學(xué)檢查的首選，可顯示股骨近端和髖臼唇邊緣的解剖異常，有助于量化患者髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的程度。

凸輪型的FAI患者，X線(xiàn)正位片可觀(guān)察到股骨頭頸之間的凹陷不足，股骨頭突起部向外側(cè)伸延、出現(xiàn)典型的“左輪槍柄”樣畸形，有時(shí)伴有局部骨質(zhì)增生和軟組織鈣化；股骨頭頸偏心距（水平位平片上，股骨頭前緣距股骨頸切線(xiàn)之間的距離，正常值為11.6mm）的減小。

由髖臼后傾造成的鉗夾型FAI患者則在X線(xiàn)正位平片上可見(jiàn)髖臼后緣位于其前緣內(nèi)側(cè)，前后緣線(xiàn)相交呈“8”字征；由髖臼過(guò)深而引起的鉗夾型FAI患者X線(xiàn)表現(xiàn)為髖臼窩線(xiàn)位于髂坐線(xiàn)內(nèi)側(cè)、中心邊緣角（the lateral center edge angle，LCEA，即在骨盆前后位X片上，股骨頭中心點(diǎn)和髖臼最外側(cè)點(diǎn)兩點(diǎn)的連線(xiàn)與身體中線(xiàn)的平行線(xiàn)之間的夾角）≥40°，其正常值為>25°，若LCEA<20°即可診斷為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，但若LCEA>45°則說(shuō)明存在髖臼過(guò)度覆蓋的傾向；由髖臼后壁過(guò)度覆蓋造成的鉗夾型FAI患者的X線(xiàn)可見(jiàn)髖臼后壁緣位于股骨頭中心的外側(cè)，即所謂的后壁征；髖臼前突引起的鉗夾型FAI患者X線(xiàn)則表現(xiàn)為股骨頭和髂坐線(xiàn)相交[7]。

3.2.2 FAI的CT表現(xiàn)

FAI的CT表現(xiàn)與X線(xiàn)平片基本相同，只是X線(xiàn)相較CT能更直觀(guān)、敏感地顯示股骨近端、盂緣的細(xì)微骨性解剖異常，如髖臼邊緣的骨贅、股骨頸疝窩、關(guān)節(jié)面下囊性變等。凸輪型FAI可見(jiàn)股骨頭頸聯(lián)合處前上緣的骨性突起；由髖臼后傾引起的鉗夾型FAI在橫斷位CT上表現(xiàn)為髖臼前后緣連線(xiàn)與水平線(xiàn)之間的夾角呈銳角，髖臼更多地覆蓋股骨頭前方[8]。

3.2.3 FAI的MRI表現(xiàn)

MRI與X線(xiàn)平片和CT相比，對(duì)髖臼唇和關(guān)節(jié)軟骨損傷的檢出有更高的敏感性和特異性。顧東華等[9]對(duì)68例髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征進(jìn)行MRI檢查，并以關(guān)節(jié)鏡術(shù)中觀(guān)察作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)MRI診斷FAI的敏感性、特異性、診斷率分別為80.95%、100.0%、88.89%。除此之外，MRI還能顯示關(guān)節(jié)積液、滑膜增生及骨髓水腫等。有研究表明[10]，凸輪型FAI的斜軸位MRI掃描可見(jiàn)α角（以股骨頭中心為圓心，股骨頭正常最大半徑為r畫(huà)圓，此圓與股骨頭頸連接處骨質(zhì)的交點(diǎn)A點(diǎn)與股骨頭中心O點(diǎn)的連線(xiàn)OA與股骨頸中軸線(xiàn)的夾角即為α角）增大，并將α角＞50°作為診斷FAI的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于髖關(guān)節(jié)盂唇損傷的觀(guān)察，MR造影的效果要優(yōu)于常規(guī)MR。

綜上，鑒于每種檢查各具利弊，對(duì)于高度懷疑FAI

的患者，需根據(jù)其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果確診。另有研究表明[11]，F(xiàn)AI患者的脊柱、骨盆及髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)模式存在異常，因此除上述檢查外，還需對(duì)患者步態(tài)、單腿平衡能力、髖關(guān)節(jié)周?chē)∪鈮和吹冗M(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。

4 FAI的治療

大多數(shù)尋求治療的FAI患者往往是癥狀明顯且功能受限嚴(yán)重，日常生活活動(dòng)受到較大影響，對(duì)自身造成了持久且較重的負(fù)擔(dān)。根據(jù)患者病情發(fā)展進(jìn)程及癥狀的嚴(yán)重程度，治療主要分為保守治療和手術(shù)治療兩大類(lèi)。

