新醫(yī)改下公立醫(yī)院成本管理路徑探索

王思淵

摘 要：無(wú)論是藥品和耗材加成的取消、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，還是按病種多元化付費(fèi)方式的推行，這些醫(yī)改政策的頒布都要求公立醫(yī)院破除逐利機(jī)制，回歸公益性質(zhì)。在公立醫(yī)院收入增長(zhǎng)受限的情況下，成本管控成為醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的必要途徑。但是，現(xiàn)行成本管理存在理念落后、管理不力、DRG病組成本核算和信息化建設(shè)滯后等諸多問(wèn)題。為妥善解決這些問(wèn)題，醫(yī)院迫切需要根據(jù)自身發(fā)展情況探索一套行之有效的成本管理路徑。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改;成本;管理;路徑

中圖分類號(hào)：R197.3? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2021）28-0110-03

隨著醫(yī)療體制改革的逐步推進(jìn)，公立醫(yī)院的生存環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，所能依賴的外部條件越來(lái)越嚴(yán)苛。取消藥品和耗材加成之后，公立醫(yī)院的收入主要由醫(yī)療服務(wù)收入、政府補(bǔ)助和醫(yī)保基金構(gòu)成，公立醫(yī)院收入銳減，想要生存與發(fā)展必須及時(shí)調(diào)整管理策略，從重收入向重成本轉(zhuǎn)變，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)學(xué)會(huì)“節(jié)流”，將醫(yī)改的壓力轉(zhuǎn)化為倒逼醫(yī)院加強(qiáng)成本管理的內(nèi)在動(dòng)力。

一、新醫(yī)改給公立醫(yī)院成本管理帶來(lái)的挑戰(zhàn)

（一）收入補(bǔ)償機(jī)制調(diào)整

新醫(yī)改要求取消藥品和耗材的加成，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查費(fèi)用，同時(shí)提高技術(shù)服務(wù)性項(xiàng)目的收費(fèi)，推動(dòng)醫(yī)療收入補(bǔ)償機(jī)制由“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以耗養(yǎng)醫(yī)”逐步向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變。在醫(yī)院自負(fù)盈虧的模式下，藥品和耗材甚至大型設(shè)備檢查費(fèi)用不再是醫(yī)院收入的來(lái)源，醫(yī)院反而要投入大量的人力物力進(jìn)行監(jiān)管，從某種意義上說(shuō)，這類醫(yī)療收入已經(jīng)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務(wù)成本。醫(yī)院要增加效益，必須按照新醫(yī)改的要求，向醫(yī)療服務(wù)和運(yùn)營(yíng)管理要效益。一方面要提供高水平的醫(yī)療服務(wù)，以獲取更多體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)技能價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入;另一方面要在保證治療效果的基礎(chǔ)上，合理節(jié)約醫(yī)療資源投入，降低不必要的醫(yī)療開(kāi)支。

（二）醫(yī)保支付制度改革

醫(yī)改政策提出全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量和實(shí)施范圍，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。在病種付費(fèi)模式下，醫(yī)院獲得的醫(yī)保補(bǔ)助是醫(yī)保部門按規(guī)定病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)定額支付的，與患者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān)，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用需要醫(yī)院自行承擔(dān)，低于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分則留作醫(yī)院的收益。因此，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)就成為醫(yī)院收支的盈虧平衡點(diǎn)，醫(yī)院為了增加收益必然要盡可能地節(jié)約治療費(fèi)用，將患者的醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保支付的病種標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。醫(yī)保支付制度改革有利于減少不必要的檢查和用藥，抑制醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，同時(shí)也對(duì)醫(yī)院成本管控的能力提出了更高的要求。

二、公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀和問(wèn)題

（一）成本管理的意識(shí)有待增強(qiáng)

醫(yī)院管理者更關(guān)注于醫(yī)院收入規(guī)模的擴(kuò)大，對(duì)成本管理重視不足。醫(yī)院開(kāi)展成本核算主要是為了滿足政府宏觀管理以及應(yīng)對(duì)上級(jí)部門檢查的需要，并未將成本管理延伸至醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的全過(guò)程。新醫(yī)改政策出臺(tái)后，醫(yī)院管理者未能及時(shí)轉(zhuǎn)變觀念，在醫(yī)院收入增長(zhǎng)受限的情況下，仍未對(duì)成本管理予以足夠的重視。此外，醫(yī)院全體職工也沒(méi)有形成全員參與成本管理的共識(shí)，部門之間缺少溝通協(xié)作。財(cái)務(wù)人員缺乏相應(yīng)的臨床業(yè)務(wù)知識(shí)，無(wú)法進(jìn)行有效的成本分析，而臨床人員則認(rèn)為成本管理只是財(cái)務(wù)部門的事情，并未積極參與到成本管理工作中，導(dǎo)致醫(yī)院成本管理工作與臨床業(yè)務(wù)脫節(jié)。