4.1 保守治療

研究證明[12]，保守治療對(duì)大多數(shù)起病初期的FAI患者療效顯著，尤其對(duì)凸輪型患者效果更佳[8]。Kemp JL[13]等人的研究表明，F(xiàn)AI患者存在雙側(cè)髖內(nèi)收肌、下背部肌肉力量薄弱，以及單腿動(dòng)態(tài)平衡功能不良的癥狀。另外，有研究表明[14]，有癥狀的FAI患者表現(xiàn)為髖外展肌最大等長(zhǎng)收縮力量下降及髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)肌群力量不平衡。因此，目前臨床接受度較高的保守治療方案為[8,13-15]：告知患者改變生活及運(yùn)動(dòng)方式，如盡量減少髖關(guān)節(jié)反復(fù)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋動(dòng)作的活動(dòng)，將激烈的跑跳運(yùn)動(dòng)替換為慢走、游泳等舒緩的運(yùn)動(dòng)；同時(shí)改進(jìn)髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)模式；提高核心穩(wěn)定性及動(dòng)作控制能力，尤其強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)外展、外旋肌群的力量，以提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及神經(jīng)肌肉控制能力；口服非甾體類(lèi)抗炎藥或關(guān)節(jié)內(nèi)類(lèi)固醇注射等。

4.2 手術(shù)治療

雖然保守治療具有較好的效果，但大部分患者起病隱襲，發(fā)展緩慢，不易被察覺(jué)，因此許多患者在確診FAI時(shí)，更多地選擇手術(shù)治療。早期手術(shù)治療，除了能緩解癥狀外，還可以減緩年輕患者退行性變的進(jìn)程[3]。近年來(lái)，在全世界范圍內(nèi)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)率呈指數(shù)式增長(zhǎng)，美國(guó)從2004—2009年增長(zhǎng)了365%，從2007—2011年增長(zhǎng)了250%[16]。Cianci[17]等人發(fā)現(xiàn)，最初嘗試非手術(shù)治療的患者中，有76%的患者最終依舊需要接受手術(shù)治療，尤其是合并盂唇撕裂的患者。

FAI手術(shù)治療通常分為開(kāi)放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)兩類(lèi)，無(wú)論是開(kāi)放手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，均是通過(guò)切除股骨頭頸結(jié)合部或者髖臼處引起撞擊的異常解剖結(jié)構(gòu)來(lái)重建股骨頸髖臼邊緣的輪廓，并使用錨栓或清創(chuàng)術(shù)修復(fù)損傷的唇部，以實(shí)現(xiàn)無(wú)撞擊運(yùn)動(dòng)[18]。一項(xiàng)對(duì)16個(gè)臨床研究的系統(tǒng)回顧性研究指出[19]，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可獲得與開(kāi)放性手術(shù)相同甚至更好的療效，并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后患者的生活質(zhì)量及滿(mǎn)意度更高、恢復(fù)速度更快，因此臨床上大多采取關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

綜上，保守治療主要針對(duì)病變輕微、臨床癥狀較輕，對(duì)日常生活工作影響不大且要求不高的患者。而對(duì)于病變較重，臨床癥狀明顯（特別是出現(xiàn)跛行、絞索及彈響），影響日常生活活動(dòng)的患者，可以考慮手術(shù)治療，目前以髖關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)作為首選。

5 FAI的預(yù)后

不接受治療的FAI患者病癥會(huì)逐漸加重，甚至發(fā)展為髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；接受保守治療的患者，癥狀改善至少可持續(xù)2年[20]；接受手術(shù)治療的患者，癥狀改善可持續(xù)5～7年[21]；此外，有研究證明[22]，與鉗夾型相比，凸輪型FAI與髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有更高的相關(guān)性。

6 結(jié)語(yǔ)

鑒于FAI在年輕運(yùn)動(dòng)員中的高發(fā)率及保守治療僅對(duì)初發(fā)患者有效，對(duì)存在腹股溝疼痛并伴隨髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降及功能障礙的年輕運(yùn)動(dòng)員，應(yīng)盡早通過(guò)各種撞擊試驗(yàn)進(jìn)行篩查，對(duì)可疑病例進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果選擇適合的治療方案，爭(zhēng)取達(dá)到最佳預(yù)后效果，以避免影響運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，甚至引起髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。