（二）成本管理集中在事后核算環(huán)節(jié)

醫(yī)院的成本全過(guò)程管理包括以下三個(gè)環(huán)節(jié)：一是對(duì)成本的事前預(yù)測(cè)，制定成本預(yù)算;二是對(duì)成本的事中管控，控制超額成本或調(diào)整預(yù)算;三是對(duì)成本的事后核算、分析和考核。目前，醫(yī)院的成本管理主要集中在核算分析環(huán)節(jié)，缺乏對(duì)成本的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)、有效管控和績(jī)效考核，既無(wú)法從源頭上控制成本，也無(wú)法對(duì)管控過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)分析。比如醫(yī)療資源的分配、醫(yī)療設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益等，更無(wú)法通過(guò)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)調(diào)動(dòng)醫(yī)院職工成本管理的積極性，而這些恰恰是成本管理需要深入挖掘的地方。

（三）核算層次停留在科室或項(xiàng)目層次

根據(jù)不同的成本歸集對(duì)象，醫(yī)院成本核算體系通常包括醫(yī)院總成本、科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本和DRG病組成本等。醫(yī)改出臺(tái)的一系列政策明確鼓勵(lì)醫(yī)院積極開(kāi)展病種成本核算或DRG病組成本核算。但由于病種成本和DRG病組成本核算所需要采集的數(shù)據(jù)數(shù)量龐大，數(shù)據(jù)來(lái)源多樣，核算過(guò)程復(fù)雜，絕大多數(shù)公立醫(yī)院在病種成本和DRG病組成本核算方面還處于探索研究階段，成本核算仍舊停留在科室或項(xiàng)目層次。在醫(yī)保支付方式改革的背景下，醫(yī)院不開(kāi)展病種成本、DRG病組成本核算，就無(wú)法準(zhǔn)確找到其背后的可控點(diǎn)，進(jìn)行有效的成本控制，可能出現(xiàn)病種成本、DRG病組成本超過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療收入越高反而越虧損的現(xiàn)象。

（四）成本管理精細(xì)化水平不高

醫(yī)院生產(chǎn)關(guān)系復(fù)雜，成本管控對(duì)象繁多，很難對(duì)成本做出準(zhǔn)確的歸集，因而醫(yī)院開(kāi)展成本核算通常采用粗放式的管理，數(shù)據(jù)的精細(xì)化程度和準(zhǔn)確程度不高。新醫(yī)改背景下，病種成本和DRG病組成本核算要求原本歸集到科室或者項(xiàng)目的成本，要再一步歸集或分?jǐn)偟讲》N或DRG病組，對(duì)醫(yī)院成本精細(xì)化水平提出了更高的要求。在多次分?jǐn)?、歸集的情況下，如果采用的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，分?jǐn)偡绞讲缓侠?，成本核算結(jié)果可能與實(shí)際情況有很大的偏差，無(wú)法運(yùn)用于醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理決策中。

（五）成本管理缺乏信息系統(tǒng)的支持

公立醫(yī)院對(duì)成本系統(tǒng)的投入不足，成本信息化建設(shè)滯后。在數(shù)據(jù)的共享方面，成本系統(tǒng)與包括HIS收費(fèi)、病案系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等在內(nèi)的醫(yī)院各個(gè)信息系統(tǒng)之間沒(méi)有實(shí)現(xiàn)信息的交聯(lián)共享，系統(tǒng)之間形成信息孤島，數(shù)據(jù)需要手工導(dǎo)出，影響了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和傳輸工作效率。在功能方面，成本系統(tǒng)的功能不夠強(qiáng)大，只能滿足科室成本或項(xiàng)目成本核算的要求，無(wú)法實(shí)現(xiàn)病種成本、DRG病組成本的精準(zhǔn)核算。在系統(tǒng)維護(hù)方面，成本系統(tǒng)信息更新不及時(shí)，數(shù)據(jù)口徑、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等容易造成成本數(shù)據(jù)差錯(cuò)，影響成本管理工作的正常開(kāi)展。

三、新醫(yī)改下加強(qiáng)醫(yī)院成本管理的有效路徑

（一）建立全員參與的成本管理機(jī)制

成本核算工作雖然是由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，但是成本的管理責(zé)任卻落實(shí)到醫(yī)院的所有部門甚至每個(gè)職工，因此應(yīng)當(dāng)建立全員參與的成本管理機(jī)制。一方面，醫(yī)院管理者應(yīng)該明確成本管理工作的重要性，通過(guò)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，大力宣傳和積極動(dòng)員，讓全體職工認(rèn)識(shí)到成本管理與每個(gè)人的工作息息相關(guān)，從而主動(dòng)將成本管理落實(shí)到工作中。另一方面，成本管理需要有一個(gè)自上而下、分工明確、職責(zé)清晰的組織領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院可以成立成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院成本管理工作的決策和監(jiān)督，推動(dòng)成本管理的有效實(shí)施。

（二）建立全過(guò)程的成本管理體系

從管理者的角度來(lái)看，醫(yī)院成本管理的范圍應(yīng)該是廣闊的，不能僅把視角停留在成本核算上，還需要在此基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略進(jìn)行成本預(yù)算、成本分析、成本管控和績(jī)效管理，形成一個(gè)全過(guò)程管理的閉環(huán)。醫(yī)院成本的全過(guò)程管理可以從以下三個(gè)方面推進(jìn)。

1.加強(qiáng)成本預(yù)算管理。預(yù)算管理是醫(yī)院進(jìn)行成本管理的起點(diǎn)，也是成本控制、成本分析和考核的標(biāo)準(zhǔn)。成本預(yù)算管理要根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和歷史成本數(shù)據(jù)編制成本預(yù)算，將審批后的預(yù)算下達(dá)到各業(yè)務(wù)科室。發(fā)生業(yè)務(wù)支出時(shí)，首先判斷是否有預(yù)算審批，通過(guò)預(yù)算管理來(lái)控制成本。預(yù)算管理使成本開(kāi)支處于既定的框架中，對(duì)資源消耗形成一定的約束，同時(shí)預(yù)算編制的科學(xué)性和準(zhǔn)確性將直接影響到成本管理的效果。

2.深入業(yè)務(wù)科室，加強(qiáng)成本分析和管控。一方面，可以從預(yù)算管理的執(zhí)行情況進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與預(yù)算不符的支出，分析預(yù)算超支是因?yàn)轭A(yù)算編制不合理，還是成本管控不嚴(yán)造成的。如果是預(yù)算編制不合理，可以進(jìn)行預(yù)算調(diào)整;如果是成本管控不嚴(yán)，則需要加強(qiáng)成本管控。另一方面，還可以從患者治療過(guò)程的價(jià)值鏈開(kāi)展分析，梳理業(yè)務(wù)流程，通過(guò)投放自助設(shè)備、調(diào)整病種結(jié)構(gòu)等方式削減和改進(jìn)低效環(huán)節(jié)，降低運(yùn)營(yíng)成本和醫(yī)療成本。

3.通過(guò)績(jī)效考核保障成本管控的實(shí)施，績(jī)效考核的指標(biāo)設(shè)置要考慮藥品占比、耗材占比、設(shè)備運(yùn)行效率、病種成本、DRG病種成本等，將各科室和每個(gè)人的成本控制情況與績(jī)效考核指標(biāo)掛鉤。對(duì)于成本管控執(zhí)行較好的科室和個(gè)人予以一定的獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)未有效控制成本，導(dǎo)致成本超過(guò)預(yù)算的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的處罰，增強(qiáng)職工節(jié)約成本的意識(shí)。

（三）對(duì)資源的分配服從醫(yī)改方向

醫(yī)院的資源是有限的，成本管理的目標(biāo)就是將有限的醫(yī)療資源配置到最能產(chǎn)生效益的地方。如何合理地配置資源，避免資源的浪費(fèi)，使其發(fā)揮出最大效益，是醫(yī)院成本管理工作面臨的重要課題。新醫(yī)改背景下，醫(yī)院對(duì)資源的分配應(yīng)服從醫(yī)改的指揮。

1.新醫(yī)改取消了藥品和耗材加成，藥品和耗材從“收入”轉(zhuǎn)變成了“成本”。公立醫(yī)院需合理用藥，嚴(yán)控耗材成本，才能增加醫(yī)院收益。一方面，醫(yī)院通過(guò)執(zhí)行集中招標(biāo)，帶量采購(gòu)模式，降低采購(gòu)成本。另一方面，要加大處方點(diǎn)評(píng)力度，降低藥占比，耗占比，通過(guò)調(diào)節(jié)收入結(jié)構(gòu)來(lái)增加收益。此外，還要控制藥品和耗材的管理成本及倉(cāng)儲(chǔ)成本，根據(jù)實(shí)際情況選擇最佳存貨量，避免藥品和耗材的大量囤積占用醫(yī)院過(guò)多資金。

2.新醫(yī)改降低了大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療設(shè)備的成本管理提出了更高的要求。為保證醫(yī)療設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院在采購(gòu)醫(yī)療設(shè)備時(shí)，要進(jìn)行充分的前期論證和可行性分析，充分考慮設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和操作人員的培訓(xùn)費(fèi)用，避免設(shè)備購(gòu)置后被閑置和濫用。在設(shè)備使用期間也要進(jìn)行持續(xù)的經(jīng)濟(jì)效益分析，分析同樣的設(shè)備在不同部門的工作量，建立設(shè)備內(nèi)部調(diào)撥機(jī)制，提高設(shè)備的使用效率。

3.新醫(yī)改調(diào)增了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)技能價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，人力資源成為醫(yī)院保持市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的最核心要素。醫(yī)院要重視人力資源所創(chuàng)造的價(jià)值，加大人力資源的成本投入，提升人力資源的成本效能。一方面，要進(jìn)一步強(qiáng)化人才的引進(jìn)工作，引進(jìn)高水平專家增強(qiáng)醫(yī)院學(xué)科實(shí)力，另一方面，要加強(qiáng)人員的培訓(xùn)力度，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平和技術(shù)操作能力。

（四）開(kāi)展病種、DRG病組的成本核算

新醫(yī)改背景下，病種付費(fèi)、DRG付費(fèi)的模式將在公立醫(yī)院廣泛運(yùn)用。病種成本核算主要是對(duì)某個(gè)病種在醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的各種費(fèi)用包括治療費(fèi)、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)等，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸集來(lái)核算該病種的成本。DRG病組成本核算則更為復(fù)雜，需要以患者的年齡、臨床診斷、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等多因素為基礎(chǔ)進(jìn)行分組，確定患者所屬的DRG病組，再按照“醫(yī)院、科室、病區(qū)”三級(jí)歸集核算各項(xiàng)費(fèi)用，確定病組成本。病種成本核算和DRG病組成本核算的核算方法包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目疊加法、成本費(fèi)用率法、二級(jí)分?jǐn)偡ǖ?，醫(yī)院可以根據(jù)自身情況選擇適合的方法。公立醫(yī)院開(kāi)展病種成本、DRG 病組成本核算，其核算結(jié)果既可為醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定病種、DRG病組定價(jià)體系提供參考，又能促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)療效率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

（五）提高成本管理精細(xì)化水平

在醫(yī)院這種生產(chǎn)關(guān)系復(fù)雜的環(huán)境下，成本管理必須剝絲抽繭，落實(shí)到各細(xì)節(jié)。提高醫(yī)院成本管理的精細(xì)化管理水平可以從縱向和橫向兩個(gè)方面進(jìn)行?？v向是指對(duì)醫(yī)院、科室、病區(qū)、項(xiàng)目、病種、醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材等具體對(duì)象進(jìn)行細(xì)化管理，橫向是指在業(yè)務(wù)流程各個(gè)環(huán)節(jié)上進(jìn)行細(xì)化管理。此外，還可以從成本核算的每個(gè)步驟考慮，通過(guò)選擇更科學(xué)的核算方法，提高成本核算的準(zhǔn)確程度來(lái)達(dá)到精細(xì)化管理的目的。

（六）加快醫(yī)院信息化建設(shè)

醫(yī)院成本管理工作在很大程度上受到醫(yī)院信息化程度的制約。因此，公立醫(yī)院要加快信息化建設(shè)。主要要做好以下幾項(xiàng)工作：一是引入功能強(qiáng)大，融合度高，行業(yè)認(rèn)可度高的成本管理系統(tǒng)。二是強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，對(duì)成本取數(shù)相關(guān)的收費(fèi)系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、預(yù)算系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行流程改造，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享性和一致性，提高協(xié)同運(yùn)作的效率。三是做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集和更新，包括人員信息、材料信息、設(shè)備信息等，確保成本核算的基礎(chǔ)信息無(wú)誤。

總之，公立醫(yī)院正走在醫(yī)改的道路上，一路充滿機(jī)遇和挑戰(zhàn)。只有增強(qiáng)成本管理意識(shí)，建立全員、全過(guò)程成本管理機(jī)制，提高成本管理精細(xì)化水平，積極開(kāi)展病種成本核算、DRG病組成本核算，找到業(yè)務(wù)流程上的成本管控點(diǎn)，合理調(diào)整資源配置，才能達(dá)到成本管理的目的，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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[13]? 古丹，張永勤，楊玥，黃宇，唐淑梅.醫(yī)院成本管控的精細(xì)化管理研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2021，（5）：148-151.

[責(zé)任編輯 馬 學(xué)]